1、免疫功能低下患者肺免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略部感染的诊治策略免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略2免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略3免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略4免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略5免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略6免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略7免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略8 免疫正常机体具有物理和化学屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能，预防各种病原体入侵机体和感染。任何原因所致的影响和（或）损伤上述免疫功能，均可导致免疫力低下，容易引起感染。近年来，随着肿瘤放化疗等技术的进步、肿瘤患者生存期延长、器官移植的突破和发展、艾滋病的出现和流行，免疫功能低
2、下患者(immunocompromised host,ICH)明显增加和不断积累，已成为临床的一大难题。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略9一、粒细胞功能缺陷一、粒细胞功能缺陷 数量减少（数量减少（0.50.10.50.1）10/L10/L 在白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性在白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、实体器官和骨髓移植患者中易发生。贫血、实体器官和骨髓移植患者中易发生。功能异常功能异常 高免疫球蛋白高免疫球蛋白E E综合征，出现多型核综合征，出现多型核粒细胞趋化功能障碍，主要感染病原体为金黄色粒细胞趋化功能障碍，主要感染病原体为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌，而肺炎链球菌少
3、见。葡萄球菌、流感嗜血杆菌，而肺炎链球菌少见。遗传性氧化杀伤活性异常（包括多核和遗传性氧化杀伤活性异常（包括多核和单核细胞），易引起肠杆菌科、假单胞菌、念珠单核细胞），易引起肠杆菌科、假单胞菌、念珠菌、曲霉菌、诺卡菌肺部感染。菌、曲霉菌、诺卡菌肺部感染。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略10二、细胞免疫缺陷二、细胞免疫缺陷 临床大多为继发的细胞免疫缺陷，如淋巴临床大多为继发的细胞免疫缺陷，如淋巴瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植，瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植，AIDSAIDS等。等。三、体液免疫缺陷三、体液免疫缺陷主要见于补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏症（先天主要见于补体缺乏症、免疫球蛋
4、白缺乏症（先天性或后天获得性低性或后天获得性低球蛋白血症）、多发性骨球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等。髓瘤、脾切除等。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略11四、皮肤粘膜的完整性受损四、皮肤粘膜的完整性受损 各种导管的内放置、烧伤、心瓣膜置各种导管的内放置、烧伤、心瓣膜置换术、创伤等可引起皮肤粘膜等换术、创伤等可引起皮肤粘膜等 损伤，破损伤，破坏粘膜的防御功能，易引起皮肤邻近部位坏粘膜的防御功能，易引起皮肤邻近部位寄植菌和医院内耐药菌侵入机体，发生肺寄植菌和医院内耐药菌侵入机体，发生肺部感染。部感染。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略12ICHICH肺部感染的诊断肺部感染的诊断一、免疫功能低
5、下的认定一、免疫功能低下的认定 对于肺部浸润、发热患者疑及功能对于肺部浸润、发热患者疑及功能低下者，首先需要鉴别系免疫功能低下所低下者，首先需要鉴别系免疫功能低下所致或其他原因引起。如免疫功能低下，则致或其他原因引起。如免疫功能低下，则须区分功能低下的类型，如原发性或继发须区分功能低下的类型，如原发性或继发性，特异性或非特异性，细胞、体液或联性，特异性或非特异性，细胞、体液或联合免疫功能低下。合免疫功能低下。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略13二、临床表现二、临床表现起病隐匿或急剧，大多起病隐匿或急剧，大多ICHICH患者肺部感染起病隐患者肺部感染起病隐匿，常不被患者或临床医师所察觉。而某些
