1、 胃炎是指任何病因引起的胃粘膜炎症。按临床发病的缓急，一般可分为急性和慢性两大类型。慢性胃炎一般无粘膜糜烂，故常称为慢性非糜烂性胃炎；消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言。一.定义中医学相关病证：胃痛，又称胃脘痛，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病证。痞满，胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般按之柔软，压之无痛。按病位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞又可称胃痞。呕吐，胃中之物从口吐出的一种病证。有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。（一）六版教材证型分类 1.胃寒型 2.胃热型 3.气郁型 4.湿阻型 5.瘀滞型 6.阴
2、虚型 7.脾胃亏虚型 8.阳虚型二.医案证型分类 例1（王任之案）：曾某（慢性萎缩性胃炎），女，47岁。中医辨证治法：胃阳不展，腑失通降，故以通阳和腑。处方：薤白6g 漂苍术6g 全瓜蒌9g 佛手柑3g 炒川芎3g 制香附10g 炒神曲10g 吴茱萸2.5g 黄连1.5g 炒枳壳4.5g 法半夏4.5g 九香虫4.5g 玄明粉(冲服)4.5g。1.胃寒型 例2（徐景藩案）：患者王某（慢性浅表性胃炎），女，44岁。主诉：1年来脘腹均胀，胀甚则痛。病史：病起1年有余。食后上腹发胀，继而脐下亦胀，脘腹均胀，胀甚则隐痛，晨起稍舒，进食后即觉胀，午后加重，晚餐后尤甚，。处方：苏梗10g，炒枳壳10g，制
3、香附10g，炒陈皮6g，广木香 6g，乌药10g，槟榔10g，降香5g，炒白芍15g，炙甘草3g，佛手片10g，石见穿15g。评析：评析：从处方用药，未能体现“胃寒”例1（徐景藩案）：梁某（慢性浅表性萎缩性胃炎）青皮6g 陈皮6g 牡丹皮10g 山栀10g 炒白芍15g 象贝母10g 白杏仁10g 刀豆壳20g 麦冬15g 鹅管石15g 泽泻 15g 甘草3g2.胃热型 例2（傅仲翰案）：于（慢性浅表性萎缩性胃炎），青木香5克 蒲公英6克 四季青9克 川黄连2克 玫瑰花3克 索罗子6克 佛手片3克 杭白芍10克 粉甘草2克 鸡内金5克 石斛10克 例3（张镜人案）：王XX（慢性糜烂性胃炎）苏梗
4、5克 制香附9克 生白术9克 铁树叶30克 平地木15克 芙蓉叶15克 蛇舌草30克 九香虫6克 炒香扁豆9克 炒黄芩6克 佛手片5克 清炙草3克 丹参12克 炒谷芽12克 赤白芍(各)12克 例4（董建华案）：梁XX(慢性萎缩性胃炎)黄芩10克 黄连3克 酒军3克 全瓜蒌16克 枳壳10克 竹茹5克 石斛10克 香橼皮10克 佛手6克 白芍10克 甘草6克 四人医案特点：病机胃中积热，肝郁化火，证属肝胃郁热为主。临床用药特点：以山栀、蒲公英、川黄连、黄芩、大黄以及草药四季青、铁树叶、平地木、芙蓉叶、蛇舌草多用。评析 例1（谢昌仁案）：王某（浅表萎缩性胃炎），以黄连温胆汤加味法治此病。例2（盛
