1、护理查房记录护理查房记录v1.1.病史介绍病史介绍v2.2.护理体检护理体检v3.3.辅助检查、实验室检查辅助检查、实验室检查v4.4.治疗、护理经过治疗、护理经过v5.5.护理问题及护理措施护理问题及护理措施v6.6.相关理论知识相关理论知识神经外科医疗护理查房10/12/20221 1.病史介绍病史介绍v24床，孔路路，男性，23岁，住院号11099398v入院诊断：1、闭合性颅脑损伤，左额颞急性硬膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左额顶骨骨折，头皮血肿。2、胸部外伤v入院时间：2013年11月6日急诊入院v入院主述：高处坠落致头部外伤后神志不清约8小时v既往史：患者既往体健神经外科医疗护理
2、查房10/12/20222病史介绍病史介绍v医嘱予下病危，建议急诊手术，11月6日7：48在全麻下行左额颞开颅急性硬膜外血肿清除术。术毕由平车送入病房v入院查体：生命体征 T：36.8，P：95次/分，R：20次/分，BP：128/85mmHg神经外科医疗护理查房10/12/20223病史介绍病史介绍v查体：患者神志朦胧，呼唤睁眼，回答错误，偶有躁动。GCS评分12分，ADL评分0分，Branden18分，Morse20分，管道滑脱评分10分。v2013年11月19号，经医生查视，患者情况较前明显好转，神志清楚，予出院。神经外科医疗护理查房10/12/20224护理体检v1、一般检查 1）生命
3、体征：T 36.8，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/78 mmgh。2）发育正常，营养良好，皮肤完整。v2、专科体检 1）头颈部：五官形状正常，神志清楚，双侧瞳孔等大，左3mm，右3mm,光反射灵敏 2）胸部：呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，心律齐，心率 80 次/分。神经外科医疗护理查房10/12/20225护理体检3）腹部：无腹胀、腹痛、无包块，听诊肠呜音正常。4）四肢：四肢肌力均5级，肌张力正常神经外科医疗护理查房10/12/20226辅助检查及实验室检查辅助检查及实验室检查v术前术前:11.6急诊生化：AST/ALT 1.67,血糖8.6mmol/Lv头颅CT示：左额颞急性硬
4、膜外血肿，约25ml，蛛网膜下腔出血，脑脓肿明显，左侧脑室受压变形，环池欠清。v 术后：术后：头颅CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变v11.7复查CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变v11.12复查CT：颅脑损伤术后改变 神经外科医疗护理查房10/12/20227治疗及护理经过治疗及护理经过v治疗治疗：医嘱予心电血压监护、吸氧、特级护理，下医嘱予心电血压监护、吸氧、特级护理，下病重，禁食；治疗上予抗炎、止血、脱水、营养脑病重，禁食；治疗上予抗炎、止血、脱水、营养脑细胞、预防癫痫、镇静、补液等对症处理细胞、预防癫痫、镇静、补液等对症处理.v护理护理:1、心电监护，抢救物品准备、心电监护，抢救物品准
5、备 2、吸氧、吸氧 3、病情观察、病情观察 4、引流管护理、引流管护理 5、饮食护理、饮食护理 6、做好各种基础护理、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱、正确执行医嘱 8、心理护理、心理护理 9、健康宣教、健康宣教神经外科医疗护理查房10/12/20228护理v1、护理诊断 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关v护理目标：病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生v护理措施：保持呼吸道通畅v(1)深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔分泌物排除(2)及时清除呼吸道分泌物及其他污物(3)开放气道(4)加强气管插管，气管切开病人的护理(5)预防感染v护理评价：呼吸道通畅神经外科医疗护理查房10/1
6、2/20229护理v2、护理诊断 意识障碍 与颅内血肿，颅内压增高有关v护理目标：无颅内压增高症状发生v护理措施 密切观察病情变化，及时发现颅内压增高v(1)、意识传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。神经外科医疗护理查房10/12/202210Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法神经外科医疗护理查房10/12/202211病情观察病情观察2.瞳孔:小脑幕切迹疝瞳孔进行性扩大变化；区分动眼神经及视神经损伤。3.神经体征
7、4.生命体征：生命征紊乱为脑干受损征象；枕骨大孔疝可未经明显意识障碍和瞳孔变化阶段突发呼吸停止。5.其他：头痛、烦躁、呕吐等护理评价：患者意识清醒神经外科医疗护理查房10/12/202212护理v3、做好伤口及引流管的护理v(1)、术后病人取平卧位或头低脚高位，以便充分引流，引流袋应低于创腔30cm。保持引流通畅，注意观察引流液的性质和量，术后不使用强力脱水剂，以免颅压过低影响脑彭出。通常术后三天行CT检查，证实血肿消失后拔管。v(2)、注意伤口敷料的渗出情况神经外科医疗护理查房10/12/202213护理v4、护理诊断 营养失调，低于机体需要量 与脑损伤后高热、高代谢、呕吐等有关v护理目标：
8、病人营养状态良好v护理措施：加强营养v创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖升高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿，因此，必须及时，有效补充能量和蛋白质以减轻机体消耗v定期评估病人的营养状况，以便及时调整营养素的供给量和配方v护理评价：病人营养状态良好，营养素供给有保证神经外科医疗护理查房10/12/202214护理v5、护理诊断 并发症 与脑损伤后意识及肢体功能障碍及长期卧床有关v护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症v护理措施：有关并发症的预防和护理v(1)压疮：保持皮肤干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽视敷料覆盖部位。消瘦者伤后初期及高热者长需每小时翻身，