6、患者突匿，常不被患者或临床医师所察觉。而某些患者突发起病，呈暴发性经过，极易发展成为呼吸衰竭发起病，呈暴发性经过，极易发展成为呼吸衰竭临床症状多变，高热最常见，少数患者因糖临床症状多变，高热最常见，少数患者因糖皮质激素等免疫抑制剂等因素的覆盖未表现出发热。皮质激素等免疫抑制剂等因素的覆盖未表现出发热。咳嗽相对少见，且以干咳为多。肺部体检较少闻及咳嗽相对少见，且以干咳为多。肺部体检较少闻及干湿罗音等肺部感染阳性体征，而患者的临床症状干湿罗音等肺部感染阳性体征，而患者的临床症状相对较重或危重，存在相对较重或危重，存在”症状与体征症状与体征“相分离的现相分离的现象。象。胸部胸部X X线表现多为双侧病
7、变，表现为肺部感染线表现多为双侧病变，表现为肺部感染不易局限化，实变少见。以小片状浸润多见，肺部不易局限化，实变少见。以小片状浸润多见，肺部间质改变易见。中性粒细胞减少或缺乏者肺部感染间质改变易见。中性粒细胞减少或缺乏者肺部感染时时X X线胸片很少显示有炎症存在，或仅出现肺不张。线胸片很少显示有炎症存在，或仅出现肺不张。一旦中性粒细胞回升或恢复，则肺部一旦中性粒细胞回升或恢复，则肺部X X线炎症征象反线炎症征象反而明显或增加。而明显或增加。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略14 X线征象免疫受损并发肺部浸润的线征象免疫受损并发肺部浸润的病因鉴别线索病因鉴别线索X X线征象线征象 病因病因肺泡型
8、肺泡型 普通细菌、嗜肺军团菌、巨细胞病毒普通细菌、嗜肺军团菌、巨细胞病毒 真菌（曲霉菌、诺卡菌、结核）真菌（曲霉菌、诺卡菌、结核）支气管型支气管型 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体间质型间质型 巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、肺水肿巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、肺水肿 带状疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺损伤带状疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺损伤结节型结节型 细菌血症、真菌血症、诺卡菌、曲霉菌、结核、细菌血症、真菌血症、诺卡菌、曲霉菌、结核、转移性肿瘤、淋巴瘤浸润转移性肿瘤、淋巴瘤浸润粟粒型粟粒型
9、播散性肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新生隐球菌播散性肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新生隐球菌免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略15病原学诊断病原学诊断非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施直接痰液检查直接痰液检查 涂片革兰染色检查可以帮助初步判别革兰涂片革兰染色检查可以帮助初步判别革兰氏阳性或阴性、球菌或杆菌的感染。氏阳性或阴性、球菌或杆菌的感染。抗酸染色适合于结核分枝杆菌、非结核分抗酸染色适合于结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌的染色。枝杆菌的染色。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略16痰培养痰培养血培养血培养(4)(4)血清学及分子生物学检测血清学及分子生物学检测 血清学测定对于分离困难的病原体诊
10、断有血清学测定对于分离困难的病原体诊断有一定的帮助，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺一定的帮助，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、巨细胞病毒、弓浆虫、球孢子菌、炎支原体、巨细胞病毒、弓浆虫、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等荚膜组织胞浆菌等.免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略17、创伤性诊断措施、创伤性诊断措施纤支镜检查纤支镜检查 纤支镜检查中采用何种方法合适主要根据纤支镜检查中采用何种方法合适主要根据肺部病变部位、肺部病变的肺部病变部位、肺部病变的X X线形态和方法自线形态和方法自身特点来综合判断。身特点来综合判断。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略18经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检 适用于病灶位于肺
11、周边，直径大于适用于病灶位于肺周边，直径大于cmcm，肺结节或空洞，穿刺获取的组织和吸，肺结节或空洞，穿刺获取的组织和吸引液可作涂片、培养及组织病理检查。引液可作涂片、培养及组织病理检查。开胸肺活检开胸肺活检 属于属于ICHICH并发肺部感染最可靠的诊断方并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率法，阳性率60609090。优点：可直视下获。优点：可直视下获取足量的肺组织；缺点：需要全麻、插管。取足量的肺组织；缺点：需要全麻、插管。对于不能配合纤支镜操作，血小板减少，对于不能配合纤支镜操作，血小板减少，凝血功能低，或凝血功能低，或TBLBTBLB、BALBAL、检查仍未能检查仍未能明确诊断者，倡导开
