1、评价标准说明评价标准说明评价采用ABCD四档表示，A优秀，B良好，C合格，D不合格评定原则：C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。目录目录123实施科学护理管理改善护理服务，提升护理质量医院高度重视和支持门诊护理工作1.1.医院高度重视和支持护理工作医院高度重视和支持护理工作1-3 人文环境1-5信息系统1-2 护士数量1-4 仪器设备医院高度重视和支医院高度重视和支持持护理工作护理工作1-1 领导重视1-1 1-1 领导重视领导重视制定切实可行的优质护理实施方案，明确各部门
2、职责分工，实施目标管理实地查看优质护理服务的开展落实情况；实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管主任门诊优质护理工作的开展情况，访谈分管主任门诊优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；存在问题分析，对策，解决进度；查阅计划、方案、总结、落实情况的检查考查阅计划、方案、总结、落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施。核、追踪分析和改进措施。基本要求基本要求评价方法评价方法 1.有在护理部主任领导下的优质护理服务领导小组领导小组，制定切实可行的“优质护理服务活动方案”。2.有门诊护理工作计划，与护理部总体规划和护理发展方向一致；有优质护理服务的具体实施方案 3.相关人员知晓计划、
3、方案的主要内容C符合符合“C”，并：，并：在门诊全面落实优质护理服务计划 B 符合符合“B”B”，并：，并：有对计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进门诊护理工作A1-1 1-1 领导重视领导重视 1-2 护士数量护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求实地查看护士配置比例是否符合需求实地查看护士配置比例是否符合需求 基本要求基本要求评价方法评价方法1-2 护士数量护士数量1、护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致2、基于门诊量、治疗量等综合因素合理配置护士；平均每天每100人就诊患者至少配置1名护士。C符合符合“C”C”，并：，并：优先安排临床护理经验丰富，专
4、业能力强的护士承担分诊工作。B符合符合“B”，并：，并：能够依据门诊特点和岗位需求，合理配置护理人力资源。A 1-3 人文环境人文环境医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”,护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务实地查看护士工作环境，职业防护与医疗实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施保健措施访谈护士了解提供防护、医疗保健措施的访谈护士了解提供防护、医疗保健措施的落实情况落实情况查阅相关制度、规范查阅相关制度、规范基本要求基本要求评价方法评价方法 1-3 人文环境人文环境CBA1.护士有良好的工作环境护士有良好的工作环境2.有护士相应岗位职业防有护士相应岗位职
5、业防护制度及医疗保健服务措护制度及医疗保健服务措施施符合符合“C”，并：，并：上述制度和规定得到落实上述制度和规定得到落实符合符合“B”，并：，并：1.护士对工作环境满意护士对工作环境满意2.对上述制度落实情况有追对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效踪和评价，持续改进有成效 1-4 仪器设备仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案实地查看抢救设备配备情况查看护士使用抢救设备的培训计划有应急预案演练记录基本要求基本要求评价方法评价方法1-4 仪器设备仪器设备评价要点评价要点 C1抢救设备落实到位，处抢救设备落实到位，处于完好状态（简易呼吸于完
