1、医疗质量管理办法解读质控办医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号医疗质量管理办法解读 医疗质量管理办法 2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法解读 一、为什么要制定医疗质量管理办法？二、医疗质量管理办法主要内容是什么？三、18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医疗质量管理工具包括哪些？一、为什么要制定医疗质量管理办法？医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体
2、系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生计生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。办法旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。二、医疗质量管理办法主要内容是什么
3、？办法共分8章48条。在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计:（一）建立国家医疗质量管理相关制度。一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心
4、制度项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。（二）明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。（三）强化监督管理和法律责任。进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。三、18
5、项医疗质量安全核心制度及医疗质量管理工具 18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。医疗质量管理工具包括哪些？医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、
6、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第一章 总则 加强医疗质量管理 规范医疗服务行为 保障医疗安全 根据有关法律法规，制定本办法。主要内容 1.医疗质量管理是医疗管理的“核心核心”2.“医院医院”是医疗质量是第一责任主体 第二章 组织机构和职责 医疗质量管理：院、科两级责任制 医院主要负责人-是医疗质量管理的第一责任人 科室主要负责人 是本科室医疗质量管理的第一责任人 二级以上医院 设立医疗质量管理委员会 主任:主要负责人 委员:医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药
7、学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。质量-监测、预警、分析、考核、评估、反馈（第十一条）医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责制定：制定：二级以上医院各业务科室 成立本科室医疗质量管理工作小组 组长：科室主要负责人 主要职责主要职责：管理控制 分析评估 整改提高 教育培训 报送信息 （第十二条）第三章 医疗质量保障 医疗质量保障（一）职责：履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。依法执业：医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质。遵守法规：医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、
8、耗材开展诊疗活动。遵循：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。遵守：严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗质量保障（二）药事质量管理 医院感染管理 护理质量管理 病历质量管理 医技质量管理 中医治疗管理 门急诊质量管理 患者知情同意 八个方面八个方面 第四章 医疗质量持续改进 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。全全 全员全员
9、 参与参与 全过程全过程 覆盖覆盖AB 以患者为中心 以疾病为链条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。多学科诊多学科诊疗模式疗模式满意度监测 就医体验 职业感受 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。患 者 员 工AB医疗 质量 医疗 安全内部公示制度 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公
10、示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章 医疗安全风险防范医疗质量(安全)不良事件：-信息采集 -记录报告 国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良事件信息采
11、集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。提高医疗安全意识提高医疗安全意识 建立医疗安全与风险管理体系建立医疗安全与风险管理体系-防范、处理医疗纠纷预案-完善投诉管理保障医患双方合法权益 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第六章 监督管理县级以上地方卫生计生委（局）质控重点132县医院基层医院民营医院 县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。第七章 法律责任非法诊疗（范围、资质、非法诊疗（范围、资质、违规项目）使用违规项目）使用不合格不合格药品、药品、医疗器械、耗材医疗器械、耗材1234由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正逾期不改的，给予警告并处三万元以下罚款依法追究刑事责任医医疗疗质质量量安安全全核核心心制制度度第八章 附则谢谢聆听