12、胸肺活检。明确诊断者，倡导开胸肺活检。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略19肺外标本采样及检测肺外标本采样及检测 脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔积液可作病原体直接涂片、培养。积液可作病原体直接涂片、培养。肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表淋巴结可直接培养或组织病理学检查。淋巴结可直接培养或组织病理学检查。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略20治疗及预防治疗及预防ICHICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑出现肺部浸润、发热，一般首先考虑感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步
13、资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早开展抗感染治疗。开展抗感染治疗。抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭性采样应尽早考虑，因为一旦开始抗感染治疗性采样应尽早考虑，因为一旦开始抗感染治疗后将影响有效、足量标本获取及病原体分离后将影响有效、足量标本获取及病原体分离。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略21感染治疗原则感染治疗原则 考虑不同基础疾病的考虑不同基础疾病的ICHICH并发肺部感染，其并发肺部感染，其病原体通常不同，另外特殊病区的常见
14、病原体类病原体通常不同，另外特殊病区的常见病原体类型也是合理选择抗感染药物经验性治疗的重要依型也是合理选择抗感染药物经验性治疗的重要依据之一。据之一。确立病原学诊断的基础上，根据病原微生确立病原学诊断的基础上，根据病原微生物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗。物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略22重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗 ICH ICH并发肺部感染单用抗感染药物治疗并发肺部感染单用抗感染药物治疗不足以完全控制感染，需要改善及重建免不足以完全控制感染，需要改善及重建免疫功能、基础疾病适时治疗。疫功能、基础疾病适时治疗。
15、停用免疫抑制剂和细胞毒药停用免疫抑制剂和细胞毒药 ICH ICH一旦并发肺部感染，如所用的免疫一旦并发肺部感染，如所用的免疫抑制剂为细胞毒或抗代谢药物应停用。如抑制剂为细胞毒或抗代谢药物应停用。如糖皮质激素应缓慢撤停，如属于抗器官排糖皮质激素应缓慢撤停，如属于抗器官排斥药物需要减量。斥药物需要减量。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略23经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 ICHICH患者肺部合并特殊病原体感染时，患者肺部合并特殊病原体感染时，采用经验性治疗，一般应选择杀菌剂，副采用经验性治疗，一般应选择杀菌剂，副作用少，用法简便。作用少，用法简便。特殊病原体的经验性治疗只在抗菌治疗特殊病原体的经验性
16、治疗只在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用。选择考虑简便病原学诊断时才考虑应用。选择考虑简便易行、便于短期显示疗效等因素来综合考易行、便于短期显示疗效等因素来综合考虑虑.免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略24辅助机械通气治疗辅助机械通气治疗 ICHICH肺部并发症出现呼吸衰竭时机械通肺部并发症出现呼吸衰竭时机械通气治疗应采取积极态度，（间质病变）气治疗应采取积极态度，（间质病变）免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略25几种常见的特殊病原体肺部感染几种常见的特殊病原体肺部感染l军团菌肺炎军团菌肺炎 l肺结核病肺结核病l肺真菌病肺真
17、菌病 肺念珠菌病肺念珠菌病 、曲霉菌病、肺隐球菌病、曲霉菌病、肺隐球菌病、肺毛霉菌病、肺组织胞浆菌病、卡氏肺孢肺毛霉菌病、肺组织胞浆菌病、卡氏肺孢子菌肺炎子菌肺炎l巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略26军团菌肺炎军团菌肺炎 军团菌是一种独特的需氧菌，无荚膜，军团菌是一种独特的需氧菌，无荚膜，属于细胞内寄生菌。需要特殊的培养基，属于细胞内寄生菌。需要特殊的培养基，在普通的培养基上不生长。吸入污染的水在普通的培养基上不生长。吸入污染的水滴或水雾颗粒为感染最常见的途径。滴或水雾颗粒为感染最常见的途径。军团菌是导致免疫功能低下患者肺部军团菌是导致免疫功能低下患者肺部感染的常
