1、指标组成指标组成v一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）v二类指标（准入指标）二类指标（准入指标）“综合管理综合管理”和和“质量安全质量安全”85项须有项须有77项达标项达标 “技术水平技术水平”18个专科须个专科须16个达标个达标v三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）284条条，合格率，合格率90%为达标为达标 2一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）v1、依法执业、依法执业 中华人民共和国执业医师法、护士条例中华人民共和国执业医师法、护士条例 非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。护士未注册、不
2、具备独立执业资格的人员独立执业。3要求要求所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。进修、轮转、实习人员的带教工作。（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表；现场查胸牌现场查胸牌）医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨可辨4二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）18.健康教育健康教育 提供健康教育处方提供健康教育处方门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教
3、育处方；健康教育处方；住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。要求：要求：5二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）19.康复管理康复管理对所有出院病人进行康复指导对所有出院病人进行康复指导患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。康复需求的，请康复科医师会诊。早期康复介入早期康复介入出院记录中应体现康复指导的内容。出院记录中应体现康复指导的内容。要求：要求：6二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）21.院际会诊院际会诊按照医师外出会诊管按照医师外出会诊管理暂行
4、规定执行，不得推诿拖延。理暂行规定执行，不得推诿拖延。医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。要求：要求：7二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）42.执业准入管理执业准入管理 执业的医师或护士及时注册，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。具备执业资格的人员独立执业。所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，
5、注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核小时内审核签名）签名）医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨要求：要求：8二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）三级医院启动临床路径试点工作三级医院启动临床路径试点工作实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理；入径，按路径管理；临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。要求：要求：9二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理
6、）58.单病种管理单病种管理三级医院三级医院 6个病种个病种完成六个病种完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术)的网络的网络直报工作直报工作对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。要求：要求：10二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）60.甲级病历率甲级病历率 90%根据三类指标中根据三类指标中“病历书写质量病历书写质量”要求，随机要求，随机抽取当年归档病历抽取当年归档病历20份（
7、每份）的检查结果，计算份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。评价标准按甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标准。版住院病历评分标准。按病历书写基本规范书写病历要求书写病历。按病历书写基本规范书写病历要求书写病历。要求：要求：11病历书写质量检查方法病历书写质量检查方法现场检查现场检查抽查抽查9月份以后入院的归档住院病历月份以后入院的归档住院病历20份，评分（份，评分（60分）分）抽抽6个临床专科，每科个临床专科，每科2份；死亡份；死亡2份；份；ICU2份；内外科疑份；内外科疑难病历难病历4份份按浙江省住院病历评分标准（按浙江省住院病历评分标准（2010版）检查版）检查 每份病历一个得分
8、点即每份病历一个得分点即3分，共分，共60分分v90份以上计份以上计3分，分，8589分计分计2分，分，8084计计1分，分，80分分以下计以下计0分分12浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容首页：过敏史不准确扣首页：过敏史不准确扣1分分主诉：主诉：要求能导出第一诊断要求能导出第一诊断，否则扣，否则扣1分分现病史：对主要症状的描述要求现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致更全面、细致，与伴随，与伴随症状的症状的相互关系相互关系，院内、外的详细诊治院内、外的详细诊治情况，患者提供情况，患者提供的药名、诊断、手术名称的药
9、名、诊断、手术名称加引号加引号个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特特殊职业殊职业(毒、粉、放射）毒、粉、放射）辅助检查辅助检查（单列）：（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院外院注明医院13诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据同时病程录有诊断依据签名完成时限签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录入院记录24小时完成，小时完成，非执业医生书写的以执业医师审
10、核后签名时间为准。资质不合要求非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣扣10分，不按时完成扣分，不按时完成扣10分分上级医师查房：上级医师查房：主治医师查房主治医师查房48小时未完成扣小时未完成扣5分；冒签扣分；冒签扣5分分；危；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括分。疑难病例讨论记录包括5项内容项内容浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别
