1、.120科里发现科里发现3 3例例肺克，您会怎肺克，您会怎么做？么做？查看细查看细菌培养菌培养报告单报告单耐药谱耐药谱是否相是否相似似不相似不相似排除感染暴发排除感染暴发相似相似环境微生物采样，环境微生物采样，加强消毒隔离、手卫生加强消毒隔离、手卫生不再出现新发病例不再出现新发病例v扩大监测的时间段进一步调查吗？扩大监测的时间段进一步调查吗？v扩大监测范围吗？扩大监测范围吗？v你会做回顾性调查吗？你会做回顾性调查吗？.120.1203院感暴发案例分享之一院感暴发案例分享之一院感暴发案例分享院感暴发案例分享.120.120.120血清学的解释血清学的解释 是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，是机
2、体抗感染是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，是机体抗感染的先头部队，血清中检出，提示新近发生感染，可用于的先头部队，血清中检出，提示新近发生感染，可用于感染的早期诊断。感染的早期诊断。乙肝五项检查临床意义乙肝五项检查临床意义引引 言言v事件背景：事件背景：v 160 160张床位张床位4 4个护士站的老年病个护士站的老年病房。房。v接到电话：接到电话：v 4 4周内发现周内发现3 3例急性乙型肝炎病例急性乙型肝炎病例例病例病例年龄年龄病房位置病房位置症状出现症状出现日期日期症状症状监测结果监测结果和日期和日期176护士站B区 2006-1-3恶心、黄疸抗（+）（+）1月15日265护士站B区
3、2006-1-7黄疸抗（+）（+）1月19日368护士站B区 2006-1-12恶心、呕吐、黄疸抗（+）（+）1月29日什么样的信息能帮助您回答该问题？什么样的信息能帮助您回答该问题？是院感暴发吗？是院感暴发吗？您还需要什么样的信息？您还需要什么样的信息？v暴发指感染病例的非预期增加。暴发指感染病例的非预期增加。v常识提示在一个月内老年病房出现常识提示在一个月内老年病房出现3 3例急性乙型肝例急性乙型肝炎病例是不正常的，但是，确认的最好方法是了炎病例是不正常的，但是，确认的最好方法是了解这老年病房内急性乙型肝炎诊断的频率如何。解这老年病房内急性乙型肝炎诊断的频率如何。v结果是，正如您猜测的，在
4、过去的结果是，正如您猜测的，在过去的5 5年中老年病房年中老年病房只诊断了一例急性乙型肝炎病例。只诊断了一例急性乙型肝炎病例。v启动调查启动调查v首先需要确定病例定义。首先需要确定病例定义。v病例定义的好坏直接影响到结果病例定义的好坏直接影响到结果v最合适的定义当然是急性乙型肝炎病人，但你最合适的定义当然是急性乙型肝炎病人，但你怎么确定急性病例？怎么确定急性病例？v疾病诊断：症状疾病诊断：症状+体征体征+辅助检查辅助检查v你的选择将包括乙型肝炎的症状、血清学状况，你的选择将包括乙型肝炎的症状、血清学状况，转氨酶值。转氨酶值。v可以选择使用临床定义，例如有恶心和黄疸症可以选择使用临床定义，例如有
5、恶心和黄疸症状的病人。使用临床病例定义有一些缺陷。状的病人。使用临床病例定义有一些缺陷。v据报道据报道20-70%20-70%的成人感染乙型肝炎病毒可以没的成人感染乙型肝炎病毒可以没有症状，因此使用临床病例可能会遗漏很多病有症状，因此使用临床病例可能会遗漏很多病例，敏感性不高。例，敏感性不高。v临床病例也可能是非特异性的，因为还有很多临床病例也可能是非特异性的，因为还有很多其他原因引起恶心和黄疸。其他原因引起恶心和黄疸。v第二个选择可以是使用临床表现和血清转氨酶升高第二个选择可以是使用临床表现和血清转氨酶升高的组合定义。但是，多来年病房中很少进行乙肝实的组合定义。但是，多来年病房中很少进行乙肝
6、实验室检查，即便有实验室检查，肝炎的指标通常没验室检查，即便有实验室检查，肝炎的指标通常没有包括在里面。实际上，许多住院病人自从有包括在里面。实际上，许多住院病人自从1 1月份月份以来的几个月中没有实验室检查结果。以来的几个月中没有实验室检查结果。v最后，你可使用血清学方法，这最后，你可使用血清学方法，这在本次病例中已经做了的。在本次病例中已经做了的。v用什么样结果的病例作为调查的病例？用什么样结果的病例作为调查的病例？v例如，任何有急性、慢性以及过去感染乙例如，任何有急性、慢性以及过去感染乙型肝炎证据的病人型肝炎证据的病人?还是急性感染的病人？还是急性感染的病人？v病人入院时血清学状况通常不