5、国荣案）：卢某（慢性胃炎），临证重视行气疏通之法，尝自拟五壳饮一方，由枳壳、菜豆壳（即豇豆衣）、白蔻衣、凤凰衣、扁豆衣组成。3.气郁型 例3（何承志案）：刘，于某医院摄片示胃窦炎。软柴胡5克 杭白芍10克 江枳实10克 制半夏10克 广陈皮10克 云茯苓15克 炙甘草5克 天花粉30克 海螵蛸15克 板蓝根20克 平地木20克 焦楂曲各10克 川断肉10克 例4（潘澄濂案）：郑XX(胃小弯溃疡)，旋复花9克 川芎4.5克 生白术9克 香附9克 丁香1.2克 绿萼梅4.5克 枳壳6克 炙甘草4.5克 解郁是治疗胃病重要原则，医案中解郁药物，以枳壳、青陈皮、白芍、柴胡、佛手片、川楝子、延胡索、合欢
6、花使用频率高。评析 例1（董建华案）：唐XX，女，46岁，经钡餐检查，诊断为慢性胃炎。苏梗10克 香附10克 陈皮10克 黄连2.5克 黄芩10克 大黄6克 砂仁5克 枳壳10克 大腹皮10克 桑枝15克 神曲10克 例2（步玉如案）：王（慢性萎缩性胃炎）柴胡l0克 黄芩10克 法夏10克 生姜l0克 太子参15克 炙草10克 陈皮10克 茯苓16 竹茹20克 枳壳10克 元胡10克 川楝子l0克 炒山栀10克 白芍12克4.湿阻型 例3（赵绍琴案）：陈某某（浅表性胃炎），女，39岁 旋复花10克 代赭石10克(先煎)青陈皮各10克 蝉衣6克 僵蚕10克 片姜黄6克 炒枳壳6克 白芷6克 防风
7、6克 茅芦根各10克 例4（丁光迪案）：何某（慢性胃炎），男，35岁。柴胡5克 川芎7克 藁本10克 苍术10克 炙甘草4克 炒麦芽15克 焦神曲10克 陈皮5克 广藿香10克 桂枝10克 茯苓10克 泽泻10克(5帖)根据董建华长期的临床体会，湿热积滞中阻，胃失和降所致之胃脘痛，治此病以香苏饮（苏梗、香附）为最佳。本方不温不燥，不寒不凉，既无芳香太过之弊，且有流畅气机之功。评析 例1（赵绍琴案）：韩某（十二指肠溃疡），男，39岁。川楝子10 元胡6克 生蒲黄10克 炒五灵脂10克 青陈皮各6克 炒枳壳6克 焦三仙各10克 水红花子10克 例2（姜春华案）：邬左（胃溃疡及胃粘膜脱垂症），46岁
8、，教师。丹参、当归、桃仁、三棱、莪术、九香虫、刺猬皮、五灵脂、生大黄各9克 红花6克 乳香、没药各4.5克 全瓜蒌12克5.瘀滞型 例3（董建华案）：郭XX（十二指肠球部溃疡），男性，38岁。炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉(冲)、甘草各4.5克 马尾连6克 煅瓦楞12克 白芍、金铃子、香橼皮各9克 吴萸1.5克 生蒲黄、炒五灵脂、九香虫、刺猬皮等，是常用药。评析 例1（陈伯勤案）：钟某（慢性萎缩性胃炎），男，45岁。例2（徐景藩案）：患者李某（慢性浅表萎缩性胃炎）例3（姜春华案）：徐左（慢性萎缩性胃炎），50岁，干部。6.阴虚型 慢性萎缩性胃炎，多有胃酸分泌不足之病机，与中医所说之胃阴虚有相似