6、好状态（简易呼吸器、抢救车、供氧装置）器、抢救车、供氧装置）2.有抢救物品使用的制度有抢救物品使用的制度与流程与流程3、建立完善的设备管理、建立完善的设备管理制度制度B符合符合“C”，并：，并：1.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容2.护士熟练使用抢救设备A符合符合“B”，并：，并：科室落实情况有追踪和评价，有持续改进 1-5 信息系统信息系统 评价方法评价方法基本要求基本要求门诊信息系统能够为护理服务提供支持实地查看信息系统的使用情况实地查看信息系统的使用情况访谈护士，了解信息系统使用是否便访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效捷、安全、有效1-5 信息系统信息系统-评价要点评价要
7、点BC1.有门诊信息系统（包括预约挂号系统。2.2.建立基于医院信息平台的预约挂号系统，提高患者预约就诊比例、3 3.有门诊流量实时监控系统。符合符合“C”，并，并：1.实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实施中长期预约。2.2.省级三甲医院预约诊疗率 90%A符合符合“B”，并：，并：实现诊室内记账、诊间结算、手机等移动设备支付，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费】取药排队时间2 2 实施科学护理管理实施科学护理管理2-1实施岗位管理2-2相关制度2-3护士调配2-4培训与考核2-1实施岗位管理实施岗位管理评价方法评价方法基本要求基本要求按照科学管理、按需设岗、保障患者安全
8、和护理质量的原则合理，设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准工作标准访谈护士岗位职责和任职条件访谈护士岗位职责和任职条件查阅各岗位说明书、分布图查阅各岗位说明书、分布图2-1 实施科学管理评价要点实施科学管理评价要点ACB1.按照科学管理、按需设岗、保障按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和护理质量，设置岗位患者安全和护理质量，设置岗位合理合理2.根据岗位职责，结合工作性质、根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任等要素，明确岗位所需护士的任
9、职条件职条件符合符合“C”“C”，并：，并：1.1.布点定岗，方便患者布点定岗，方便患者2.2.相关人员知晓本部门、相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件本岗位的职责和任职条件符合符合“B”，并：，并：对护士岗位管理工作有追对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成踪和评价，持续改进有成效效2-2 相关制度相关制度 评价方法评价方法 基本要求基本要求建立建全制度、流程服务规范和标准，并有效落实。实地查阅门诊管理制度和流程服务规范和标准等；提问护理人员急危重症优先处置的相关制度。2-2 相关制度评价要点相关制度评价要点 C B1、及时修订健全相关制度。2、及时修订健全服务规范和标准等。3、
10、有急危重症优先处置的 相关制度与程序。符合符合“C”“C”，并，并护理人员知晓相关制度、护理人员知晓相关制度、服务规范和标准并有效落服务规范和标准并有效落实。实。符合符合“B”，并：，并：各项规范制度等及时修订、各项规范制度等及时修订、更新，有持续改进程成效更新，有持续改进程成效A2-3 护士调配护士调配 评价方法评价方法 基本要求基本要求对护理人力资源实行弹性调配，动态管理；有紧急护理人力资源调配的规定、执行方案实地查看护士排班是否合理及调配方案；实地查看护士排班是否合理及调配方案；访谈护士长其结合科室特点、护士结构访谈护士长其结合科室特点、护士结构与数量的排班思路。与数量的排班思路。2-3
11、 护士调配评价要点护士调配评价要点 CB1、有“以患者为中心”保障实施人力资源调配的实施方案2、有紧急情况下护理人力资源调配的规定，有执行方案。符合符合“C”“C”，并，并1 1、相关人员知晓紧急情况、相关人员知晓紧急情况下护理人力资源调配的规下护理人力资源调配的规定的主要内容。定的主要内容。2 2、根据就诊量及医生出诊、根据就诊量及医生出诊情况，合理排班情况，合理排班符合符合“B”，并：有紧急情，并：有紧急情况下护理人力资源调配演况下护理人力资源调配演练，持续改进。练，持续改进。A2-4 培训与考核培训与考核评价方法评价方法基本要求基本要求根据要求实施护士岗位培训访谈护士接受培训的情况访谈护
