1、病历书写方面的管理和要求手术与各项操作方面的管理三、急、危、重症工作方面的管理四、住院部工作管理五、会诊制度病历病历门、急诊病历、处方门、急诊病历、处方住院病历住院病历门、急诊病历、处方门、急诊病历、处方1、在开电子处方前必须将门（急）诊病历书写完毕 2、收住院病人时，急救中心原则上将病人送至急诊科由急诊科分诊，必须有门诊病历（急救中心送来病人由急救中心接诊医生书写，并必须有执业医师的签名）住院病历住院病历 1、入院病人按要求的时间应做全三大常规与其它必须的检查（如胸片、心电图）2、一般病人的入院记录、再次或多次入院记录应在24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者入、出院后24小时内完成
2、并打印签名，现病史书写要求内容具体和完整，入院记录篇幅不少于2页 l3、一般病人的首次病程记录应在8小时内完成。病重、病危病人的首次病程记录应在当班期间内下班前完成。l4、病志(即日常病程记录)：病危患者病情变化随时记录，病重患者至少每天记录一次，一般病人入院后与术后三天每天记录一次；病情稳定后至少3天记录一次。书写病志时，首先标明日期、时间(病危、病重患者记录到分钟，一般患者记录到日)。患者住院时间较长的应每1个月时书写一次阶段小结。l5、一般的新入院病人24小时内应有上级医师查房意见，以后每周一次。病重的新入院病人(包括住院过程中因病情变化而告病重的病人)12小时内应有上级医师查房意见，以
3、后每周至少二次。病危的新入院病人(包括住院过程中因病情变化而告病危的病人)应立即有上级医师意见，以后每天一次，直到停病危为止。上级医师查房意见应按规定格式书写，内容必须真实地反映上级医师查房意见，内容应具体和完整。l6、病志应反映患者就诊过程中的病情变化，住院过程中，对病人所做的任何诊治(如检查、会诊、诊断更改、治疗更改等)，除有相关医嘱外，必须与时书写病志；各种检查结果回报必须与时书写病志(需立即处理的检查结果必须立即书写，无需急诊处理的检查结果在次日书写)并对其进行分析，各类药物的作用、名称必须在病志中有所体现，同时病志必须反映与病人或家属3次以上交流情况：即入院告知制度、病情变化、手术、
4、特殊检查、特殊治疗前后、出院等 l7、有心电图机的相关科室，心电图原则上由相应科室做，在必要时心电图应请心内科医师或心电图室医师会诊，不得自作主张，所有心电图纸应粘贴在“检查粘贴单”上 l8、凡手术病例，术前应有首次病程记录、病历、上级医师查房意见与术前小结、术前讨论。尤其是重大、高危、病情复杂的三类手术和四类手术或新开展的手术，必须进行严格的术前讨论，以与术前谈话告知、各种相关检查资料齐全，术前谈话、手术同意书需患者本人及家属的签名，不宜向患者说明的需有授权委托书 l9、凡择期手术病例，所有规定时间内的医疗文书应在术前规定时间内完成。急诊手术病人首次病志、上级医师或二级医师查房意见术前必须完
5、成（特殊情况除外）l10、手术病例的手术记录由主刀医师或第一助手书写，四类手术或新开展的手术必须由主刀医师书写，并在24小时内完成；术后首次病程记录应在手术结束后立即完成。l11、医疗过程中，各种需家属或病人签字的医疗文书，必须与时书写，详细讲解所书写的内容并请患方签字，绝对不准仿冒签字，由此引起的医疗纠纷或医疗事故由当事人负责。l12、重要医嘱与诊断更改，应有上级医师指导性意见l 13、医疗文书书写有错时应按规范改写。所有需患方签字的，不可用外文(缩写符号)。所有医疗文书、诊断报告、各种谈话告知字迹要清楚。l14、凡未取得执业医师资格(包括执业专业不对口者)的学习期间从业人员，由科主任安排执
6、业医师指导带教。执业助理医师与本科毕业生可书写医疗文书，书写完成后在自己的名字前划斜线由带教老师签名后生效。医技人员只能出具数字、形态等客观描述的检查报告，报告内容由带教老师或上级医师签名后才能回报到临床科室或病人与其家属 l15、所有的申请单应将各项目填齐，字迹清晰，不准漏项，尤其是B超、X线、CT、MRI，病史与体检内容、检查部位填写应具体，医师必须签名。检查结果回报后，临床医师必须与时（急诊结果应立即，一般结果应在24小时内）签名已阅，并注明时间。l16、转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)；接收记录由接收科室接诊医师于患者转入后按规定完成(一般病人24小时内，病
7、危、病重的病人当班期间的下班前)，急诊科转科的入院记录（入院8小时内）由接诊医师书写。l17、抢救记录应在抢救结束后立即记录(抢救记录时间应当具体到分钟)l18、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成，宣布患者死亡，必须有临终心电图纸或监护仪打印纸作为依据，在心电图纸上或监护仪打印纸上注明患者姓名、年龄、死亡时间(写到分钟)，并粘贴于病历中；无心电图机或监护仪的科室通知心电图室做床旁心电图 l19、手术病人、输血与使用血液制品病人、产科病人、血透病人、肺结核病人分别在手术前、输血与使用血液制品前、生产前、血透前、