9、之处。中医辨证为阴虚型多。常用药：沙参、麦门冬、白芍药、玉竹、百合、乌梅、石斛评析 例1（严苍山案）：何寒孙，男，62岁。例2（何炎燊案）：李某(慢性萎缩性胃炎)，男，42岁，例3（朱良春案）：冯xx（胃小弯溃疡），男，39岁7.脾胃亏虚型 长期工作劳累，劳倦伤脾，脾之气阴俱伤，乃病之根源。脾气既虚，则易中运失健，气机郁滞，而疼痛以作。阴虚既久，又易生热，胃热感则消谷善饥。脾胃亏虚，辨证上属于脾虚气滞、阴虚胃热之候，既不同于单纯性脾胃虚寒的黄芪建中汤证，又不同于阴虚胃热的一贯煎证，是两者兼而有之的综合型，相似于巢源之“饥疝候”，所以在治疗上，既用参、芪来补气健中，又用玉、精、斛以养阴缓中，再伍
10、以行气活血的延胡，因其不仅能入肺脾，走气分而行气，又能入肝经，走气分而活血，气行血活，通则不痛，故善止痛，同时，延胡与瓦楞、甘草并用，又能制酸护膜，促进溃疡之愈合。（朱良春语）评析 例1（何任案）：项某，女，47岁。例2（施今墨案）：时（消化性溃疡），男，52岁。例3（丁光迪案）：俞某（胃下垂），男，58岁，8.阳虚型 何任案用药为制川乌9克 炒白术15克 川椒9克 高良姜9克 干姜12克 制附子9克 炙甘草9克 党参15克 煅瓦楞子30克 赤石脂30克 治疗阳虚（寒）型胃病好方。即金匮乌头赤石脂丸加参、术、甘草、瓦楞子。金匮原方治：“心痛彻背，背痛彻心”。方意是附子、乌头温中散寒止痛，协同川
11、椒、姜、脂以除其沉痼。评析 1.夹瘀证 （1）肝胃不和夹瘀（2）脾胃虚寒夹瘀（3）中虚湿阻夹瘀（4）阴虚腑实夹瘀（5）痰瘀交阻2.肝肾亏虚型胃病3.组方独特（二）疑难病案及特殊医案例1（张镜人案）：冯（慢性萎缩性胃炎），女，59岁。胃窦粘膜略粗糙，呈细颗粒状增生，胃体粘膜较薄，见粘膜下网状血管和静脉显现。久病入络而瘀阻，证属肝胃不和，兼挟瘀热，拟调肝和胃，清化瘀热。处方：软柴胡5克 炒黄芩9克 生白术9克 赤白芍各9克 清炙草3克 铁树叶16克 平地木15克 八月札15克 旋覆花9克 代赭石15克 制香附9克 佛手片6克 炒枳壳6克 半枝莲30克 炙乌梅5克 香谷芽12克 白花蛇舌草30克（1
12、）肝胃不和夹瘀（王德光案）：汪某（完全性幽门梗阻），男，42岁。患消化性溃疡病八年，三天前参加宴会后，前症转重，呕吐频频，吐物为大量清水，上腹胀满，腹中雷鸣，痛如刀割，阵阵加剧，痛处固定不移，拒按，疼痛攻筑右侧胁肋、腰背部，口干，不能食，大便四日未通，小便量少而黄。经线钡餐透视，诊断为完全性幽门梗阻，准备手术治疗。因家属不同意手术而邀王老往诊。大便潜血阳性。诊查:见其形体消瘦，颜面苍白，神疲气短，四肢不温，六脉沉弦虚细，舌淡，苔白厚腻。（2）脾胃虚寒夹瘀 辨证：乃脾胃虚寒为主，兼有气滞、血瘀、肝旺之象。治法：拟健脾舒肝，理气化瘀，降逆和胃。用黄芪健中汤、柴胡疏肝饮、小半夏汤三方出入加减。处方：
13、黄芪35克 白芍40克 桂枝20克 生姜20克 甘草20克 柴胡16克 陈皮15克 五灵脂16克 郁金15克 生半夏20克 玄胡索15克 良姜15克 浓煎，分多次频频饮之。服药前先用胃管吸尽胃内液体。二诊：11月11日。服药两剂后，饮水不吐，腹痛大减，仍感脘闷，不思食，舌苔脉象无明显变化。原方加白蔻1O克，以醒脾快气。三诊：11月13日。腹痛完全缓解，能饮少量牛乳，舌苔转薄。原方去生姜，减柴胡、半夏量(各为10克)，以防耗阴。停止输液。四诊：11月15日。腹痛明显减轻，十余日之便秘，今日始通下；胃纳转佳，惟感全身乏力。舌苔薄白，脉象较前有力，仍有弦象。原方加党参30克，莱菔子10克，以扶正益气