12、士接受培训的情况查阅科室培训内容、考核记录等查阅科室培训内容、考核记录等2-4 2-4 培训与考核评价要点培训与考核评价要点CB C1.有护士培训的方案或计划符合“C”，并：1.落实培训方案和计划，有培训记录符合“B”，并：1.对培训内容考核有分析和评价，持续改进有成效A3-1 优化诊室实施布局，营造温馨就诊环境3-2 满意度评价3-3 健康宣教3-6 风险控制3-5 质量控制管理组织3-4 强化人文关怀意识，加强护患沟通3.3.改善护理服务，提升护理质量改善护理服务，提升护理质量 3-1 优化诊室布局结构优化诊室布局结构 营造温馨就诊环境营造温馨就诊环境基本要求基本要求优化诊室布局，保持环境
13、整洁，设置醒目标识，提供便民设施v实地查看门诊布局是否科学、合理，流程有序、连贯、便捷；v卫生间是否整洁；v指示标识是否清晰、明了；v便民设施是否落实到位。评价方法评价方法3-13-1优化诊区实施布局营造温馨环境评价要点优化诊区实施布局营造温馨环境评价要点BAC1.根据门诊患者病种排序及其根据门诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专常规诊查流程，合理分布各专科诊室和医技检查室。科诊室和医技检查室。2.就诊区域保持干净、整洁、就诊区域保持干净、整洁、安全、舒适；诊室内物品摆放安全、舒适；诊室内物品摆放有序。有序。3.就诊区域设置就诊平面图、就诊区域设置就诊平面图、科室分布图，指示标识清晰，
14、科室分布图，指示标识清晰，明了，为危险、易燃、易爆、明了，为危险、易燃、易爆、有害、有毒物品和放射源等设有害、有毒物品和放射源等设置醒目的安全警示置醒目的安全警示4、有为患者提供饮水、应急电、有为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施话、轮椅、纸、笔等便民设施符合符合“C”，并：，并：1、分楼层设置挂号、缴费窗口，、分楼层设置挂号、缴费窗口，有效引流和分流患者。有效引流和分流患者。2、严格落实公共场所禁烟要求，、严格落实公共场所禁烟要求，加强卫生间管理，保证公共场所加强卫生间管理，保证公共场所干净整洁，空气流通。干净整洁，空气流通。3、放射检查时为患者提供更衣条、放射检查时为患者提供更
15、衣条件和符合规范的放射防护。件和符合规范的放射防护。符合符合“B”，并：，并：1、针对门诊重点区域、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯门诊诊疗的秩序和连贯性。性。2、有缩短患者等候时、有缩短患者等候时间的措施。间的措施。3-2 满意度评价满意度评价评价方法评价方法基本要求基本要求患者对护理服务满意查看满意度方法查看满意度方法查阅调查测评结果查阅调查测评结果3-2满意度评价评价要点满意度评价评价要点B AC C开展满意度调查（至少每月一次）符合符合“C”，并：，并：对调查结果进行总结、分析、对调查结果进行总结、分析、改进改进符合符合“B”，并：，并：患者
16、满意度达到患者满意度达到90%以上以上3-3 健康宣教健康宣教评价方法评价方法基本要求基本要求为患者提供心理与健康指导服务实地查看护士是否落实健康指导实地查看护士是否落实健康指导访谈护士对指导内容的掌握情况访谈护士对指导内容的掌握情况查阅相关资料查阅相关资料3-3健康宣教评价要点健康宣教评价要点BAC1.有符合专业特点的健康指有符合专业特点的健康指导等资料，对指导内容及时导等资料，对指导内容及时更新更新2.护士知晓主要内容并履行护士知晓主要内容并履行指导职责。指导职责。符合符合“C”，并：，并：1.通过多种方式将上述内容传递通过多种方式将上述内容传递给患者给患者2.能根据患者的需求提供适宜的能
17、根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式指导内容和方式3.对指导效果进行分析评价，有对指导效果进行分析评价，有记录记录符合符合“B”，并：，并：门诊部有专门的健康教门诊部有专门的健康教育培训室育培训室3-4强化人文关怀意识，加强护患沟通强化人文关怀意识，加强护患沟通评价方法评价方法基本要求基本要求深化“以病人为中心”的理念，增强主动服务和人文关怀意识、尊重和保护患者隐私，给予患者悉心照顾、关爱、心里支持。实地查看门诊就诊秩序，护理人员实地查看门诊就诊秩序，护理人员工作状态；工作状态；访谈患者就医感受。访谈患者就医感受。3-4 评价要点评价要点BAC1.护理人员着装整洁、规范，护理人员着装整洁、规