9、长期昏迷，一般情况较好者可3-4小时翻身一次神经外科医疗护理查房10/12/202215并发症的预防和护理v(2)泌尿系统感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，长期留置导尿是引起泌尿系统感染的主要原因。必须导尿时严格无菌操作；留置尿管过程中，加强会阴部护理；夹闭导尿管定时放尿以训练膀胱功能；尿管留置时间不宜超过3-5日，需长期导尿者宜行耻骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系统感染v(3)暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给与眼药膏保护；无需随时观察瞳孔，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术神经外科医疗护理查房10/12/202216并发症的预防和护理v(4)废用综合症：保持病人肢体功能位，防止足下垂。每日做四肢
10、关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形v(5)肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸导致窒息和呼吸道感染v护理评价：病人未出现长期卧床造成的并发症神经外科医疗护理查房10/12/202217护理v6、护理诊断：潜在并发症 颅内压增高、脑疝、蛛网膜下隙出血、癫痫发作v护理目标：病人未发生并发症或出现并发症能够及时发现并处理v护理措施：(1)预防和处理颅内压增高和脑疝v指导病人保持安静，绝对卧床休息。抬高床头15-30严密观察和记录病人的神志、瞳孔、生命体征等变化；观察有无脑脊液漏、呕吐和呕吐物的性质，有无剧烈头痛和烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆等遵医
11、嘱采用降低颅内压的方法避免造成颅内压突然增高的因素神经外科医疗护理查房10/12/202218护理v(2)蛛网膜下隙出血：因脑裂伤所致，病人可有头痛、发热、颈项僵直表现。遵医嘱给与解热镇痛药物对症处理。病情稳定、排除颅内血肿和颅内压增高、脑疝后，为解除疼痛可协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液v(3)外伤性癫痫：任何部位的脑损伤均可导致癫痫，可用苯妥英钠预防发作，发作时使用地西泮控制抽搐v护理评价：病人未出现并发症神经外科医疗护理查房10/12/202219相关理论v脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤神经外科医疗护理查房10/12/202220病因和分类v1、
12、根据脑损伤病理改变的先后v原发性脑损伤原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等v继发性脑损伤继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿v2、根据受伤后脑组织是否与外界相通v开放性脑损伤：多为锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏v闭合性脑损伤：为头部接触钝器物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏神经外科医疗护理查房10/12/202221闭合性颅脑损伤的机制闭合性颅脑损伤的机制v（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。受伤时头部若
13、为固定不动状态，则仅受接触力影像。v（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。运动中的头部突然受阻于固定物体，除有接触力作用外，尚有因减速引起的惯性力起作用，如下图。神经外科医疗护理查房10/12/202222头部作减速运动时脑损伤机制头运动的方头运动的方向向头部受到外界头部受到外界物体的阻止物体的阻止神经外科医疗护理查房10/12/202223闭合性脑损伤闭合性脑损伤（1）冲击伤 指受力侧的脑损伤（2）对冲伤 其对侧者属对冲伤（例如跌倒时枕部着地引起的额极、颞极及其底面的脑损伤神经外科医疗护理查
14、房10/12/202224v由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞额极、颞极及其底部极及其底部发生惯性力的脑损伤神经外科医疗护理查房10/12/202225硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma)v与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。v 发生率：约占颅内血肿的30%。v 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。神经外科医疗护理查房10/12/202226临床表现临床表现v1、意识障碍 “中间清醒期”（lucid interval）指
15、在原发意识障碍之后，经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重v2、颅内压增高及脑疝表现：头痛、恶心、剧烈呕吐。神经外科医疗护理查房10/12/202227健康教育v1、心理指导：轻型脑损伤病人应尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人给与适当解释和宽慰，使其树立信心。v2、颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。线性骨折一般成人需2-5年，小儿需1年v3、颅骨缺损者，应注意避免局部碰撞，可在伤后半年左右作颅骨成形术v4、外伤性癫痫病人定期服用抗癫痫药，症状完全控制后，坚持服药1-2年，逐步减量后才可停药，不可突然停药。神经外科医疗护理查房10/12/202228健康教育v5、不能单独外出，登高，游泳等，以防意外v6、出院后两周复查CT，定期门诊随访v7、康复训练：脑损伤后遗留的语言、运动或智力在伤后1-2年内部有部分恢复的可能，应提高病人的自信心；协助病人制定康复计划，进行废损功能训练，以提高生活自理能力和社会适应能力。神经外科医疗护理查房10/12/202229感谢老师们感谢老师们 近一个月来得悉心教诲！近一个月来得悉心教诲！神经外科医疗护理查房10/12/202230