7、清楚。这意病人入院时血清学状况通常不清楚。这意味着你不能肯定哪些慢性的或已经转归的味着你不能肯定哪些慢性的或已经转归的病例是否为这次暴发的一部分。因此，包病例是否为这次暴发的一部分。因此，包括慢性或转归病例的调查可能影响调查结括慢性或转归病例的调查可能影响调查结果的准确性，因为其中的一些病例可能与果的准确性，因为其中的一些病例可能与暴发无关。暴发无关。v另一种方法：选择血清学改变的急性诊断另一种方法：选择血清学改变的急性诊断病例，这将保证所有调查的病例是在老年病例，这将保证所有调查的病例是在老年病房获得的新近感染并保证调查到能够关病房获得的新近感染并保证调查到能够关注的病例。注的病例。v这样做
8、的缺陷是可能遗漏一些已经转归或这样做的缺陷是可能遗漏一些已经转归或变为慢性的感染病例。变为慢性的感染病例。v多数的暴发调查，更好的做法是确定严格的多数的暴发调查，更好的做法是确定严格的“特异性特异性”病例定义以保证病例确实是暴发的病例定义以保证病例确实是暴发的一部分，即使那样做会排除一些可能的病例。一部分，即使那样做会排除一些可能的病例。这是因为你要做的是努力发现什么样的因素是这是因为你要做的是努力发现什么样的因素是真正与病例有关，而不是需要发现所有的病例。真正与病例有关，而不是需要发现所有的病例。v因此，病例定义的目标在流行病学研究和临床因此，病例定义的目标在流行病学研究和临床实践之间是非常
9、不一样的。实践之间是非常不一样的。v对所有的住院病人进行了血清学检测，对所有的住院病人进行了血清学检测，发现了发现了1212例急性感染者。例急性感染者。v病人数病人数160160，v 已恢复的感染已恢复的感染1515人，人，v 易感者易感者129129人，人，v 慢性感染慢性感染1 1人，人，v 急性感染急性感染1515人。人。1515例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间(+)(+)、(+)(+)时时间间176男B1月11月11月11月3253
10、男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月2日期指的是每月第几周日期指的是每月第几周v绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为每个病例的日期每个病例的日期vA.A.第一症状出现的日期？第一症状出现的日期？病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异
11、常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间(+)(+)、(+)(+)时时间间1515例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间(+)(+)、(+)(+)时时间间176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月2
12、2月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月2v绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为每个病例的日期每个病例的日期vA.A.第一症状出现的日期？第一症状出现的日期？vB.B.血清学检测的日期？血清学检测的日期？基于检验阳性病例的流行曲线（基于检验阳性病例的流行曲线（1515例）例）v较好的选择是使用临床和肝功能的异常结较好的选择是使用临床和肝功能的异常结果，遗憾的是，这些结果并不能在所有的果，遗憾的是，这些结果并不能在所有的病例中获得。病例中获得。v选择某一天作为任何异常结果的首次报告选择某一天作为
13、任何异常结果的首次报告可以在曲线中显示可以在曲线中显示1111例，而例，而4 4个病例没有发个病例没有发现异常的记录。现异常的记录。1515例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间(+)(+)、(+)(+)时时间间176男B1月11月11月11 1月月3 3253男B1月52 2月月2 2382女A2 2月月2 2480女B1月31月31月32 2月月2 2568女B1 1月月3 3664男B1月32 2月月2 2796女B2 2月月2 2865男
