1、第二节第二节 医疗质量管理医疗质量管理方法与工具方法与工具一、一、PDCA循环循环l PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。l PDCA是英语单词是英语单词Plan(计划计划)、Do(实施实施)、Check(检查检查)和和Action(总结、处理总结、处理)的第一个字母；的第一个字母；PDCA循环是按照这样的循环是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。l PDCA是医院质量管
2、理应遵循的科学程序，是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。分为四个阶段，八个步骤。APDC分析现状，找出质量问题分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出质量问题的原因找出主要原因找出主要原因制定质量改进计划制定质量改进计划实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留问题遗留问题纳入下期纳入下期PDCA循环示意图循环示意图 作为医院质量管理的科学程作为医院质量管理的科学程序，序，PDCA循环的有效实循环的有效实施需要搜集大量的施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种数据资料，并综合运用多种质量管理质量管理工具和方法工具和方法。（ISO90
3、00：基于事实的决策方法基于事实的决策方法）做什么？做什么？怎么做？怎么做？阶段阶段步步 骤骤质量管理方法和工具质量管理方法和工具P分析现状，找出质量问题分析现状，找出质量问题*顾客反馈、员工反映、内外部检查、顾客反馈、员工反映、内外部检查、自行对照标准、标杆法、专家咨询。自行对照标准、标杆法、专家咨询。*流程图、直方图、控制图等流程图、直方图、控制图等找出质量问题的原因找出质量问题的原因*头脑风暴法、头脑风暴法、5why法、统计学模型法、统计学模型*因果分析图、散点图；因果分析图、散点图；找出主要原因找出主要原因*选题小组讨论法、统计学模型选题小组讨论法、统计学模型*排列图排列图针对主要原因
4、，制定质量针对主要原因，制定质量改进计划改进计划*5w2h法法*对策表对策表D实施改进计划实施改进计划 C检查实施效果检查实施效果*统计推断技术统计推断技术*直方图、控制图、对策表；直方图、控制图、对策表；A巩固成绩，形成标准化巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问题提出尚未解决的遗留问题 PDCA循环各步骤的质量管理方法和工循环各步骤的质量管理方法和工具具二、常用质量管理工具二、常用质量管理工具l 调查表调查表l 分层法分层法l 直方图直方图l 控制图控制图l 因果图因果图l 排列图排列图l 散点图散点图l 流程图流程图l 对策表对策表 质量管理
5、七大工具质量管理七大工具（一）调查表（一）调查表1、定义、定义 它是一种它是一种资料收集资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。下来的一种方法。2、用途、用途 收集资料：收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。：手术安全检查表、设备
6、安全检查表。3、应用步骤、应用步骤l明明确调查确调查目的目的。l设计和制作调查表设计和制作调查表。（什么信息？）。（什么信息？）l确定调查方案确定调查方案：调查对象、抽样方法及样本量：调查对象、抽样方法及样本量、调调查时间、资料收集方法和调查员查时间、资料收集方法和调查员等等。（有代表性的、。（有代表性的、真实的信息？）真实的信息？）l现场调查。现场调查。l资料录入、整理和分析。资料录入、整理和分析。（二）分层法（二）分层法 1 1、定义、定义 是一种是一种资料整理资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做
7、层。质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。2 2、用途、用途l可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。l有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。3 3、应用、应用l分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。l分层依据（因素）：分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按使用仪器设
8、备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。如性别、年龄、医保类型等。按不同按不同病种或病例分型病种或病例分型进行分层。进行分层。（三）流程图（三）流程图 1、定义、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。流程图是由特定的符号组成。符号符号 含含 义义 定定 义义 活动活动 某一工作或服务在某地完成某一工作或服务在某地完成 方向方向/传递传递