18、见病原体，移植患者为高危人群。感染的常见病原体，移植患者为高危人群。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略27临床表现临床表现 军团菌肺炎临床表现多样，尤其在军团菌肺炎临床表现多样，尤其在ICHICH患者患者临床表现易受基础疾病和免疫抑制剂影响。肺炎临床表现易受基础疾病和免疫抑制剂影响。肺炎患者有以下情况应考虑军团菌病的可能：患者有以下情况应考虑军团菌病的可能：临床表现为进展性肺炎，伴胸腔积液，并临床表现为进展性肺炎，伴胸腔积液，并有缓脉和中枢神经系统症状；有缓脉和中枢神经系统症状；病程中出现低钠血症（病程中出现低钠血症（130mmol/L)130mmol/L)；一般细菌培养未检出细菌。军团菌的临
19、床表一般细菌培养未检出细菌。军团菌的临床表现及现及X X线所见均无特异性，很难与其它肺炎鉴别，线所见均无特异性，很难与其它肺炎鉴别，故诊断依赖于病原学及血清学等实验室检查。故诊断依赖于病原学及血清学等实验室检查。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略28普通实验室检查普通实验室检查 外周血白细胞增多，中性粒细胞常增多，外周血白细胞增多，中性粒细胞常增多，伴核左移，淋巴细胞减少。伴核左移，淋巴细胞减少。低血钠、低血磷多见。低血钠、低血磷多见。约约1010有显微镜下血尿和蛋白尿，可伴有有显微镜下血尿和蛋白尿，可伴有BUNBUN、C C升高。升高。血沉增快，血清血沉增快，血清ALTALT、ASTAST、
20、LDHLDH、CPKCPK等升等升高，甚至会出现黄疸，脑脊液检查常阴性，偶高，甚至会出现黄疸，脑脊液检查常阴性，偶可有中毒性脑病出现。可有中毒性脑病出现。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略29病原学检查病原学检查呼吸道分泌物涂片染色检查和培养呼吸道分泌物涂片染色检查和培养细菌抗原检测细菌抗原检测对于早期诊断有意义，通常采用单克隆或多克对于早期诊断有意义，通常采用单克隆或多克隆直接荧光抗体（隆直接荧光抗体（DFADFA）检测呼吸道分泌物）检测呼吸道分泌物及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊断价值。优点是特异性高，但敏感性低，普断价值。优点是特异性高，但敏感
21、性低，普通呼吸道分泌物敏感性仅通呼吸道分泌物敏感性仅25257575，主要推，主要推荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活检及尸检肺组织标本。检及尸检肺组织标本。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略30血清学抗体检测血清学抗体检测 属于目前军团菌肺炎诊断最常用的方属于目前军团菌肺炎诊断最常用的方法。诊断标准为：双份血清抗体滴度倍法。诊断标准为：双份血清抗体滴度倍或以上增高；间接免疫荧光法（或以上增高；间接免疫荧光法（IFA)IFA)检测检测特异性抗体，效价特异性抗体，效价1:1281:128；试管凝集实验；试管凝集实验（TAT)1:160;TAT)1:160
22、;微量凝集实验抗体滴度微量凝集实验抗体滴度1:1601:160。初次检验时，单份效价达。初次检验时，单份效价达1:2561:256以上亦有诊断意义，但特异性只有以上亦有诊断意义，但特异性只有50-70%50-70%。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略31治疗治疗 红霉素是治疗军团菌的经典药物，利福红霉素是治疗军团菌的经典药物，利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素，如阿平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好星、环丙沙星、斯帕沙
23、星等对军团菌亦有较好的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后并发军团菌感染患者。疗程并发军团菌感染患者。疗程1010天。天。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略32肺结核病肺结核病 结核分支杆菌是细胞免疫缺陷者结核分支杆菌是细胞免疫缺陷者并发感染最常见的病原体之一。在我并发感染最常见的病原体之一。在我国这样一个高结核感染率的国家，免国这样一个高结核感染率的国家，免疫损害患者更要高达警惕和重视结核疫损害患者更要高达警惕和重视结核病的激发和复燃。病的激发和复燃。免疫功能低下患者肺部
24、感染的诊治策略33ICH并发肺结核的临床和并发肺结核的临床和X线特点线特点 ICHICH并发肺结核其临床表现复杂多变。并发肺结核其临床表现复杂多变。激素或其它免疫抑制剂药物干扰或掩盖结激素或其它免疫抑制剂药物干扰或掩盖结核病的症状和体征，使其发病和临床经过变得核病的症状和体征，使其发病和临床经过变得十分隐匿或不典型。十分隐匿或不典型。多数患者早期症状隐匿或轻微，突发高热多数患者早期症状隐匿或轻微，突发高热起病，缺乏呼吸道症状，即使有咳嗽，以干咳起病，缺乏呼吸道症状，即使有咳嗽，以干咳为主，且病灶极易扩散，有报道器官移植患者为主，且病灶极易扩散，有报道器官移植患者的肺结核中肝、脾、骨髓、骨关节、