11、强调的内容14病程记录：病程记录：针对性观察采取措施针对性观察采取措施；检查记录处理检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救分。缺抢救记录一次或不及时，超扣记录一次或不及时，超扣10分并可累计。分并可累计。浙江省住院病历
12、质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容15v知情同意知情同意自费项目自费项目；选择或放弃抢救措施；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的天）或疗程天的激素治疗、激素治疗、72h病情等知情告知书缺病情等知情告知书缺1次扣次扣10分；病危分；病危者无病危通知书扣者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失分，无患方签名的视作缺失；自；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签
13、名的各扣动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容16v有创诊疗记录有创诊疗记录（单列）（单列）操作完成操作完成即刻记录即刻记录内容包括（至少内容包括（至少7项）：项）：操作名称、时间、步操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字说明、操作医师签字未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣扣10分分/次。次。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评
14、分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容17v围手术期记录围手术期记录（单列）（单列）术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，元以上材料使用，改变术式）改变术式）手术安全核查记录三方签字手术安全核查记录三方签字缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首分。术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手分。无手术安全核查记录、手术风险评估各扣术安
15、全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻分，麻醉知情同意书无患方签名扣醉知情同意书无患方签名扣10分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容18v输血、血制品使用输血、血制品使用（单列）（单列）知情同意书知情同意书输血前检查（急诊手术前留标本）输血前检查（急诊手术前留标本）当天病程录有记录，内容当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、：输血指征、种类、量、有无输血反应量、有无输血反应未按时记录、缺知情同意
16、书或记录，未按时记录、缺知情同意书或记录，扣扣10分分浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容19v会诊记录会诊记录（单列）（单列）急会诊急会诊10分钟到场，分钟到场，即刻完成记录，未按时扣即刻完成记录，未按时扣10分分病程录会诊意见执行情况病程录会诊意见执行情况浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容20v住院期间辅助检查住院期间辅助检查（单列）（单列）住院住院48小时有血尿常规小时有血尿常规输血前九项检查报告输血前九项检查报告手术前完成常规检查九项
17、手术前完成常规检查九项化验单黏贴整齐，无遗漏化验单黏贴整齐，无遗漏对诊断与治有重要价值的检查（对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、内镜、活检病理等）缺活检病理等）缺1次报告单，扣次报告单，扣5分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容21v医嘱单医嘱单（单列）（单列）开停时间，内容清楚、完整、规范、开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容禁止非医嘱内容手工或电子签名手工或电子签名v诊治合理性准确性诊治合理性准确性 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重
18、违反用药原则及剂量规定，发现则及剂量规定，发现1次超扣次超扣15分。如过程欠合理，调整分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣欠及时酌情扣25分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容22v诊治合理性准确性诊治合理性准确性 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣次超扣15分。分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣如过程欠合理，调整欠及时酌情扣25分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变
19、或特别强调的内容有改变或特别强调的内容23v书写要求书写要求（超扣）（超扣）不得异时重抄、重新打印不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录，或者附原始记录一处粘贴、涂改扣一处粘贴、涂改扣2分，重要部位分，重要部位超扣超扣510分，可累计分，可累计超扣超扣。发现不真实记录、报告，。发现不真实记录、报告，一处超扣一处超扣15分，可累计分，可累计超扣超扣。病历内容缺失。病历内容缺失或误归入，一页扣或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错分。拷贝导致的严重错误，误，1处扣处扣10分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容24二
20、类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）61.医疗技术准入医疗技术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况；类医疗技术管理及准入情况；(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。制度。配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权管理制度。权管理制度。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。要求：要求：25二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）62.入出院诊断符合率入出院诊断符合率9563.手术前后诊断