14、B1月11月11月11月11 1月月5 5959男B1月31月32 2月月2 21081男B1月52 2月月2 21175女B1月21月21月22 2月月2 21290女B1月51月51 1月月5 51373女B1月51月52 2月月2 21456男B1月32 2月月2 21587女B2 2月月2 2日期指的是每月第几周日期指的是每月第几周乙肝病例出现任何异常日期的流行曲线（乙肝病例出现任何异常日期的流行曲线（1111例）例）3 31 14 41月第4周,病人数,03 30 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 44.54.5病人数病人数1 1月第月第1 1周
15、周1 1月第月第2 2周周1 1月第月第3 3周周1 1月第月第4 4周周1 1月第月第5 5周周.120v现在已经确定病例，下一步将开始寻找可现在已经确定病例，下一步将开始寻找可能的传播因素，这将借助于最常报道的医能的传播因素，这将借助于最常报道的医疗机构中传播的危险因素。疗机构中传播的危险因素。是经皮和黏膜暴露传播的病原体是经皮和黏膜暴露传播的病原体传播危险多见于接触污染血液体液的物品，传播危险多见于接触污染血液体液的物品，包括多次给药时共用药瓶，穿刺手指的装置，包括多次给药时共用药瓶，穿刺手指的装置，污染的手套、针头等污染的手套、针头等关于传播有一些简单的阐述关于传播有一些简单的阐述v血
16、液透析也是感染的危险因素血液透析也是感染的危险因素v患有急性乙肝的医务人员在给患者做侵入患有急性乙肝的医务人员在给患者做侵入性操作时，也可能感染给患者。性操作时，也可能感染给患者。v病毒在物体表面存活病毒在物体表面存活77天，这也为感染控天，这也为感染控制提出了挑战。制提出了挑战。关于传播有一些简单的阐述关于传播有一些简单的阐述v在你的列表里将收集什么样的信息？在你的列表里将收集什么样的信息？v血液透析血液透析v静脉输液静脉输液v静脉穿刺静脉穿刺v肌肉注射肌肉注射v血糖手指采血针血糖手指采血针v留置静脉导管留置静脉导管v还要寻找暴露于乙肝医务人员的情况吗？还要寻找暴露于乙肝医务人员的情况吗？暴
17、露于医务人员的情况有几个重要的问题暴露于医务人员的情况有几个重要的问题暴露于医务人员的情况有几个重要问题暴露于医务人员的情况有几个重要问题v但在老年病房，病人通常住院时间长，医但在老年病房，病人通常住院时间长，医务人员可以照顾过很多病人，因此在整个务人员可以照顾过很多病人，因此在整个诊疗过程中，每一位病人都有可能接触到诊疗过程中，每一位病人都有可能接触到每一位员工。医务人员进行侵入性操作可每一位员工。医务人员进行侵入性操作可能记录在病例档案中，这可能查到。能记录在病例档案中，这可能查到。v对所有医务人员进行检测是否会有帮助。对所有医务人员进行检测是否会有帮助。v另外，病毒的传播也可能与非感染的
18、医务另外，病毒的传播也可能与非感染的医务人员的诊疗行为有关，因此，发现感染的人员的诊疗行为有关，因此，发现感染的医务人员可能有益但也可能错误引导。医务人员可能有益但也可能错误引导。.120医务人员检测结果（医务人员检测结果（139139人）人）状况例数（%）急性肝炎1（0.7%）有免疫力者32（23%）易感106（76.3%）1例急性乙肝，例急性乙肝，B区区37岁助理护士。未给患者进行过有创操岁助理护士。未给患者进行过有创操作。作。已知已知19%的员工接受了乙肝疫苗的全程接种（的员工接受了乙肝疫苗的全程接种（3个剂量）个剂量）v这时候你考虑该如何行动？这时候你考虑该如何行动？v何时需正式研究（
19、如：病例何时需正式研究（如：病例-对照研究）？对照研究）？v如果没有确凿的证据，或标准的干预措施如果没有确凿的证据，或标准的干预措施（或干预不起作用或后果严重），分析研（或干预不起作用或后果严重），分析研究将是有帮助的究将是有帮助的v着手于暴露状况的队列研究，然后确定结果：着手于暴露状况的队列研究，然后确定结果：(由因到果）由因到果）v也可以用病例也可以用病例-对照研究：选择一个病例配比对照研究：选择一个病例配比一个或多个对照的方法，从住院的非感染病人一个或多个对照的方法，从住院的非感染病人作为对照，来确定病例组中哪些暴露较对照组作为对照，来确定病例组中哪些暴露较对照组多见（由果到因）多见（由