25、皮肤受累的肺结核中肝、脾、骨髓、骨关节、皮肤受累达达20204040。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略34ICH并发肺结核的并发肺结核的X线表现线表现 以血型播散、支气管播散多见；以血型播散、支气管播散多见；血型播散型肺结核近患者病灶散在血型播散型肺结核近患者病灶散在分布，疏密不一；分布，疏密不一；浸润型肺结核多呈现均匀一致的絮状或片浸润型肺结核多呈现均匀一致的絮状或片状阴影，酷似急性细菌性肺炎，缺少成人肺结状阴影，酷似急性细菌性肺炎，缺少成人肺结核的核的“多形态多形态”特征，肺段分布差异不明显，特征，肺段分布差异不明显，中下叶及上叶前段等非好发部位一样常见；中下叶及上叶前段等非好发部位一样
26、常见；伴发改变多，合并肺门或纵膈淋巴结肿大，伴发改变多，合并肺门或纵膈淋巴结肿大，或胸腔积液。或胸腔积液。这些特点反应了免疫损伤，病灶增殖反应这些特点反应了免疫损伤，病灶增殖反应弱，不易局限的倾向。弱，不易局限的倾向。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略35诊断诊断 结核病的诊断需要细菌学或组织结核病的诊断需要细菌学或组织学证据。鉴于学证据。鉴于ICHICH并发肺结核呼吸道症并发肺结核呼吸道症状少、排菌率低，创伤性诊断技术往状少、排菌率低，创伤性诊断技术往往成为必要，其中以纤支镜检查最有往成为必要，其中以纤支镜检查最有价值。价值。经皮肺活检较纤支镜检查更易耐受，经皮肺活检较纤支镜检查更易耐受，方
27、便，快捷。方便，快捷。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略36治疗治疗 ICHICH并发结核病的化学治疗应当采并发结核病的化学治疗应当采用几种杀菌剂联合治疗的方案。用几种杀菌剂联合治疗的方案。但受到患者耐受性、抗结核药与免但受到患者耐受性、抗结核药与免疫抑制剂相互作用等的制约。选择个疫抑制剂相互作用等的制约。选择个体化方案，合理化疗，亦可获得与非体化方案，合理化疗，亦可获得与非ICHICH一样的疗效。一样的疗效。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略37肾移植术后并肺结核肾移植术后并肺结核胸部胸部CT胸CT示两肺粟粒状阴影免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略38免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略39肺
28、真菌病肺真菌病ICH ICH 并发肺真菌病常见的有：并发肺真菌病常见的有：l肺念珠菌肺念珠菌l肺曲霉菌肺曲霉菌l肺隐球菌肺隐球菌l肺毛霉病肺毛霉病l肺组织胞浆菌病肺组织胞浆菌病免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略40免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略41免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略42免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略43免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略44免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略45免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略46糖尿病并肺部毛霉菌感染糖尿病并肺部毛霉菌感染胸片及胸片及CT图1 两性霉素B 治疗第7 天，胸部CT 示右上肺及左肺野散在分布斑片状或结节状高密度灶图2 两性
29、霉素B 治疗第12 天胸部X 线片见左肺门显著增大，左肺门区、左肺底及右肺多发棉絮状小斑片状阴影图3 出院时胸部平片显示两肺无明显异常免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略47诊断诊断症状和体征症状和体征 易感患者常有持续性、不能解释的发热。易感患者常有持续性、不能解释的发热。呼吸道症状和体征一般较轻微。随着病情呼吸道症状和体征一般较轻微。随着病情的进展和加重，咳嗽、咳痰增加，白色粘的进展和加重，咳嗽、咳痰增加，白色粘液痰常较黏稠，或由菌丝及真菌碎片组成液痰常较黏稠，或由菌丝及真菌碎片组成的胶冻样小块状物，偶带血丝，可呈脓性。的胶冻样小块状物，偶带血丝，可呈脓性。支气管念珠菌病体征很少，严重病例可
30、支气管念珠菌病体征很少，严重病例可闻及湿罗音。闻及湿罗音。血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭。肺外播血症和休克，最终导致呼吸衰竭。肺外播散以肾脏、心肌最易感。散以肾脏、心肌最易感。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略48辅助检查辅助检查X X线检查线检查 随类型和病期不同而异。支气管炎型随类型和病期不同而异。支气管炎型在在X X线上大多无异常表现，或仅有肺纹增深，线上大多无异常表现，或仅有肺纹增深，偶见肺门淋巴结增大。偶见肺门淋巴结增大。支气管肺炎型见两肺中下野弥漫性班片支气管肺炎型见两肺中下野弥漫性班片状、小片状或片状阴影，但很少累