14、，消食导滞。五诊：11月22日。前方药连服一周，饮食正常，二便通畅，胃脘已无任何不适。按：张介宾认为：胃脘痛“因寒者十居八九，因热者十惟一二”笔者之经验，亦以寒者为多。用黄芪健中汤温养中焦，以振脾阳，即以治其本。伍用疏肝、理气，化瘀之品，小半夏汤降逆止呕、温化痰饮，本方中用之以治其标。生半夏之功优于制半夏，用胃管吸尽胃中积液者，亦为治疗痰饮方法之一。使痰饮速消，以免重伤脾胃，并可避免其稀释药液。（史道生案）：汪（胃溃疡合并出血），男，51岁。1958年11月22日初诊。患者一月来上腹部疼痛，剧时病痛难忍，放射肩背，近半月来病情进展，痛厥三次而于1958年11月22日入本院内科病房。X线钡透：(
15、1)胃小弯溃疡。(2)溃疡恶性变？西医诊断为胃溃疡合并出血，恶性变。患者入院后输液、输血、内服颠茄合剂、氢氧化铝等治疗月余，请中医会诊。诊查：患者面色苍白，唇淡尤剧(血色素6克)，苔白腻中薄黄质淡，脉关弦寸尺偏沉细，声低息短，胃脘胀痛频作拒按，有时波及两胁，泛酸，腹不和，纳谷极弱，全身浮肿以下肢为著，大便潜血强阳性。（3）中虚湿阻夹瘀辨证：脾虚湿滞，脘痛瘀血为患。治法：清热利湿，祛瘀生新。一号方：凤凰衣30克 三七参24克 乌贼骨18克 浙贝母12克 黄连15克 元胡15克 制乳没各1.5克 生甘草10克 以上共为细末，作散服。二号方：赤白芍各12克 生薏米24克 丹参18克 佩兰叶15克 野
16、于术6克 冬瓜子30克 鲜茅根60克 草决明10克 茯苓24克 三诊：温阳行气，小便得通，温润下焦，大便亦行。这是肾阳来复，腑气得通，升降复常，诸症亦随之平安，病员甚喜，既不愿手术，但又怕再有反复，要求调理巩固，老年能够过得舒坦些，即用天真丹原方(沉香、巴戟、茴香、萆粟、胡芦巴、破故纸、杜仲、牵牛、琥珀、肉桂)去萆粟；加茯苓、苁蓉为丸服。坚持二年余，病未复发，1990年尚健在。三号方：杭白芍12克 内金炭10克 制乳没各1.5克 丹参15克 香附10克 酒元胡6克 鲜茅根60克 生甘草10克 二三号方药水煎服。按 本例患者是以粉剂治疗为主，配合汤剂。治疗中每次服一号方粉剂2克，白开水送服，每日
17、3次，持续服用。与此同时每日服二号方药一剂，连续服三剂后再进3号方药三剂，二方药交替服用。截止1959年1月22日，除药粉每日坚持服用三次外，二号方药已服九剂，三号方药已服十五剂，上述诸症迅速缓解，病情基本稳定。1959年1月18日钡餐复查，胃小弯溃疡已基本愈合。又据二号方及三号方意化裁，加重缓肝和胃之品，继进药十余剂，2月20日经钡餐透视复查，胃及十二指肠未见器质病损，于是出院。半年后信访，患者除消化力稍弱外，其它均正常。凤凰衣，因其为雏出之蛋膜，内含胚血有情之物，性味甘平，清肺而护胃膜，尤为增强体质控制胃膜恶变的价廉功贵之品；三七参对胃出血后之血瘀肿痛，有止血散瘀止痛之独特功效，故一号粉剂