20、果到因）队列研究的结果队列研究的结果v回顾性队列研究（病例数回顾性队列研究（病例数144144人）人）v住院病人住院病人160160（转归的感染（转归的感染15+15+慢性感染慢性感染1 1）v易感者易感者129129v急性感染者急性感染者1515队列研究结果（所有病区）队列研究结果（所有病区）暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数95%可信区间糖尿病者13/38（34）2/106（1.9）184.3-77扎手指者14/38（37）1/106（0.9）415.3-287护理B区14/62（23）1/82（1.2）192.5-137使用胰岛素者7/20（35）8/124（6.5
21、）5.42.2-13.3日间治疗者5/67（8）10/77（13）0.60.2-1.6认知障碍者9/70（13）6/74（8.1）1.60.6-4.21代表高危因素代表高危因素1代表无高危因素代表无高危因素糖尿病患者是非糖糖尿病患者是非糖尿病患者感染乙肝尿病患者感染乙肝的概率的概率1818倍倍v你对结果有什么看法？你对结果有什么看法？v有什么统计有什么统计/研究设计方法可以让我们进一研究设计方法可以让我们进一步精炼结果？步精炼结果？v分层和多变量分析将有助于检验单个危险分层和多变量分析将有助于检验单个危险因素的作用。因素的作用。v调查者注意到绝大部分病例为糖尿病者、调查者注意到绝大部分病例为糖
22、尿病者、使用胰岛素者、接受扎手指操作并处于护使用胰岛素者、接受扎手指操作并处于护理理B B区。区。v没有这些暴露因素的感染病例数太少不能没有这些暴露因素的感染病例数太少不能做分层分析。做分层分析。v但是，调查者可以在病人亚组中寻找单个但是，调查者可以在病人亚组中寻找单个危险因素来进行一系列研究。危险因素来进行一系列研究。首先，他们调查护理首先，他们调查护理B B区的住院病人，但仅看这个亚组的病人，在区的住院病人，但仅看这个亚组的病人，在调查其他为吸纳因素对对照护理调查其他为吸纳因素对对照护理B B区的影响。区的影响。暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数95%糖尿病者13/1
23、9（68）1/43（2.3）294.1-209扎手指者14/20（70）0/420/420 0U（未确定）使用胰岛素7/9（78）7/53（13）62.7-13首先，他们调查首先，他们调查B区的住院病人，查看危险因区的住院病人，查看危险因素对素对B区的影响区的影响0按按0.5计算，否则就没法算了。计算，否则就没法算了。B区的住院病人（区的住院病人（62）例）例然后，他们查看糖尿病亚组的危险因素然后，他们查看糖尿病亚组的危险因素暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数95%可信区间扎手指者13/37（35）0/1（0）U护理B区13/19（68）0/19（0）U使用胰岛素7/20
24、（35）6/18（33）1.00.4-2.5糖尿病住院病人（糖尿病住院病人（38例）例）部分基于这些研究结果，将进行无记名部分基于这些研究结果，将进行无记名的调查，询问医务人员关于可能导致乙型肝的调查，询问医务人员关于可能导致乙型肝炎病毒传播的问题，你要问什么问题？炎病毒传播的问题，你要问什么问题？调查结果调查结果v88%88%总是戴手套总是戴手套v22%22%看到其他人忘记更换手套看到其他人忘记更换手套v7%7%看到其他人在不同操作之间没有更换手看到其他人在不同操作之间没有更换手套套v4 4人（人（3%3%）看到其他人重复使用针头或刀）看到其他人重复使用针头或刀v12%12%共用物品：胰岛素
25、、盐酸异丙嗪、药膏、共用物品：胰岛素、盐酸异丙嗪、药膏、牙刷（牙刷（2 2）、剃须刀（）、剃须刀（5 5）v没有强迫的性行为没有强迫的性行为v15%15%报告医务人员或病人被非无菌的利器刺报告医务人员或病人被非无菌的利器刺伤伤v4 4名医务人员被非无菌利器刺伤名医务人员被非无菌利器刺伤v2/42/4没有报告（害怕失去工作，工作忙）没有报告（害怕失去工作，工作忙）v22%22%报告工作量大，影响感染控制措施的落报告工作量大，影响感染控制措施的落实实v还有什么实验室检查可以进一步明晰暴发还有什么实验室检查可以进一步明晰暴发的流行病学？的流行病学？v分子生物学检测技术可以评估很多病原体分子生物学检测