9、提案动向提案动向 延期延期 处于等待期，无活动处于等待期，无活动 决策决策 决定是否接受某一提案决定是否接受某一提案 终止终止 流程终止流程终止 是否当天是否当天做检查做检查?病人的自我病人的自我准备情况准备情况?病人需做病人需做增强扫描增强扫描?是是好好是是否否不好不好否否门诊门诊/住院住院 病人病人需做需做CT检查检查病人拿到病人拿到CT检查报告检查报告,离开离开急诊病人做急诊病人做CT检查检查CT室登记处室登记处登记登记,核价核价收费处付费收费处付费CT室登记处室登记处登记登记,预约检查预约检查日期和时间日期和时间CT室登记处室登记处按约定时间到达按约定时间到达注射造影剂注射造影剂扫描准
10、备扫描准备CT室扫描室扫描患者患者CT检查服务流程图检查服务流程图2、用途、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤、绘图步骤l识别过程的开始和结束；识别过程的开始和结束；l观察从开始到结束的整个过程；观察从开始到结束的整个过程；l分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；断、决定、输出）；l利用规定的符号画出流程图（利用规定的符号画出流程图（Visio 软件
11、）。软件）。l测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。源等信息。4、流程图分析、流程图分析l 整个流程是否因为过时而需要重新设计？整个流程是否因为过时而需要重新设计？l 某些环节或步骤能否省略、简化、合并？某些环节或步骤能否省略、简化、合并？l 是否存在工作或服务延误？是否存在工作或服务延误？l 操作人员、操作地点、设备仪器或其他资源是否操作人员、操作地点、设备仪器或其他资源是否需要变动？需要变动？l 流程的流程的“瓶颈瓶颈”是什么？发生的时间和
12、地点？是什么？发生的时间和地点？(四四)直方图直方图1、定义、定义 直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。标指标值的数量。2、用途、用途 通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。3、绘图步骤（、绘图步骤（SPSS等软件）等软件）l 收集数据。作直方图的数据一般应大于收集数据。作直方图的数据一般应大
13、于50个。个。l 确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。l 确定组距。确定组距。l 确定各组的界限值。确定各组的界限值。l 编制频数分布表。编制频数分布表。l 按数据值比例画横坐标、纵坐标。按数据值比例画横坐标、纵坐标。l 画直方图。画直方图。4、直方图分析、直方图分析l形状是否符合正态？（依据正态分布原理）形状是否符合正态？（依据正态分布原理）l位置是否符合规范？位置是否符合规范？控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数0510152025频数频数1012141618202224天天（五）控制图（五）控制图
14、 1、定义、定义 控制图是美国的质量管理专家休哈特控制图是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。2 2、用途、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。现质量问题。12111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数3 3、绘图步骤、绘图步骤（1 1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，）选取一定时期内要控制质量指标的历史
15、资料，去除极值。去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线）计算历史资料的三条控制基线l正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般个标准差；控制下限，一般为均数减为均数减2个标准差。（显著性水平一般取个标准差。（显著性水平一般取0.05）l偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为界限，一般为P2.5；控制下限，一般为；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。）统计待分析资料，并在控制图上打点。标准化控制图标准
16、化控制图控制线：中心线的值为零，控制上限为控制线：中心线的值为零，控制上限为2，控制，控制下限为下限为-2。正态标准化法：正态标准化法：Y=（X-均数）均数）/标准差标准差21.510.50-0.5-1-1.5-2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数 治愈率治愈率（1 1）控制状态）控制状态l多数点集中在中心线附近。多数点集中在中心线附近。l少数点落在控制界限附近。少数点落在控制界限附近。l点分布呈随机状态点分布呈随机状态,无任何规则可循。无任何规则可循。l没有点超出控制界限之外。没有点超出控制界限之外。（2 2）非控制状态）非控制状态l点在控制界限的线外点在控制界限
17、的线外 。l点虽在控制界限内点虽在控制界限内,但呈特殊排列（但呈特殊排列（1010种）。种）。点在中心线的单侧连续出现点在中心线的单侧连续出现7 7点以上时。点以上时。出现的点连续出现的点连续1111点中有点中有1010点点,14,14点中有点中有1212点点,17,17点中点中1414点点,20,20点中点中1616点出现在中心线的单侧时。点出现在中心线的单侧时。七七点连续点连续上升或下降的上升或下降的倾倾向向时时 出出现现的的点点,连续连续3点点中有中有2点点,7点点中有中有3点点,10点点中中有有4点点出出现现在在控制控制界限近旁界限近旁时时 出出现现的的点点,有周期性有周期性变动时变动