18、方即以此二味为方中主药。（丁光迪案）魏某（慢性萎缩性胃炎）男，64岁。慢性萎缩性胃炎已四年，近年又患慢性结肠炎。时常胃脘作痛，脘腹痞胀，大便艰行；惟得大便后，则脘腹痛胀均减。前医用养阴和胃止痛方法，药后胃痛见轻，但脘腹痛胀依然，大便难。舌质嫩红，无苔；脉见细滑。证属胃气郁滞，脾约津伤，虚中有实，升降失调的变化。（4）阴虚腑实夹瘀 治以通降法，行气顾阴，取六腑以通为补之义。方从脾约、麻子仁丸加味，改丸为汤，荡涤中焦。火麻仁泥10克 桃仁泥10克 白芍15克 制大黄5克 川朴5克 焦枳实10克 北沙参15克 麦冬15克 陈皮5克 炒川楝子10克 醋炒五灵脂10克 炙蜣螂虫10克(5帖)药后平平，又
19、服5帖，嗳与矢气畅行，脘腹胀减，又进5帖，其间得大便顺下，甚畅，胃痛大减，纳谷转香，自感一身轻松。舌布薄白苔，口中亦和，效议出入。原方去大黄、川朴、陈皮，枳实减5克；加炙甘草4克，全瓜蒌(杵)15克，炒青皮5克。(5帖)服完上药，自觉平善，停药数天，又加小劳，旧病复发，胃痛腹胀又至，大便不行。再服第一方，连用一周，诸症均解，并得熟寐，痛胀全除，再为调理巩固，康复出院。胃痛一经检查诊为慢性萎缩性胃炎的，临床常用养阴和胃止痛方药，有效有不效；不效的，大多是套用成方，欠于过细的辨证选药；而养阴又多取甘凉和酸甘之药，反而遏抑胃气，病情亦见复杂。即使宜用养阴之药，余每先虑阴柔凝重之嫌，多伍以辛通和降之药
20、，取阴凝非阳不化；胃气非降不通之义，较为妥当。总之，治疗胃痛，要考虑以通为补，胃气以下行为顺的大原则。评析（朱良春案）：李（胃溃疡），男，26岁，工人，1976年5月10日初诊。胃小弯溃疡病史二年，经常疼痛，以往西医用解痉制酸药后，能迅速止痛，但此次胃痛月余，服西药效不佳，大便隐血试验(+)，脘痛拒按，时泛酸水。舌质淡红，右手关脉滑，尺脉弦。久痛入络，瘀血内阻，脉右关弦滑，则是痰浊阻于胃络之征，治当化瘀消痰，以冀速效。（5）痰瘀交阻 炒延胡、竹沥半夏、象贝母各12克 五灵脂、化橘红各9克 三七粉2克(冲服)血余炭3克(冲服)凤凰衣1.5克 生瓦楞18克 徐长卿15克 4剂 服完后，胃痛已止，大
21、便颜色转黄，隐血试验阴性。按：朱师说：“胃痛久治不愈，应考虑痰瘀并病，痰瘀同冶，每收奇功”。推求师意，盖胃痛初病在经，久痛入络，而痰瘀互阻，则是久痛之症结所在，故亟宜消痰行瘀，通则不痛矣。（施今墨案）：齐（消化性溃疡），男，42岁。十三岁起即患胃酸过多之病，中间曾一度好转，约有十余年未犯，近几年来病势又渐发展，腹痛，胃病，大便燥结，劳累过度大便检查即有潜血，曾经医院诊断为消化性溃疡。舌淡苔白，脉沉弦而细。2.肝肾亏虚型胃病 经云：“肾主二便，大便难者，取足少阴”。腰为肾之府，肾虚则腰痛。泛酸责在肝，肾为肝之母，标在胃肠而本在肾虚。故因证用药，益肝肾为法。鹿角胶(另烊化兑服)6克 陈阿胶(另烊化