26、技术可以评估很多病原体的相关性，这种技术用在细菌的分析多于的相关性，这种技术用在细菌的分析多于病毒的分析。病毒的分析。v在本次调查中，在本次调查中，1111个乙型肝炎病毒样本检个乙型肝炎病毒样本检测结果为测结果为2 2，这是美国最常见的乙型肝炎亚，这是美国最常见的乙型肝炎亚型。其中来自住院病人的型。其中来自住院病人的9 9人患急性乙型肝人患急性乙型肝炎，炎，1 1人为慢性感染，人为慢性感染，1 1名医务人员。名医务人员。v根据本次调查结果，你建议采取什么干预根据本次调查结果，你建议采取什么干预措施？措施？v长期护理中在对糖尿病人进行诊疗操作时，长期护理中在对糖尿病人进行诊疗操作时，为避免病人之
27、间乙型肝炎病毒交叉感染应为避免病人之间乙型肝炎病毒交叉感染应遵循的建议遵循的建议v在中心药物配置区域准备胰岛素的给药，在中心药物配置区域准备胰岛素的给药，胰岛素多次给药的药瓶应专人使用并正确胰岛素多次给药的药瓶应专人使用并正确标记。标记。v不重复使用针头，注射器或采血针不重复使用针头，注射器或采血针v用于手指采血的装置应严格专人专用用于手指采血的装置应严格专人专用v考虑使用一次性采血针，用后能永久回缩考虑使用一次性采血针，用后能永久回缩针头针头v在操作地点及时处理使用后的采血装置和在操作地点及时处理使用后的采血装置和采血针，收集在合适的利器盒内采血针，收集在合适的利器盒内糖尿病诊疗程序和技术（
28、糖尿病诊疗程序和技术（1 1）v血糖监测仪应专人专用，如果需要用于其血糖监测仪应专人专用，如果需要用于其他病人，必须清洁和消毒，血糖仪和其他他病人，必须清洁和消毒，血糖仪和其他物体表面应常规定期清洁，当有可能被血物体表面应常规定期清洁，当有可能被血液或体液污染时随时清洁液或体液污染时随时清洁v尽可能将病人使用的物品如采血装置和血尽可能将病人使用的物品如采血装置和血糖仪存放在病人的房间里糖仪存放在病人的房间里糖尿病诊疗程序和技术（糖尿病诊疗程序和技术（2 2）v用于运送药物或其他物品给病人的推车应用于运送药物或其他物品给病人的推车应停放在病人房间外，不要将物品和药物放停放在病人房间外，不要将物品
29、和药物放在口袋中在口袋中v由于可能存在的污染，在采血或注射胰岛由于可能存在的污染，在采血或注射胰岛素时带到病人床边的未使用的一些装置和素时带到病人床边的未使用的一些装置和药物不应用于其他病人药物不应用于其他病人糖尿病诊疗程序和技术（糖尿病诊疗程序和技术（3 3）v经手采血进行血糖检测、注射胰岛素、以经手采血进行血糖检测、注射胰岛素、以及进行其他可能发生血液或体液暴露时戴及进行其他可能发生血液或体液暴露时戴手套手套v解除不同病人之间以及进行可能暴露于血解除不同病人之间以及进行可能暴露于血液或体液的操作如扎手指采血后更换手套、液或体液的操作如扎手指采血后更换手套、脱下的手套应妥善处理脱下的手套应妥
30、善处理v脱手套后和接触即将用于其他病人的诊疗脱手套后和接触即将用于其他病人的诊疗物品之前应立即进行手卫生（肥皂流动水物品之前应立即进行手卫生（肥皂流动水吸收或速干手消毒剂擦手）吸收或速干手消毒剂擦手）手卫生和手套手卫生和手套v定期查阅病人扎手指采血操作和注射胰岛定期查阅病人扎手指采血操作和注射胰岛素的安排表，减少经皮操作的次数直至适素的安排表，减少经皮操作的次数直至适当的糖尿病及其并发症的医疗管理所需要当的糖尿病及其并发症的医疗管理所需要的最低值的最低值v保证维持足够的员工进行糖尿病诊疗操作，保证维持足够的员工进行糖尿病诊疗操作，包括采集手指血液监测血糖包括采集手指血液监测血糖v病人如果出现肝
31、功能异常或转氨酶升高病人如果出现肝功能异常或转氨酶升高（血清丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶）（血清丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶）应考虑急性病毒性肝炎的诊断应考虑急性病毒性肝炎的诊断v给所有未进行疫苗接种的暴露于病人血液给所有未进行疫苗接种的暴露于病人血液或体液的医务人员提供全程的乙型肝炎疫或体液的医务人员提供全程的乙型肝炎疫苗接种。完成全程疫苗接种后的苗接种。完成全程疫苗接种后的1-21-2月检测月检测其抗体滴度并记录其抗体滴度并记录v建立感染控制措施缺失的责任制，调查和建立感染控制措施缺失的责任制，调查和报告任何可能的新近获得的血源感染病例报告任何可能的新近获得的血源感染病例v要求医务人员