21、符合率手术前后诊断符合率9564.急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率8065.临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60 数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一定要正确！定要正确！要求：要求：26三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）v5大项大项56小项小项284条评审内容，每一项评审内容有若条评审内容，每一项评审内容有若干检查要点组成干检查要点组成v根据卫生部的综合医院评价标准制订（借鉴美根据卫生部的综合医院评价标准制订（借鉴美国的国的JCI标准确立评价方法）标准确立评价方法）v各检查要点用各检查要点用PDCA的管理法则进行
22、评价或常规计的管理法则进行评价或常规计分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中）改进过程中）v达标率必须在达标率必须在90%以上以上27三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）v三类指标（三类指标（90%）必查项目：（必查项目：（72条评审内容条评审内容 50%）医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量 打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，10个包，每包个包，每包65条内容条内容(53.54条必查条必查)，40%）v模拟急诊案例（模拟
23、急诊案例（5%）v模拟三级查房（模拟三级查房（5%）28三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）v记分方法：每项记分方法：每项“检查要点检查要点”设设3分分 v带带“*”标记的标记的“检查要点检查要点”。具体记分方法如下。具体记分方法如下：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划
24、、制度和规范但未实分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。施。29三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）30三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）31（四）改进住院流程（四）改进住院流程医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得保持连贯的医疗服务。得保持连贯的医疗服务。医院能够用健全的转院或转科的制度与服务医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。流程，来保障病人的安全。3216.加强转诊、转科患者交接，提供连续加强转诊、转科患者交接，提供连续医
25、疗服务医疗服务转诊、转科前的告知（转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风理由，注意事项、存在的风险险，查病历记录，查病历记录）转诊前的联系（转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施病情，时机，床位，保障措施）转院、转科记录转院、转科记录应按病历书写规范规定的格式应按病历书写规范规定的格式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。33出院记录应按病历书写规范规定的格式书写出院记录应按病历书写规范规定的格式书写并保存并保存 出院时，应给病人和家属予以相应的
26、出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导康复指导,健康教育健康教育（体现在出院记录上）。（体现在出院记录上）。出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。交给病人或家属。出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。复印。经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有记录。记录。34出院患者预约随访登记表出院患者预约随访登记表包含内容：包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院患者姓名、住院号、出院诊断、出院时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接时间、联
27、系地址、联系电话、随访就诊时间、接诊医师、备注诊医师、备注预约随访对象：预约随访对象：出院患者出院患者责任人：责任人：三级医师（以医疗组为单位，负责本组三级医师（以医疗组为单位，负责本组出院病人的预约随访工作）出院病人的预约随访工作）3521.履行告知义务履行告知义务v履行告知义务，尊重患者选择权履行告知义务，尊重患者选择权 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利在入院在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（
28、疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科抽查内外科各各2份病历份病历）必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查抽查内外科各内外科各2份病历份病历）在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，负责履行书面知情同意手续，大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（抽查外科病抽查外科病历历2份份）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知特殊诊疗必
29、须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行情同意的按相关规定执行 3624.保护患者的隐私权保护患者的隐私权v保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）37三类指标（评价指标）三类指标（评价
30、指标）二、患者安全目标二、患者安全目标38（一）严格执行查对制度（一）严格执行查对制度（二）严格执行医嘱（二）严格执行医嘱（三）严格执行手术安全核查（三）严格执行手术安全核查（四）严格执行手卫生规定（四）严格执行手卫生规定（五）规范特殊药物管理（五）规范特殊药物管理（六）临床（六）临床“危急值危急值”管理管理（七）患者意外事件防范管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者压疮防范管理（八）患者压疮防范管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理（十）鼓励患者参与医疗安全（十）鼓励患者参与医疗安全39一、严格执行查对制度一、严格执行查对制度30.在诊疗活动中，严格执行查