8、入院后必须有输血前八项检测，患方签字需注明：“以上情况医师已与我讲明，我了解并签字。l20、所有病人必须与时完成相应的“同意书”、“告知书”、“通知单”等的签字，并要求齐全，内容详细具体，医患双方签字.病历中患者的住址、联系人、联系电话填写必须详细无误 l21、无执业医师资格证的医师所开的医嘱、处方与书写的病历必须在2小时内（晚夜班在第二天9点钟前）主动找执业医师签字 l22、凡在我院住院的病人，非正常情况下出院的患者（如患者本人或家属要求出院）必须有病人或家属签字认可。凡出院病人，经管医生必须写好出院小结（门诊病历），出具出院诊断证明书，死亡病人出具死亡证明书 l23、凡出院病历，7天内由病
9、案室凭出院登记卡与住院号收回归档，科主任应督促主管病床医师将出院病历所有资料与时完成，并予以审阅签名 l24、使用药物在病程记录中要有用药目的记录，更改诊疗措施病程记录要有分析，医技检查与临床病情明显不符，要进行分析，并与时复查。l25、严格执行抗菌药物临床应用专项整治活动方案，无用药指征使用抗菌药物或其它药物扣50元/次。越权使用抗菌药物，而未经相应资质医师或科主任同意扣50元/次。违规使用抗菌药物，除上述处罚外，按照新田县人民医院抗菌药物分级管理制度与临床不合理用药处罚规定执行。二、二、手手术术与与各各项项l1、手术检查制度，凡手术病人，均应行手术标记，择期手术应由临床科室于术前24小时内
10、标志，急诊手术于术前1小时标志，防止出现手术部位错误、差错 l2、凡手术病例，科主任应严格按照2009年修改版湖南省各级综合医院手术分类与批准权限规定安排手术，除清创外，任何住院病人手术必须按规定由享有相应手术审批权限的主任或受科主任委托的医师签发手术通知单(包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等)。择期手术术前20小时(特殊情况由相应科室与手术室协商)，急诊手术术前1小时将手术通知单送达手术室（特殊情况下可电话通知），否则手术室可不安排手术与麻醉 l3、手术医师应严格遵守操作规程，术前应充分考虑手术中可能出现的情况，并有出现异常情况的处置预案，与家属详细说明并记录。手术医师在手术操
11、作过程中，发现其他病变，应与时上报并请示上级医师和告知家属 l4、急诊手术应与时请示二线班医师或科主任。凡急诊手术(抢救)，凝血四项未出来，剖宫产先行局麻，根据手术需要再改变麻醉方式，但必须有麻醉医师全程手术监测，其他手术由麻醉医师拟定麻醉方式。l5、新开展手术、重要脏器摘除手术应严格遵守审批制度，术前应与时审批。权限范围内各类手术必须先报科主任同意方能实施，非权限范围内手术必须按2009年修改版湖南省各级综合医院手术分类与批准权限规范规定的批报程序审批，报分管院长及医务科备案后方可实施 l6、医师在进行胸腔穿刺、肝穿、腰穿、心包穿刺、骨穿与关节腔穿刺等操作时，应严格无菌操作，操作前应请示上级
12、医师，并有病志。心包穿刺操作者必须是主治医师职称以上医师 l7、凡手术病人，其所切下的组织、器官都要实施病理切片检查。预计手术中需做快速切片的病例，由主管医师术前告知病人或家属并签署石蜡切片知情同意书。l8、要求做剖宫产，无手术指征时不得行剖宫产，产妇强烈要求行剖宫产术者，要填写剖宫产术申请书，经产妇与丈夫（或其他家属）双方签字方可实施。l9、类手术由主刀做术前谈话并记录，类手术由主刀和科主任共同作术前谈话并记录，并请医务科、市场部或主管院长见证并实行病人与家属双签字 l10、择期手术病人术前要有医院规定的相关检查报告单，有重要脏器功能障碍或损伤者必须有相关检查报告单。急诊手术病人术前必须（特
13、殊情况例外，但需有科主任或二线医师书面意见)有血常规、凝血四项、心电图、B超或X线(包括CT)等。除病情十分危急外，病历记录中至少有术前小结 l11、需要麻醉师参加的择期手术，麻醉医师应对手术病人进行术前巡视、拟订好麻醉计划，做好麻醉签字，并将麻醉选择与麻醉前准备意见告知经治医师；需麻醉师参加的急诊手术(特殊情况例外)均需麻醉师巡视后方可送入手术室 l12、手术结束后，危重与全麻病人必须由经管医师和手术室麻醉师、护士各一人共同护送病人回病房，一般手术病人由经管医师和手术室人员护送 l13、手术室应保管好手术后标本并与时送检，并做好手术标本去向登记，填写新田县人民医院手术切除组织或器官标本去向登