32、在进行存在血液或体液暴露要求医务人员在进行存在血液或体液暴露潜在危险的操作潜在危险的操作时实施标潜在危险的操作潜在危险的操作时实施标准预防准预防v对进行经皮操作的医务人员进行感染控制对进行经皮操作的医务人员进行感染控制的培训教育，包括消毒技术的实践演示和的培训教育，包括消毒技术的实践演示和发生暴露或违规操作的报告指导。对于进发生暴露或违规操作的报告指导。对于进行可能发生血液或体液暴露的医务人员每行可能发生血液或体液暴露的医务人员每年重复培训。年重复培训。v通过定期的观察医务人员的操作和查阅物通过定期的观察医务人员的操作和查阅物品的消耗来评估感染控制建议的依从性品的消耗来评估感染控制建议的依从性
33、（例如，手卫生或更换手套）（例如，手卫生或更换手套）.120院感暴发案例分享之二院感暴发案例分享之二.120新生儿病房新生儿不明疾病新生儿病房新生儿不明疾病v时间：时间：19821982年年1 1月月2626日日v地点：加拿大安大略省医院地点：加拿大安大略省医院v接到院感科电话：接到院感科电话：1 1月月18-2318-23日日,该院新生儿该院新生儿病房有病房有10-1110-11名新生儿发生了一种严重的、名新生儿发生了一种严重的、非特异性的疾病非特异性的疾病:1:1名已经死亡名已经死亡,该病表现为该病表现为体温不稳定、喂养不耐受体温不稳定、喂养不耐受(呕吐和残留饮呕吐和残留饮食食)、嗜睡、面
34、色苍白、呼吸暂停、心动徐、嗜睡、面色苍白、呼吸暂停、心动徐缓、腹胀和白细胞增多。微生物学和毒物缓、腹胀和白细胞增多。微生物学和毒物学检查未确认来源。学检查未确认来源。.120该该 科科 背背 景景v新生儿护理排在第三位的大型儿科转诊中新生儿护理排在第三位的大型儿科转诊中心心v这些婴儿因为早产或不需要重症监护的内这些婴儿因为早产或不需要重症监护的内科疾病而收住新生儿病房科疾病而收住新生儿病房v他们一般饮食良好和体重增加他们一般饮食良好和体重增加,没有频繁或没有频繁或长时间的呼吸暂停长时间的呼吸暂停,一般也不接受输液治疗一般也不接受输液治疗v新生儿病房的新生儿病房的76%76%婴儿都是从转出的不再
35、需婴儿都是从转出的不再需要重症监护的新生儿。要重症监护的新生儿。.120事事 件件 背背 景景 资资 料料v19821982年年1 1月月1818日和日和1 1月月1919日日v新生儿病房的新生儿病房的5 5名婴儿因为呼吸功能不全需名婴儿因为呼吸功能不全需要机械通气转入要机械通气转入.最初诊断为新生儿败血症最初诊断为新生儿败血症:进行了细菌培养和抗菌药物治疗。进行了细菌培养和抗菌药物治疗。v考虑到患病婴儿有流行性感染性的病原学考虑到患病婴儿有流行性感染性的病原学,故采取了严格隔离。故采取了严格隔离。.120v这种疾病的聚集性发生是不寻常的这种疾病的聚集性发生是不寻常的v1 1月月1919日日,
36、医院流行病学专家和感染控制委员会医院流行病学专家和感染控制委员会开始调查开始调查v新生儿病房被关闭新生儿病房被关闭4848小时后于小时后于1 1月月2121日重新收治日重新收治病人病人v接下来的二天接下来的二天,1,1月月2222日和日和1 1月月2323日。新生儿病房日。新生儿病房又有另外又有另外4 4名婴儿因为喂养不耐受、嗜睡名婴儿因为喂养不耐受、嗜睡,或不或不同程度的呼吸功能不全被转入同程度的呼吸功能不全被转入.120v相同的疾病没有发生在其它病房相同的疾病没有发生在其它病房,医院工作医院工作人员断定这种流行性疾病与环境因素有关。人员断定这种流行性疾病与环境因素有关。随后新生儿病房被无限
37、期关闭随后新生儿病房被无限期关闭,所有患者和所有患者和工作人员被转移到其它病房。工作人员被转移到其它病房。.120v问题问题1:1:这种情况的可能解释是什么这种情况的可能解释是什么?.120感染性疾病？代谢性疾病？中毒？坏死性肠炎？感染性疾病？代谢性疾病？中毒？坏死性肠炎？也许，但没有足够的证据可以明确断定也许，但没有足够的证据可以明确断定需要建立一个病例定义。一个需要建立一个病例定义。一个“快速而粗略快速而粗略”的病例的病例定义可能是定义可能是:任何从新生儿病房转入到的婴幼儿。在这任何从新生儿病房转入到的婴幼儿。在这次调查中次调查中,使用病程日志确认病例和非病例使用病程日志确认病例和非病例v