31、对制度，核对患在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份。者身份。v实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓陈述患者姓名名，作为最后确认的手段。，作为最后确认的手段。v至少同时使用至少同时使用2种患者身份识别方法种患者身份识别方法，如姓名、出，如姓名、出生年月、床号、病历号等。生年月、床号、病历号等。40二、严格执行医嘱二、严格执行医嘱v只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执
32、师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后及时补记。行时实施双重检查，事后及时补记。v接获口头或电话通知的患者接获口头或电话通知的患者“危急值危急值”或其它重要的或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。可提供医师使用。41三、严格执行手术安全核查三、严格执行手术安全核查v手术部位标识制度手术部位标识制度 v手术安全核查手术安全核查v手术风险评估手术风险评估42手术部位标识制度手术部位标识制度 v35.手术患者
33、、手术部位的标识手术患者、手术部位的标识 对手术标记方法、标记实施者及患者参与对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定有统一明确规定 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记对手术侧或部位有规范统一的标记 43择期手术术前管理及评估择期手术术前管理及评估v36.择期手术术前管理及评估择期手术术前管理及评估 制定围手术期管理的制度与可执行的工作制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择完成术前检查与评估工作后，方
34、可下达择期手术医嘱期手术医嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督手术医师均知晓，对执行情况有监督 44手术安全核查、风险评估手术安全核查、风险评估v37.有手术安全核查、风险评估制度及可执行有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程的工作流程 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 手术医师、麻醉医师、巡回护士手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施三方共同实施麻麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查三步安全核查”，正确记录并签名，正确记录并签名（记录单）（记录单）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医
35、师、巡回护准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士士再次核对再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录和手术时间等内容，并正确记录（记录单）（记录单）45（四）、严格执行手卫生规定（四）、严格执行手卫生规定v医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。操作规范，确保临床操作的安全性。v医护人员应严格遵循手卫生医护人员应严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗手。程序洗手。46（五）、规范特殊药物的管理（五）、规范特殊药物的管理v严格执行麻醉药品、精神药品、放射性
36、药品、毒性严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度。药品等特殊药品的使用管理制度。v在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。物配伍禁忌。v医护人员应严格执行药物使用后不良反应的观察制医护人员应严格执行药物使用后不良反应的观察制度和程序，出现药物不良反应时应积极采取措施，度和程序，出现药物不良反应时应积极采取措施，降低医疗损害，并按规定启动药物降低医疗损害，并按规定启动药物不良反应报告程不良反应报告程序。序。47（六）、临床（六）、临床“危急值危急值”管理管理“危急值危急值”接获管理接获管理v接获患者接获
37、患者“危急值危急值”报告，必须规范、完整、准确地报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用。电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用。v接获接获“危急值危急值”后，有处理情况的记录。后，有处理情况的记录。48（七）、患者意外事件防范管理（七）、患者意外事件防范管理v跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理。跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理。v伤情认定伤情认定（八）、患者压疮防范管理（八）、患者压疮防范管理49（九）、医疗安全（九）、医疗安全(不良不良)事件报告管理事件报告管理v医务
38、人员发现医疗安全隐患时，或发生医疗安全医务人员发现医疗安全隐患时，或发生医疗安全（不良）事件时应积极主动向医务科或相关职能部（不良）事件时应积极主动向医务科或相关职能部门报告；重大医疗事故争议必须立即报告医务科。门报告；重大医疗事故争议必须立即报告医务科。v医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动。（不良）事件报告系统网上报告活动。50（十）、鼓励患者参与医疗安全（十）、鼓励患者参与医疗安全v提供相关的健康知识的教育，对诊疗方案的理解与提供相关的健康知识的教育，对诊疗方案的理解与选择。选择。v主动邀请患者参与医疗安全管理，
39、主动提供身份识主动邀请患者参与医疗安全管理，主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息。别、手术部位确认、药物使用等信息。v鼓励患者主动获取安全用药知识。鼓励患者主动获取安全用药知识。v教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。51三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）52医疗技术管理医疗技术管理v医疗技术管理制度医疗技术管理制度v医疗技术服务项目：医疗技术服务项目：一类、二类、三类一类、二类、三类 v医疗技术准入制度医疗技术准入制度：项目准入项目准入 、人员准入、人员准