14、记本l 14、手术室必须保证全院手术的与时开展，急诊手术随到随做，手术间由手术室安排，择期手术按科轮流进行，无正当理由占用手术间的 l15、手术病人必须实行麻醉、术前“暂停”信息确认，并在手术前确认记录单上签名 l16、围手术期的管理l1）术前l严格执行技术准入制度，按照手术分类与权限规定实施手术。l用病人的语言与病人进行沟通，并做好各种签字。各类告知书不能简单让病人签名，而应签上：“以上情况医师已与我讲明并签字。”l麻醉医师认真做好麻醉评估。l认真进行术前讨论，三类以上手术(含三类手术，以下类同)必须正规讨论：内容包括诊断、手术指征、手术方式。可能出现问题的解决方法等 l三类以上手术作好术前
15、病情估计与病情控制，允许手术与麻醉方可实施手术(急诊例外)。l术前定好血型，做好合血准备，对于本院无足够血量，术中可能有大出血风险的要制定详细应急预案，并上报医务科或主管院长 l2）术中l术中病情观察由麻醉医师全权负责。l术中的一切治疗、抢救措施由麻醉医师负责(麻醉医师应与主刀协商，并尊重主刀意见)，手术室护士只执行麻醉医师医嘱。l手术室护士要随时记录，报告输液、输血情况(量、速度)，一切治疗均应有书面记录。l术中病情变化的各种谈话麻醉方面由麻醉医师执行，病情本身变化由主刀医师执行。l术中生命体征不稳定，估计术后恢复时间不长(2小时内)，先留手术室观察，待生命体征稳定后送回病房。l危重病人、I
16、I类以上手术，麻醉医师和巡回护士只允许管一台手术，未做到扣麻醉科50元/台。l术中各种医学文书由麻醉师书写。l抢救病人术中输血与血制品由手术室护士按下列先后顺序安排送达手术室。lA、由输血科值班人员送。B、临床支持队送。C、必要时报告总值班。l3）术后l能否出手术室的病情估计，由手术医师和麻醉医师共同协商。l危重病人，全麻病人由麻醉医师和手术医师共同护送至病房，并移至病床 l1、严格遵守首诊负责制和首问负责制，任何医师不得以任何理由、任何形式推诿病人，尤其是急、危重病人 l2、住院部值班医师接诊危重病人时，应与时逐级上报，接诊医师请示上级医师，上级医师在与时到位l3、急危重病人确需做特殊检查的
17、，必须有主管或值班医师护送检查 l4、急诊申请检查单，应注明“急”字与申请时间(应具体到分钟)l5、组织院内大抢救或全院会诊时，被通知的医务人员，必须服从院内安排，必须在规定时间内赶到现场 l6、认真落实疑难病历讨论制度，对诊断困难或治疗困难的病例，应尽早进行科内会诊。一般病人72小时内、病重病人48小时内、病危病人24小时内(包括住院过程中病情变化而告知病重、病危的病人)；科内会诊后诊断、治疗仍有困难的，应与时申请全院会诊 l7、认真做好危重病人交接班，详细记录、内容真实，并提出注意事项，不得千篇一律，篇幅不得少于30个字 l8、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察病人，但留观时间不得超过4
18、8小时，如患者或家属坚决不转科(住院)，必须由患者或家属亲笔签字；若相关科室确实无床接收住院，经治医师报告医务科。医务科根据情况调整床位，有床位的科室不得以任何理由拒绝。l9、危、急诊转诊(转上级医院)，l(l)、危重病人转诊时必须遵照转诊程序，主管医师填写转诊单，科主任必须详细查看病情，明确转院理由，报业务院长批准，征得同意方可转院。如估计途中可能加重病情或死亡者，科主任必须参与履行告知，并要病人或家属签字，同时报医务科与市场部。较重患者急需转院时，主管医师应与急救随车医师沟通，备足必要药品，同时将病历摘要随病员转院，转院前家属必须签字；转诊病人途中出现突发情况或者安全到达随车医师均应将信息
19、反馈给主管医师，l（2）、急救中心接到派车命令后，立即通知家属办理转诊的相关手续，出车人员(医师、护士、司机)必须在10分钟内(但须向家属说明原因)到达住院楼大厅前等候出车 l10、急诊科(含急救中心)接诊外伤病员，应进行分诊和收治，需立即手术的可立即送手术室，途中电话告知手术室和收治科室 四、四、住住院院部部l1、跨科诊疗(包括跨科转诊)：严格遵守各科诊治范围暂行规定，除直属亲属外，一律不得跨科诊治和转诊，各科室如发现收住的病人非本科病人必须与时请相关科室会诊并转科治疗，特殊情况经医务科批准（以文字为准）l2、回访制度：按出院病人数、各临床科室回访率应大于50%，儿科与急诊科大于25%l3、
20、根据执业医师法，未经医师亲自诊疗，不能向病人出具任何医疗诊断证明。执业助理医师与未取得资格的医务人员，不得书写任何医疗文书及出具医学诊断证明。l4、查房:管床医生对于本人主管病人每日不少于查房3次，休假期间（排班本为准）不少于2次，科室对于每位病人查房不少于5次。科内大查房每周一次 l5、病人出院时，经治医师必须在门诊病历上按要求写好“出院小结”，出院告知与出院医嘱要详细具体 五、五、会会l（一）会诊注意事项（一）会诊注意事项l会诊时要注意做到：l1、严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不与时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊。门诊同一患者同一疾