38、问题问题2:2:你认为这是一次爆发吗？你认为这是一次爆发吗？v问题问题3:3:你需要什么更多的信息？你需要什么更多的信息？复查复查1212个月以来新生儿病房的转科和出院工作记录个月以来新生儿病房的转科和出院工作记录,识别转入的患儿。记录如下：识别转入的患儿。记录如下：.12019811981年年1 1月月-1982-1982年年1 1月新生儿病房转科月新生儿病房转科/出院出院 在下面的在下面的2 2*2 2表格中表格中,时间作为一个暴露参数时间作为一个暴露参数.1201982.11982.11981.1-121981.1-12合计合计新生儿病房转入人数 9 3140非新生儿病房转入人数 32
39、587619合计 41 618659（2.58）（48.9）（51.5）v问题问题4:4:在这一点你想得到什么额外信息在这一点你想得到什么额外信息?v 要求提供要求提供19821982年年1 1月从新生儿病房转入月从新生儿病房转入的所有患者的病历。重温这些病历的所有患者的病历。重温这些病历,建立一建立一个个“完善完善”的临床病例定义。的临床病例定义。.120v在临床过程的早期在临床过程的早期,患儿表现有休克的临床患儿表现有休克的临床病症病症(脸色苍白脸色苍白,周围循环不良周围循环不良,心动过速心动过速),),尽管患儿的血压正常或升高尽管患儿的血压正常或升高(收缩压收缩压90),90),发热并不
40、是一致的表现发热并不是一致的表现,虽然所有患儿都表虽然所有患儿都表现体温不稳定。发病后现体温不稳定。发病后4-244-24小时内小时内,一些患一些患儿出现进行性呼吸功能不全儿出现进行性呼吸功能不全,需要机械通气。需要机械通气。.120v所有的患儿都出现喂养不耐受和所有的患儿都出现喂养不耐受和/或呕吐，或呕吐，给于禁食给于禁食,体格检查发现体格检查发现4 4名患儿腹壁有可名患儿腹壁有可触及的肿块触及的肿块,肿块被诊断为腹腔脓肿肿块被诊断为腹腔脓肿,3,3名患名患儿考虑行手术治疗儿考虑行手术治疗,然而然而,存活的存活的3 3名患儿硬名患儿硬结自行消退结自行消退,腹部腹部X X线检查显示患儿肠管巨线
41、检查显示患儿肠管巨大扩张。大扩张。.120v实验室检查发现初始白细胞计数大于实验室检查发现初始白细胞计数大于191910,10,中性中性粒细胞比例大于粒细胞比例大于50%50%。起病后。起病后48-7248-72小时白细胞下降小时白细胞下降至大于至大于101010,10,中性粒细胞比例明显下降中性粒细胞比例明显下降,4,4名患儿名患儿在起病第在起病第3 3天白细胞明显减少导致白细胞减少症和天白细胞明显减少导致白细胞减少症和粒细胞缺乏症。病程初期患儿血小板增多粒细胞缺乏症。病程初期患儿血小板增多(500(50010),10),紧接着血小板减少紧接着血小板减少(100(150,(150,持续时间小
42、于持续时间小于2424小小时时)、高钾血症和代谢性酸中毒。、高钾血症和代谢性酸中毒。.1209999完善的病例定义完善的病例定义v19821982年年1 1月月18-2318-23日期间在新生儿病房中有如下情况的所有婴日期间在新生儿病房中有如下情况的所有婴幼儿被定义为确诊病例幼儿被定义为确诊病例:v1)1)突然喂养不耐受需要禁食至少突然喂养不耐受需要禁食至少2424小时者小时者;v2)2)诊断为肠梗阻并具有至少一项下述症状者诊断为肠梗阻并具有至少一项下述症状者:v a)a)腹部膨胀腹部膨胀,v b)b)腹部腹部X X线显示肠管扩张线显示肠管扩张,v c)c)腹部出现可触及的肿块腹部出现可触及的
43、肿块:v3)3)喂养不耐受喂养不耐受2424小时内出现严重的呼吸功能不全需要机械通小时内出现严重的呼吸功能不全需要机械通气者。气者。.120可能病例被定义为可能病例被定义为:突发喂突发喂养不耐受需要禁食至少养不耐受需要禁食至少24小小时并有临床诊断者。时并有临床诊断者。v经鉴定经鉴定,有有6 6例确诊病例和例确诊病例和4 4例可能病例例可能病例,在发病在发病前前,6,6例确诊病例临床状况稳定例确诊病例临床状况稳定;都接受鼻饲都接受鼻饲,鼻鼻饲良好并都有体重增加。自主呼吸饲良好并都有体重增加。自主呼吸,无呼吸停止无呼吸停止和心动过速。没有病例接受静脉药物或溶液和心动过速。没有病例接受静脉药物或溶
44、液,疾疾病的第一个症状就是喂养不耐受。在所有病的第一个症状就是喂养不耐受。在所有6 6例确例确诊病例中均发生胃残留或诊病例中均发生胃残留或12-2412-24小时内呕吐小时内呕吐,腹腹部膨隆部膨隆,腹部触痛腹部触痛,和大便潜血阳性。和大便潜血阳性。.12019821982年年1 1月从新生儿病房转入的婴幼儿临床特征月从新生儿病房转入的婴幼儿临床特征.120v问题问题5:5:绘制流行曲线并解释你的发现绘制流行曲线并解释你的发现.120系列 1,10,0系列 1,11,0系列 1,13,0系列 1,14,0系列 1,15,0系列 1,16,0系列 1,17,0系列 1,18,5系列 1,19,0系