31、及整叶。状、小片状或片状阴影，但很少累及整叶。肺炎型则呈大量小片状及片状阴影，常肺炎型则呈大量小片状及片状阴影，常波及整个肺叶，或有小片状阴影的大片状波及整个肺叶，或有小片状阴影的大片状融合，甚至脓肿形成。可以在短期内迅速融合，甚至脓肿形成。可以在短期内迅速改变形态，一处消散，一处新出现或增加改变形态，一处消散，一处新出现或增加病灶。病灶。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略49病原学和组织学检查病原学和组织学检查 由于念珠菌作为口腔的正常菌落，仅从由于念珠菌作为口腔的正常菌落，仅从咳痰标本中培养分离到念珠菌，甚至涂片咳痰标本中培养分离到念珠菌，甚至涂片中见到孢子和菌丝，仍不足以诊断支气管中见到
32、孢子和菌丝，仍不足以诊断支气管肺念珠菌病。肺念珠菌病。纤维支气管镜活检是诊断支气管肺念纤维支气管镜活检是诊断支气管肺念珠菌病的十分有用的技术。防污标本毛刷珠菌病的十分有用的技术。防污标本毛刷经纤支镜从下呼吸道采集分泌物或支气管经纤支镜从下呼吸道采集分泌物或支气管肺泡灌洗液标本分离到念珠菌，涂片中见肺泡灌洗液标本分离到念珠菌，涂片中见到大量真菌菌丝，是支气管肺念珠菌病的到大量真菌菌丝，是支气管肺念珠菌病的有力支持。有力支持。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略50治疗治疗 治疗应从整体观点出发，积极治疗免疫功能治疗应从整体观点出发，积极治疗免疫功能低下者的基础疾病，消除诱因，如其它抗菌药物低下者的
33、基础疾病，消除诱因，如其它抗菌药物及激素等在不影响其基础病治疗的前提下应尽可及激素等在不影响其基础病治疗的前提下应尽可能停用或减量。能停用或减量。药物：氟康唑，伊曲康唑，两性霉素药物：氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B,B,伏立康伏立康唑，卡泊酚净（科赛斯），两性霉素唑，卡泊酚净（科赛斯），两性霉素B B脂质体脂质体免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略51肺曲霉菌病肺曲霉菌病 肺曲霉菌病是最常见肺部真菌感肺曲霉菌病是最常见肺部真菌感染之一。引起人类肺部感染的曲霉菌染之一。引起人类肺部感染的曲霉菌约约4040种，主要有烟曲霉菌、黄曲霉菌、种，主要有烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌、杂色曲霉菌、黑曲
34、霉菌、土曲霉菌、杂色曲霉菌、棒曲霉菌等。棒曲霉菌等。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略52诊断诊断临床表现临床表现 典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素治疗者。免疫抑制剂和激素过程中出现素治疗者。免疫抑制剂和激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸疼不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸疼最常见。最常见。咯血虽不常见，但十分重要，具有提示咯血虽不常见，但十分重要，具有提示性诊断价值。肺内病变广泛时，出现气急、性诊断价值。肺内病变广泛时，出现气急、甚至呼吸衰竭。甚至呼吸衰竭。肺部体征取决于病变的性质和范围，当肺部体征取决于病变的性质和范围，当累及胸膜时，出现
35、胸膜摩擦感或摩擦音。累及胸膜时，出现胸膜摩擦感或摩擦音。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略53辅助检查辅助检查胸部胸部X X线表现线表现 具有不同形态的肺侵润，以支气管肺炎最常具有不同形态的肺侵润，以支气管肺炎最常见。见。多发性局灶性浸润常分布在周围肺野。部多发性局灶性浸润常分布在周围肺野。部分患者表现类似肺栓塞或肺梗死。大叶肺实变分患者表现类似肺栓塞或肺梗死。大叶肺实变和粟粒状病变亦由所见。随着病情进展，常出和粟粒状病变亦由所见。随着病情进展，常出现肺空洞。现肺空洞。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略54病原学及组织病理学检查病原学及组织病理学检查 痰标本曲霉菌培养阳性率甚低，而且阳痰标本曲
36、霉菌培养阳性率甚低，而且阳性结果可以是源于本菌在上呼吸道低定植性结果可以是源于本菌在上呼吸道低定植污染，应结合临床考虑。污染，应结合临床考虑。如果患者由相应基础疾病或高危因素存如果患者由相应基础疾病或高危因素存在，则有重要价值。在，则有重要价值。确诊有赖于应用防污染技术从下呼吸道确诊有赖于应用防污染技术从下呼吸道采集分泌物培养或作肺活检病理学检查。采集分泌物培养或作肺活检病理学检查。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略55血清免疫学检查血清免疫学检查 检测抗体的敏感性很低，很少有应用检测抗体的敏感性很低，很少有应用价值。价值。目前正研究检测曲霉菌抗原以诊断本目前正研究检测曲霉菌抗原以诊断本病，据