18、时3 3点点中有中有2 2点点在在A A区区或或A A区区以外者以外者 5 5点点中有中有4 4点点在在B B区区或或B B区区以外者以外者有有8 8点点在中心在中心线线之之两侧两侧,但但C C区并无点子区并无点子者者连续连续1414点点交互一升一降者交互一升一降者有有1 1点点在在A A区区以外者以外者（六）因果图（六）因果图 1、定义、定义 它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨
19、，也称为鱼骨图。鱼骨图。2、用途、用途 寻找质量问题产生的原因，以便于寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。对症下药，解决质量问题。环境环境事项事项设备设备人员人员患者安全患者安全规定规定药材药材业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护
20、人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟通 手卫生手卫生管理人员管理人员质量问题质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因次原因3次原因次原因4次原因次原因3、绘图步骤、绘图步骤4、如何寻找原因？、如何寻找原因？l 头脑风暴法头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。：吸收全员知识和经验，集思广益。头头脑风暴法的脑风暴法的4原则：原则：禁止批评和评论；禁止批评和评论；提倡自由发言，畅所欲言；提倡自由发言，畅所欲言；发言越多越好，提出尽可能多的原因；发言越多越好，提出尽可能多的原因；鼓励巧妙地利用和改善他人的设想鼓励巧妙地利用和改善他人的设想（搭便车）。（搭便
21、车）。l 5why法法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答回答“没有好的理由没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停或直到能采取具体措施时才停止提问。止提问。l 4M1E法：法：质量问题的一次原因：即人员（质量问题的一次原因：即人员（Man）、）、仪器设备（仪器设备（Machine）、材料（）、材料（Material）、方法）、方法（Method）和环境（）和环境（Environment）。）。5 Why 的分布层次的分布层次现在现在看得到的看得到的,可感觉可感觉,可测量可测量问题问题紧急处理紧急处理一次因一次因(近因近因)治标对策治标对策(暂时暂时
22、)n 次因次因(远因远因)治本对策治本对策(永久永久)真因真因真因真因真因真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy过去过去現象現象改善行动改善行动5、案例、案例（七）排列图（七）排列图1 1、定义、定义 它是由意大利经济学家它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量管理专家累托图或柏拉图，美国质量管理专家Juran 应用到应用到质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。线组成。2 2、用途、用途l找
23、出关键的质量问题找出关键的质量问题；l找出引起质量问题的关键原因。找出引起质量问题的关键原因。100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比 发错药发错药 打错针打错针 烫伤烫伤 断针断针 注射化脓注射化脓 褥疮褥疮 其他其他3 3、绘图步骤、绘图步骤（1 1）收集一定时期的反映质量问题的数据；）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2 2）把收集的数据进行分类；）把收集的数据进行分类；（3 3）整理数据，做排列图计算表；）整理数据，做排列图计算表；（4 4）绘制排列图。）绘制排列图。类型类型 频率频率 累计次数累计次数
24、百分比（百分比（%）累计百分比（累计百分比（%）发错药发错药打错针打错针烫伤烫伤断针断针注射化脓注射化脓褥疮褥疮其他其他合计合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表排列图计算表100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比 发错药发错药 打错针打错针 烫伤烫伤 断针断针 注射化脓注射化脓 褥疮褥疮 其他其他4、排列图分析、排列图分析（1）
25、在）在0-80%间的因素为间的因素为A类因素，也即主要因素。类因素，也即主要因素。（2）在）在80%-90%间的因素为间的因素为B类因素，也即次要因类因素，也即次要因素。素。（3）在）在90%-100%间的因素为间的因素为C类因素，也即一般类因素，也即一般因素。因素。(八八)散点图散点图 1、定义、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。该个