45、列 1,20,0系列 1,21,0系列 1,22,1系列 1,23,0系列 1,24,0系列 2,10,0系列 2,11,0系列 2,13,0系列 2,14,0系列 2,15,0系列 2,16,0系列 2,17,0系列 2,18,1系列 2,19,0系列 2,20,0系列 2,21,0系列 2,22,0系列 2,23,3系列 2,24,00 01 12 23 34 45 56 67 71010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424系列 1,12,0系列 1,2,0系列 1,4,0系列 1,6,0系列 1
46、,8,0系列 1,10,0系列 1,12,4系列 1,2,1系列 1,4,0系列 1,6,1系列 1,8,0系列 1,10,0系列 1,12,0系列 2,12,0系列 2,2,0系列 2,4,0系列 2,6,0系列 2,8,0系列 2,10,0系列 2,12,2系列 2,2,0系列 2,4,2系列 2,6,0系列 2,8,0系列 2,10,0系列 2,12,00 01 12 23 34 45 56 67 712122 24 46 68 81010 12122 24 46 68 81010 1212发病日期流行曲线发病日期流行曲线发病时间流行曲线发病时间流行曲线v没有一致的微生物学发现可以解释该
47、疾病。没有一致的微生物学发现可以解释该疾病。所有接近发病日期的血培养均为阴性。因所有接近发病日期的血培养均为阴性。因为有肠管扩张和胃肠道表现为有肠管扩张和胃肠道表现,考虑坏死性肠考虑坏死性肠炎炎,但所有患儿均没有发现肠气囊肿病但所有患儿均没有发现肠气囊肿病,经经治内科医生感觉临床表现是一个不典型的治内科医生感觉临床表现是一个不典型的坏死性肠炎。坏死性肠炎。.120v开始危险因素的识别研究。开始危险因素的识别研究。v疾病的可能危险因素包括疾病的可能危险因素包括:v 胎龄、胎龄、出生体重、出生体重、v 入院和入病房的年龄、入院和入病房的年龄、v 接触的特定人员、接触的特定人员、v 在新生儿病房的位
48、置、在新生儿病房的位置、v 进食的方法和给予的药物。进食的方法和给予的药物。.120v问题问题6:6:你将选择什么研究设计你将选择什么研究设计,病例对照研病例对照研究或者队列研究究或者队列研究?v病例对照研究和队列研究都可以应用。这病例对照研究和队列研究都可以应用。这次调查使用病例对照研究。对照组是次调查使用病例对照研究。对照组是19821982年年1 1月月18-2318-23日暴发期间在新生儿病房但没日暴发期间在新生儿病房但没有发病的婴幼儿。有发病的婴幼儿。.120.120v使用鼻胃管使用鼻胃管,和给予乳酸钙、碳酸氢钠和维生素和给予乳酸钙、碳酸氢钠和维生素E E治疗都治疗都与病例组明显相关
49、与病例组明显相关;但是这些化合物的给药浓度和给药但是这些化合物的给药浓度和给药剂量应该不会导致这些临床症状。剂量应该不会导致这些临床症状。v维生素维生素E E和乳酸钙的标准配制方法是使用和乳酸钙的标准配制方法是使用1 1注射器直接从注射器直接从瓶中抽取需要的剂量瓶中抽取需要的剂量,然后给药。乳酸钙与饮食一起口然后给药。乳酸钙与饮食一起口服或胃管给于服或胃管给于,40-802h,40-802h,和碳酸氢钠与饮食一起口服或和碳酸氢钠与饮食一起口服或胃管给予胃管给予,0.2-0.44h,0.2-0.44h。v维生素维生素E E一般每天上午一般每天上午1010点口服或胃管给予点口服或胃管给予,251,
50、251（0.5)0.5)。因为给药时间并不重要因为给药时间并不重要,因此在护士交接班期间会在其因此在护士交接班期间会在其他时间给药。这些药物都是药房提供的备用药。他时间给药。这些药物都是药房提供的备用药。.120v营养补充和鼻饲营养补充和鼻饲,什么是更重要的危险因素什么是更重要的危险因素?因为营养补因为营养补充和鼻饲之间有很强的关联性充和鼻饲之间有很强的关联性,营养补充就一定有鼻饲营养补充就一定有鼻饲,鼻饲成为病原体潜在的侵入门户。鼻饲成为病原体潜在的侵入门户。v但是但是,为什么经口进食的婴幼儿没有发生这些症状为什么经口进食的婴幼儿没有发生这些症状?婴幼婴幼儿的体重是一个影响因素吗儿的体重是一