37、报道放射免疫技术检测血清曲霉菌病，据报道放射免疫技术检测血清曲霉菌抗原敏感性和特异性分别达到抗原敏感性和特异性分别达到74%74%和和90%90%。GM-GM-曲霉菌半乳甘露聚糖试验曲霉菌半乳甘露聚糖试验G G试验葡聚糖试验试验葡聚糖试验免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略56肺隐球菌病肺隐球菌病 肺隐球菌病由新生隐球菌感染引肺隐球菌病由新生隐球菌感染引起的急性或亚急性肺真菌病。新生隐起的急性或亚急性肺真菌病。新生隐球菌随气溶胶吸入肺部后可被中性粒球菌随气溶胶吸入肺部后可被中性粒细胞、自然杀伤细胞和肺泡巨嗜细胞细胞、自然杀伤细胞和肺泡巨嗜细胞吞噬和清除。吞噬和清除。免疫功能低下患者肺部感染的诊治
38、策略58卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎 卡氏肺孢子菌引起的肺部感染称为卡氏卡氏肺孢子菌引起的肺部感染称为卡氏肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）。既往大部分学者依）。既往大部分学者依据抗原虫药对据抗原虫药对PCPC有效，抗真菌药物无效，有效，抗真菌药物无效，具有包囊和滋养体两种虫体形态，认为具有包囊和滋养体两种虫体形态，认为PCPC应属于原虫。应属于原虫。但是近年来分子生物学研究发现，但是近年来分子生物学研究发现，PCPC的线粒体与真菌有更好的同源性，药物抗的线粒体与真菌有更好的同源性，药物抗真菌的两个靶酶的结构与真菌相似。另外，真菌的两个靶酶的结构与真菌相似。另外，其分裂方式与染色特
39、征均类似于真菌。其分裂方式与染色特征均类似于真菌。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略59临床表现临床表现 PCPPCP的一般潜伏期为的一般潜伏期为2 2周，而发生周，而发生于于AIDSAIDS患者中潜伏期约患者中潜伏期约4 4周。不同个体，周。不同个体，疾病不同病程，疾病不同病程，PCPPCP临床表现差异甚大。临床表现差异甚大。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略60诊断诊断病原诊断病原诊断 直接检查找到直接检查找到PCPC病原体即病原体即可诊断可诊断PCPPCP 标本采集标本采集 咳痰咳痰 PCP PCP患者一般为干咳，难以收患者一般为干咳，难以收集到足量标本，其检出率很低，仅为集到足量标本，
40、其检出率很低，仅为5 56%6%。导痰导痰 超声雾化导痰可以收集到较多超声雾化导痰可以收集到较多的痰标本，使的痰标本，使PCPC检出率提高。检出率提高。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略61标本采集标本采集纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 主要包括支气管刷检、支气管冲洗、经主要包括支气管刷检、支气管冲洗、经支气管肺活组织检查（支气管肺活组织检查（TBLBTBLB）、支气管肺泡）、支气管肺泡灌洗（灌洗（BALBAL）。）。经皮肺穿刺术（经皮肺穿刺术（PNBPNB）包括针刺活组织检查术和吸引术。操作包括针刺活组织检查术和吸引术。操作简便，创伤小，快速，易为患者接受。简便，创伤小，快速，易为患者接受
41、。开胸活组织检查术开胸活组织检查术免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略62影像学检查影像学检查 典型胸部典型胸部X X线改变为弥漫性双侧或网状小线改变为弥漫性双侧或网状小结节状阴影，而后迅速向两肺野发展，肺结节状阴影，而后迅速向两肺野发展，肺泡充填，肺叶实变，半数以上患者可出现泡充填，肺叶实变，半数以上患者可出现支气管充气征，肺尖和肺底很少累及。支气管充气征，肺尖和肺底很少累及。不典型不典型X X线征象：肺部浸润呈不对称分线征象：肺部浸润呈不对称分布或融合成结节，囊样改变或原有结节部布或融合成结节，囊样改变或原有结节部位空洞形成，间质性肺气肿，胸腔积液，位空洞形成，间质性肺气肿，胸腔积液，纵隔气
42、肿，气胸，纵隔气肿，气胸，1025%PCP1025%PCP患者胸部改患者胸部改变属于正常或极轻微。变属于正常或极轻微。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略63治疗治疗 羟乙基黄酸戊烷脒（喷他脒）静脉滴注或羟乙基黄酸戊烷脒（喷他脒）静脉滴注或肌肉注射，肌肉注射，1 1次次/日，剂量日，剂量4mg/kg4mg/kg，疗程，疗程1414天，天，总剂量不超过总剂量不超过56mg/kg56mg/kg。复方磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMPSMZ-TMP）临床验证总）临床验证总有效率有效率69%69%，延长疗程有效率提高至，延长疗程有效率提高至85%85%，SMZ-SMZ-TMPTMP副作用较喷他脒