26、体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途、用途 验证质量问题与原因之间关系。验证质量问题与原因之间关系。3、绘图步骤（、绘图步骤（SPSS软件）软件）确定要研究的数据组，成对数据（确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。）。搜集二者的成对数据，一般不少于搜集二者的成对数据，一般不少于30对。对。标明标明X轴与轴与Y轴。轴。描点作图。描点作图。分析变量的相关程度。分析变量的相关程度。4、散点图分析、散点图分析工龄工龄患患者者满满意意度度得得分分年年分分030100正相关关系正相关关系（管理好（管理好X X，就可以管理，就可以管理Y Y）负相关关系负相关关系（管理好（管理好X X
27、，就可以管理，就可以管理Y Y）有正相关关系倾向（找出并有正相关关系倾向（找出并管理影响管理影响Y Y的除的除X X外的原因）外的原因）有负相关关系倾向（找出并有负相关关系倾向（找出并管理影响管理影响Y Y的除的除X X外的原因）外的原因）无相关关系（找出并无相关关系（找出并管理影响管理影响Y Y的真正原因）的真正原因）（九）对策表（九）对策表 1、定义、定义 对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。进计划表。2、用途、用途 制定质量改进计划。制定质量改进计划。3、应用、应用 利用利用“5W2H”法提出质量改进计划：法提出质量改进计
28、划：lWhy：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？lWhat：改进什么（目标）？：改进什么（目标）？lWho：谁负责实施？谁负责监督和评价？：谁负责实施？谁负责监督和评价？lWhen：什么时间开始，什么时间结束？：什么时间开始，什么时间结束？lWhere：改进地点？：改进地点？lHow：具体改进措施和办法？如何评价效果？：具体改进措施和办法？如何评价效果？lHow much:需要多少钱？需要多少钱？主要原因主要原因对对 策策负责部门负责部门开始时间开始时间完成时间完成时间急救制度不健全，急救制度不健全，职责不清晰职责不清晰1.1.制定院内急救预案制定院
29、内急救预案2.2.完善造影剂不良反应应急预案完善造影剂不良反应应急预案医务部医务部2008.7.232008.7.232008.8.12008.8.1药物不良反应报告药物不良反应报告制度不落实制度不落实造影剂过敏反应报告专人负责造影剂过敏反应报告专人负责放射科放射科2008.7.232008.7.232008.8.12008.8.1急救设备管理不到位急救设备管理不到位1.1.全院急救车备药标准化管理全院急救车备药标准化管理2.2.固定平车位置固定平车位置护理部护理部医务部医务部药剂科药剂科设备部设备部2008.7.232008.7.232008.8.312008.8.31缺乏急救训练和演练缺乏
30、急救训练和演练1.1.组织心肺复苏培训与考试组织心肺复苏培训与考试2.2.全院应急演练全院应急演练3.3.造影剂不良反应应急预案培训造影剂不良反应应急预案培训和考核和考核人力资源人力资源医务部医务部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28医患沟通不到位医患沟通不到位1.1.修订冠脉修订冠脉CTCT风险告知书风险告知书2.2.强化医生充分告知，病人完全强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择理解和自主选择医务部医务部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28控制药物不良事件的对策表控制药物不良事件的对策表质量管理工具总
31、结质量管理工具总结质量管理工具质量管理工具 主要用途主要用途调查表调查表数据收集数据收集分层法分层法数据整理数据整理流程图流程图根据服务流程，发现系统问题。根据服务流程，发现系统问题。直方图直方图根据质量静态分布，发现质量问题。根据质量静态分布，发现质量问题。控制图控制图根据质量动态监测，发现质量问题。根据质量动态监测，发现质量问题。因果图因果图寻找产生质量问题的原因。寻找产生质量问题的原因。排列图排列图找出主要质量问题或主要原因。找出主要质量问题或主要原因。散点图散点图验证质量问题与原因之间的关系。验证质量问题与原因之间的关系。对策表对策表制定质量改进计划。制定质量改进计划。三、三、PDCA
32、及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例 （资料来源：南京市妇幼保健院）（资料来源：南京市妇幼保健院）选定选定主要质量问题主要质量问题因果分析因果分析图图调调查查表表排列图排列图对策对策表表对策拟定一览表原因对策方案 评价总分 采用 对策编号可行性经济性效果(1-9)(1-9)对病人家属的宣教不足造成分类错误制作宣传单341923762医护人员介绍343121862(2-2)(2-2)医疗垃圾的垃圾桶的摆放位置受房间的限制更换摆放位置312717752制定标识332521792(2-1)(2-1)医疗垃圾捅放置于公共厕所内，造成所有人员皆可将一般废弃物投入其中制作标识和说明332319752(3-2)(3-2)医疗垃圾处理费用没有和科室成本挂钩纳入科室成本313434991(3-4)(3-4)医院没有派专门人员负责监督制定定期抽查制度202420643(4-3)(4-3)输液皮条有水处置间增加一个空桶262319682对策群组一对策群组一对策群组一对策群组一68057972154753250127202316288421882128200405001000150020002500300001002003004005006007008003月4月5月6月7月8月六病区3月-8月医疗垃圾成本费用分析医疗废 弃物(kg)成本費用