22、兑服)10克 黑升麻5克 山萸肉12克 火麻仁15克 黑芥穗5克 川杜仲10克 生地炭15克 鸡血藤15克 炒续断10克 熟地炭15克 杭白芍18克 酒当归10克 炒枳壳6克 淡苁蓉10克 炙甘草10克按：历诊方药青娥丸，治腰疼；二仙胶通督任；甘枸杞补冲督之精血；山萸肉，固阴补精。并化裁养血润肠丸以通便润燥，芪、术、炙草益气补中，此案本属消化性溃疡病，而施师立法用药着重于肾，诸症逐渐缓解。胃病治肾而愈，体现了中医辨证施治之特点。（章次公案）：李某，男。胃病已年，多作于食后三小时许，得食可稍缓，曾有黑粪史。辨证：其为溃疡病。殆无疑义。处方：凤凰衣30克 玉蝴蝶30克 轻马勃20克 象贝母20克
23、血余炭15克 琥珀粉15克 共研细末，每服2克，一日三次，食前服。患者经钡餐造影确诊为复合溃疡，共服上方药两料，复查龛影消失而告痊愈。3.组方独特 凤凰衣有养阴清肺之功，除善治久咳、咽痛失音外，还可用于颌淋巴结结核溃疡不敛。它是先生治疗溃疡病的常用药。玉蝴蝶功擅润肺舒肝、和胃、生肌，除治咳嗽、音哑外，又善治肝胃气痛、疮口不敛，还有补虚、宽中、促进食欲之功。其与凤凰衣同用，起协同作用。马勃长于清肺利咽、解毒止血，又可疗疮。象贝母具有清热泄降、医疮散结之功，对于溃疡病之胃痛吞酸者尤为适宜。琥珀不仅为镇惊安神药，而且有化瘀止血、疗疮散痈作用。血余主要有消瘀止血作用，与琥珀同用，治溃疡病出血极佳。本方
24、虽药仅六味，但从辨证与辩病相结合的角度出发，可谓老药新用，而又丝丝入扣，颇能启发后人。1.肝脾相关理论指导胃病诊治2.广东名医经验3.注意胃病并发症及其处理 体会1.肝脾相关理论指导胃病诊治 步玉如案：李（萎缩性胃炎），女，66岁。病四十余年，胃脘疼痛，发无定时，烧心泛酸颇甚，每遇食酸味甜食则加剧；嗳气频作，纳物极少；平素性情烦急；大便l2日一行，时可成形。诊断：脾虚肝郁;治则：健脾和胃，舒肝理气。处方：台党参10克 白术10克 茯苓皮30克 甘草10克 陈皮10克 焦六曲12克 炒内金6 荷梗3克 尾连6 吴萸8克 百合30克 乌药15克 覆花10克 生赭石10克 冬瓜皮30克2.广东名医经
25、验 梁乃津梁乃津 梁老认为，萎缩性胃炎之胃脘疼痛，多为瘀滞所致，故治法上宗辛香理气，辛柔和血之法，常用自拟加味金佛止痛方，以郁金、佛手、延胡索、五灵脂、蒲黄、三七、血竭等行气活血药。梁老治疗本病胃痛之症的常用基本方(沙参、麦冬、白芍、党参、黄芪、郁金、佛手、延胡索)，就反映出其辨本病为虚实挟杂，治以通补兼施、行气活血、益气养阴的学术观点。何炎燊：何炎燊：治一胃镜示：胃粘膜稍粗，呈花斑状。色泽灰暗，血管透见，胃酸分泌功能降低。病理诊断为慢性萎缩性胃炎(中度)。症见形瘦憔悴，夜寝不宁，纳食不香，脘闷，时有肠鸣，大便先硬后溏，舌淡，苔薄而干，脉濡细略数患者。处方：太子参、百合各20克，山药25克，北沙参、石斛、玉竹、麦冬各15克，半夏、乌药各10克，陈皮、炙甘草各5克。并随症加味；纳差加谷芽、鸡内金，腹痛加郁金、佛手，便溏加锐蓄、木瓜，内热加竹茹、旱莲草。另用新开河参3克，三七1克，切片，每日晨起含服。患者坚持治疗1年，诸症递减。1994年1月全面复查，病理报告：慢性浅表性胃炎(轻度)。3.注意胃病并发症及其处理 并出血 并梗阻 并穿孔 并恶性病变球部溃疡S2慢性萎缩性胃炎