43、明显为低，推荐为治疗副作用较喷他脒明显为低，推荐为治疗PCPPCP的首选药。的首选药。其他其他 氨苯砜有效率达氨苯砜有效率达66%66%，三甲曲沙有，三甲曲沙有效率为效率为60%60%，联合其他磺胺类药物有效率可达，联合其他磺胺类药物有效率可达71%71%。4 4、抗真菌药、抗真菌药免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略64辅助治疗辅助治疗 糖皮质激素作为一种辅助治疗可减少低糖皮质激素作为一种辅助治疗可减少低氧血症和呼吸衰竭发生率，以及降低中、氧血症和呼吸衰竭发生率，以及降低中、重度重度PCPPCP的病死率达的病死率达50%50%。根据病情給予呼吸支持（氧疗、机械通根据病情給予呼吸支持（氧疗、机械
44、通气）治疗对于中重度气）治疗对于中重度PCPPCP是十分重要的辅助是十分重要的辅助治疗手段。治疗手段。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略65艾滋病并卡氏肺孢子虫感染艾滋病并卡氏肺孢子虫感染胸片及胸片及CT免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略66巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）在人群中自然感染）在人群中自然感染率高，血清学检测显示率高，血清学检测显示CMVCMV血清抗体阳性血清抗体阳性率达率达40-100%40-100%。巨细胞病毒可引起巨细胞病毒可引起ICHICH的肝炎、肺炎、的肝炎、肺炎、肠炎、视网膜炎、脑炎等严重感染，其中肠炎、视网膜炎、脑炎等严重感染，其
45、中肺炎是最常见和严重的感染之一。肺炎是最常见和严重的感染之一。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略67淋巴瘤并肺部巨细胞病毒感染淋巴瘤并肺部巨细胞病毒感染胸部胸部CT肺CT 均显示双肺弥漫分布磨玻璃样阴影,典型的影像学表现,。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略68临床表现临床表现 成人成人CMVCMV肺炎通常先有呼吸道症状，继而出现肺炎通常先有呼吸道症状，继而出现全身症状，如发热、迁移性关节痛、肌肉酸痛、全身症状，如发热、迁移性关节痛、肌肉酸痛、干咳、呼吸困难、紫绀。严重的低氧血症。肺部干咳、呼吸困难、紫绀。严重的低氧血症。肺部听诊可闻及干干湿性罗音。听诊可闻及干干湿性罗音。胸部胸部X X线片于
46、发病初期可无异常表现，随着病线片于发病初期可无异常表现，随着病情进展出现两肺弥漫性间质性浸润，常以两中下情进展出现两肺弥漫性间质性浸润，常以两中下肺、肺底为主，也可呈粟粒状病灶。如肺实变则肺、肺底为主，也可呈粟粒状病灶。如肺实变则提示并发细菌或真菌感染。提示并发细菌或真菌感染。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略69标本采集标本采集血标本血标本 血标本中以测到外周血白细胞中病毒成血标本中以测到外周血白细胞中病毒成分最为敏感，其次是血浆，血清中病毒含分最为敏感，其次是血浆，血清中病毒含量最低。量最低。下呼吸道标本下呼吸道标本检测肺活检标本或支气管肺泡灌洗液（检测肺活检标本或支气管肺泡灌洗液（BAL
47、FBALF）中中CMVCMV包涵体、抗原、包涵体、抗原、DNADNA、mRNAmRNA可明确肺可明确肺部病毒存在与否和病毒的量。部病毒存在与否和病毒的量。诊断诊断免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略702 2 检测方法检测方法 直接检查人类直接检查人类CMVCMV包涵体。包涵体。电镜技术直接从标本中查找病毒电镜技术直接从标本中查找病毒颗粒颗粒.病毒分离培养病毒分离培养3 CMV3 CMV的的DNADNA检测检测 定性定性PCR PCR 定量定量PCR PCR 4 CMV4 CMV的的mRNA mRNA 检测检测5 CMV5 CMV血清抗体检测血清抗体检测 免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略71治
48、疗治疗更昔洛韦更昔洛韦 5 57.5mg/kg/d7.5mg/kg/d，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续10102020天；骨髓移植患者采用天；骨髓移植患者采用7.57.510mg/kg/d10mg/kg/d，共共2020天，维持天，维持5mg/kg/d5mg/kg/d，共，共2424周。周。HIV/AIDSHIV/AIDS患者患者5mg/kg5mg/kg，2 2次次/日，共日，共2323周。周。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略72治疗治疗膦甲酸钠膦甲酸钠 作用机制与更昔洛韦作用机制与更昔洛韦 相似，抑制相似，抑制CMV CMV DNADNA的聚合酶。的聚合酶。推荐剂量为单剂推荐剂量为单剂90120mg/kg90120mg/kg，随后，随后60mg/kg60mg/kg，每，每8 8小时一次，小时一次，14211421天天。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略73免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略74