21、病连续三次由同一医师诊治，诊断不明或疗效不佳者，应申请会诊。门诊会诊由诊治医师提出，备齐相关资料，提出印象诊断与会诊目的，相应专科医师将会诊意见写在门诊病历本上。l2、凡会诊都要按规定开具会诊医嘱填写会诊申请单，经科主任签字同意。一般会诊应在24小时内完成，跨科收治病人必须在本班内申请相关科室会诊，急诊会诊应邀科室应在15分钟内应诊，抢救会诊应在10分钟内到达现场。严禁未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。l3、要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，由应邀科室的应有较好经验的主治医师与以上职称医师或相应专科医师人员承担，严禁未取得执业医师资格者参加会诊，会诊医师应详细检查病人
22、，并在会诊结束后必须要有详细的会诊意见，包括病史、体查、已回报检查结果、诊断依据、诊断结论与治疗方面的建议(需完善的检查、治疗更改、转科或转院、追踪观察)等。，另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通。l4、会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊。l5、主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明，尊重会诊医师的意见，若不采纳会诊意见必须由科主任批准，并在病志中加以记录。会诊记录要纳入病历保存。l6、凡非传染病科（内二科）误收传染病人的应在24
23、小时内请传染病专科人员（内二科）会诊，并转科治疗；如病人本次住院不是以某一种传染病为主而入院的，必须要有内二科会诊意见，可暂缓转科治疗。l（二）会诊的形式（二）会诊的形式l1、科内会诊l(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；l(2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广 泛讨论，以期明确诊断治疗意见，在病程记录中记载。l2、科间会诊l（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，
24、填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；l（2）应邀科室应派主治医师与以上人员会诊，一般要在接到会诊单后24小时内完成，会诊后要填写会诊记录；l（3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧 时，应与时请本科上级医师再次前往会诊；l（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见；l（5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直 接到有关专科进行会诊检查；凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。l（6）经会诊为应邀科室诊治的疾病，申请会诊科室与应邀会诊科室应积极转科治疗；病情危重不允许转科的，应积极
25、协助申请科室就地抢救；如确属无床，应共同做好工作，病人可候床转科。严禁未经会诊直接将病人送至他科l3、全院会诊l凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进行全院会诊。l（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；l（2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科，由医务科决定会诊日期，并通知相关科室与有关人员参加，由医务科下达会诊通知，被邀人员必须按时参加，特殊情况必须在15分钟前请假，l（3）全院会诊由医务科主持，主治医师报告病历；l（4）全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由业务副院长或医务科长作总结归纳，统
26、一明确诊治方案；l（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会诊摘要记入病历病程录；l5、急诊会诊l上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室应立即派医师前往。中班或晚班急诊会诊，若应邀科室当班医师有事不能离岗应向科主任报告，由科主任安排其它人员会诊。应邀医师收取会诊费，申请会诊时间尽可能不迟于下班前1小时(急诊例外)。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
