1、医院的感染检测规范 1.1.检测的管理与要求 医院应建立有效的医院感染检测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染检测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。2.2.医院感染检测的终极目的 预防和控制医院感染的发生，保证医疗质量安全，减少医院感染由此所造成的损失。3.3.检测的方法 依据调查方式的依据调查方式的不同不同 数据收集方式的数据收集方式的不同不同 全面综合性检测目标性检测回顾性调查前瞻性调查主动检测被动监测4.4.医院感染检测资料来源.报表资料.报表卡（单）.现场调查资料.病人为基础的资料.病原学实验室检测结果为基础的资料 5
2、.5.全院综合性检测 -总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染病发率资料，对资料进行总结分析，提出检测中发现问题报告医院感染委员会并向临床科室反馈结果和分析建议，有关人员利用结果预防和控制感染，否则检测工作并没有结束。没有反馈的检测是不完整的检测没有反馈的检测是不完整的检测6.6.目标性监测 一、目标性监测是目前医院感染监测发展的一个方向，而目标的确定是要根据全面综合性监测提供的信息结合自己医院的具体情况进行选择，有组织有计划的针对重点部门、重点环节、重点人群进行监测，及时发现问题，采取干预措施，可有效的降低医院感染的发生，具体明显的社会和经济效益。二、医院感染的目标性监测是针对高危人群，高发
3、感染部位等开展的医院感染及其危险因素的检测。、重症监护医院感染病房监测 、新生儿病房医院感染监测 、手术部位医院感染监测 、多重耐药菌的监测 、职业暴露的监测 、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测7.7.医院感染爆发监测 定义 医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例：或者3 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。8.8.医院感染爆发监测 -报告程序 当医院发生疑似医院感染爆发或者医院感染爆发，出现5 5例以上疑似医院感
4、染爆发或3 3例以上医院感染爆发，必须在1212小时内报县级卫生行政部门，并同时报告县级疾病控制中心。县级卫生行政部门接到报告后，应当于2424小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生一下情形的:5 5例以上医院感染爆发、由于医院感染爆发直接导致患者死亡或由于医院感染爆发导致3 3人以上人生损失后果，应当于2424小时内上报至卫生部。9.9.医院感染爆发监测 -报告程序 1010例例以上的医院感染爆发发生特殊或新发病原体的医院感染或出现可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，须于2 2小时小时内报县级卫生行政部门，并同时报告县级疾病控制中心。所
5、在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2 2小时小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情况：10 10例例以上的医院感染爆发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染或由于医院感染爆发直接导致患者死亡，应当在2 2小时小时内上报至卫生部。10.10.消毒灭菌效果监测一、清洗和清洁效果监测二、灭菌质效果监测三、空气消毒效果监测四、物体表面的消毒效果监测五、皮肤消毒效果监测六、消毒液的监测七、紫外线消毒效果监测八、清洁用品效果监测11.11.清洗与清洁效果监测 诊疗器械、器具和物品效果的清洗的效果监测：日常监测：在检查包装时
6、进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查：每月应至少随机抽查3 3个5 5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。蛋白残留测定、ATP生物荧光测定12.12.灭菌效果的监测 物理监测法：不合格不能发放 化学监测法：包外不合格不得发放、包内不合格不能使用 生物监测法：不合格找回所有未使用的物品 压力蒸汽灭菌的监测 物理检测法：灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。化学监测法：包内包外化学指示物监测 生物监测法：每周监测一次 B-DB-D测试 灭菌器新安装。移位或大修后的监测13.13.质
7、量控制过程的记录与追溯要求 一、灭菌标识的要求 二、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或标号、灭菌器标号、批次号、灭菌日期或失效日期 三、使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术记录单上 四、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，应建立灭菌物品找回制度14.14.空气消毒效果监测 空气样本的采集空气样本的采集 采集时间 采用洁净技术净化空间的房间再洁净系统自净后与从事医疗活动前采样：未采用洁净技术净化空气的房间再消毒后规定的通风换气后与从事医疗活动前采样：或怀疑与医院感染爆发有关时采样（注意：采样前，关
8、闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min10min后采样。）15.15.空气消毒效果监测 监测方法监测方法 洁净手术部（室）及其他洁净用房可选择沉降法或浮游菌法，参照GB50333GB50333要求进行检测。浮游菌法可选六级撞击时空气采样器或其他的经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8m0.8m1.5m1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min30min。房间面积1010增设一个采样点16.16.空气样本的结果判断 非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4c
9、fu/(15min4cfu/(15min直径直径9cm9cm平皿平皿)儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/(15min4cfu/(15min直直径径9cm9cm平皿平皿)17.17.物体表面的消毒效果监测 物体表面标本的采集物体表面标本的采集 采样方法 用5cm 5cm 5cm 5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1 1支，在规格板内横竖往返各涂5 5次，并随之转动棉拭子，连续采样4 4个规格板面积，被采表面100 c
10、100 c，取全部表面：被采面 100 c100 c，取100 c100 c。剪去手接触部分，将拭子放入装有10ml10ml物表采样液试管中送检。门把手等小型物体则利用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。18.18.物体表面标本的结果判定 一、洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等：物体表面细菌菌落总数5cfu/c5cfu/c.二、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、
11、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数10cfu/c10cfu/c.19.19.皮肤消毒效果监测皮肤表面标本的采集皮肤表面标本的采集采样时间采样时间在接触病人或从事医疗活动前进行采样。20.20.皮肤表面标本的采集 采样方法采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2 2次，一只手涂擦面积约30 c30 c，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。21.21.消毒液的监测 消毒液的送检消毒液的送检 采样要求 采集使用中的消毒剂。采集方法采
12、集方法 用无菌注射器抽取1ml被检样液，加入9ml消毒中和液，混匀。22.22.使用中消毒剂有效浓度监测 一、有效氯含量测定（试纸法）使用方法：、消毒剂溶液有效成分浓度在测定范围内时，取试纸浸于消毒液中，即刻取出，半分钟内在自然光下与标准色块比较，读值。、消毒液浓度高于试纸测定范围时，可先稀释消毒剂，再测定。注意：试纸浸湿后时间超过1 1分钟，颜色逐渐消退，结果不准确。22.22.使用中消毒剂有效浓度监测二、戊二醛浓度测定（试纸法）、从小瓶中取出一一条；、将指示色块完全浸没与戊二醛溶液，一一秒内取出；、沾下瓶盖上的纸条，除去多余的液体；、横置于瓶盖上，注意不要将色块面朝下以免收到污染；、等候5-85-8分钟判读结果。23.23.紫外线消毒效果的监测紫外线辐照度值的测定紫外线辐照度值的测定 紫外线辐射照计测定法 开灯5min5min后，将测定波长为253.7nm253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m1m的中央处待仪表稳定后，读数。紫外线强度照射指示卡检测法 开启紫外线灯5min5min后，将指示卡置于紫外灯下垂直距离1m1m处，有图案一面朝上，照射1分钟（紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色），观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。