40、入v手术手术(有创操作有创操作)分级管理制度分级管理制度 高风险有创操作、手术高风险有创操作、手术v医疗技术档案：医疗技术档案：新技术档案、二类三类技术档案、技术人员新技术档案、二类三类技术档案、技术人员档案档案v医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案 53住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进v科主任领导下科主任领导下v三级医师负责制三级医师负责制v各级人员有明确的岗位职责与技能要求各级人员有明确的岗位职责与技能要求*54住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进(1)入院评估入院评估(2)诊疗计划：适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的
41、药诊疗计划：适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用(3)有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可(4)调整诊疗计划调整诊疗计划,记录调整原因记录调整原因55住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进 每周每周1次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）主刀医师或一助术前、术后至少各查房主刀医师或一助术前、术后至少各查房1次次88.规
42、范院内会诊管理，提高会诊质量规范院内会诊管理，提高会诊质量 出院小结：健康指导、康复知道出院小结：健康指导、康复知道 对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访56手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进v手术前管理手术前管理v手术日管理手术日管理 v手术后管理手术后管理 57手术前管理手术前管理1、患者入院后、患者入院后 2、病情评估，拟定、病情评估，拟定诊疗方案诊疗方案 应根据患者病史、体格检查、影像与实验应根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息为患者做好病情评估，室资料、临床诊断等信息为患者做好病情评估，遵循诊疗规范拟定
43、诊疗和手术方案，并记录在遵循诊疗规范拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中病历之中 583、重大、疑难病历术前讨论、重大、疑难病历术前讨论v对重大（对重大（类及以上手术）、疑难及新开展类及以上手术）、疑难及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本。情况详细记载在病程录及术前病例讨论本。v讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持
44、人小结意见、讨论日期、记录者的见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。签名等。59v手术方案的内容包括手术方案的内容包括 术前诊断；术前诊断；拟施行的手术名称；拟施行的手术名称；可能出现的问题与对策；可能出现的问题与对策；明确手术次数；明确手术次数；手术方案应记录于病历中手术方案应记录于病历中。4、拟定手术方案、拟定手术方案605、术前评估（术前小结）、术前评估（术前小结）。术前小结内容包括：术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情
45、况等记录手术者术前查看患者相关情况等616、手术前患者知情同意制度、手术前患者知情同意制度 （1）病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付）病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术或非手术治疗的方费项目、可能的并发症、其它可选择手术或非手术治疗的方法等内容，法等内容，(2)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向病人、家属或委托人充分说明。要向病人、家属或委托人充分说明。（3）手术前应向患者、
46、家属或委托人充分说明使用血与血）手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法。制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法。（4）手术前谈话由主刀医师或第一助手进行手术前谈话由主刀医师或第一助手进行，知情同意结，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。（5）手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署）手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。相关知情同意书。627、重大疑难手术审批制度、重大疑难手术审批制度v疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、疑难重危病
47、人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任、医务写重大疑难手术审批单，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。科二级审核，并报请业务院长批准。v节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。批准。638、下达手术医嘱、下达手术医嘱v提交手术申请单提交手术申请单649、患者手术部位识别、患者手术部位识别 1手术主刀医生
48、应在术前一日备皮后用记手术主刀医生应在术前一日备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。识，并与患者或家属共同核对，并确认。2涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。对手术侧或部位应做标记。65手术日管理手术日管理v手术安全核查手术安全核查v手术风险评估制度手术风险评估制度v手术过程管理手术过程管理661、手术安全核查、手术安全核查 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护准备切开皮肤
49、前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照士共同遵照“手术安全核查手术安全核查”制度规定的流程，实施再制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。录。第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。表格填写完整后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共表格填写完
50、整后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签名。同签名。672、手术风险评估制度、手术风险评估制度 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。记录。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效记录。术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效记录。第二步：麻醉医师