18、范，佩戴胸卡，易于患者识别。佩戴胸卡，易于患者识别。2、执行、执行“一室一医一患一室一医一患”诊查诊查制度。制度。3、护理人员语言通俗易懂，、护理人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者态度和蔼热情，尊重患者4、各项诊疗服务有爱心、耐、各项诊疗服务有爱心、耐心、责任心，做好宣教、解释心、责任心，做好宣教、解释和沟通。和沟通。符合符合“C”，并：，并：1.在诊室、治疗室设置私密性保在诊室、治疗室设置私密性保护设施。护设施。2.三级医院门诊建立有社工和志三级医院门诊建立有社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序等服务提供引路导诊、维持秩序等服务符合符合
19、“B”，并：，并：对门诊等候、预约诊疗、对门诊等候、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手特殊检查、特殊治疗和手术前后的患者，通过新媒术前后的患者，通过新媒体、微平台、告知单等多体、微平台、告知单等多种形式提供提示服务。种形式提供提示服务。3-5质量控制管理组织质量控制管理组织评价方法评价方法3-5-1基本要求基本要求有护理质量和安全管理组织，职责明确有监管措施。实地查看科室质量和安全落实措施落实实地查看科室质量和安全落实措施落实情况。情况。访谈护质量安全委员会成员，了解质控访谈护质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施思路及管理措施查阅相关资料查阅相关资料3-5质量控制管理组织评价要点质量控制管
20、理组织评价要点3-5-1BAC1.有护理质量和安全管理组有护理质量和安全管理组织，人员构成合理、职责明织，人员构成合理、职责明确确2.有年度护理质量安全工作有年度护理质量安全工作计划。计划。3、有门诊护理质量考核标、有门诊护理质量考核标准。准。符合符合“C”，并：，并：1.定期召开质控会议定期召开质控会议2.设专职人员负责护理质量与安设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录。全管理，有考核记录。符合符合“B”，并：，并：对科室质量和安全措施对科室质量和安全措施落实的成效有评价与改落实的成效有评价与改进的具体措施。进的具体措施。3-5质量控制管理组织质量控制管理组织评价方法评价方法3-5-2
21、基本要求基本要求护士具备急危重患者抢救的相关知识与应急技能实地查看护士对急危重患者的抢救实地查看护士对急危重患者的抢救能力能力查阅相关资料查阅相关资料3-5质量控制管理组织质量控制管理组织3-5-2BAC1.护士掌握本诊区常见疾病的护士掌握本诊区常见疾病的观察要点，对候诊、就诊患者观察要点，对候诊、就诊患者密切观察病情变化，给予及时、密切观察病情变化，给予及时、有效处置有效处置2.护士掌握急危重患者抢救技护士掌握急危重患者抢救技术（、简易呼吸器、吸氧）术（、简易呼吸器、吸氧）符合符合“C”，并：，并：1.护士正确实施危重患者抢救流护士正确实施危重患者抢救流程及应急预案程及应急预案符合符合“B”
22、，并：，并：对护士培训、危重患者对护士培训、危重患者抢救实施的考核有总结、抢救实施的考核有总结、分析和评价。分析和评价。3-6风险控制风险控制评价方法评价方法基本要求基本要求有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练实地查看制度、应急预案的落实情实地查看制度、应急预案的落实情况况查阅预案培训及演练的相关资料查阅预案培训及演练的相关资料3-6风险控制风险控制-评价要点评价要点BAC1.有对重点环节：包括候诊患有对重点环节：包括候诊患者突发状况（低血糖、跌倒等）者突发状况（低血糖、跌倒等）有应急预案。有应急预案。2.有院内紧急意外事件（停电、有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统
23、瘫痪等）停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流的护理工作应急预案和处理流程。程。符合符合“C”，并：，并：1.相关岗位护士知晓相关岗位护士知晓2.有应急预案的培训和演练，并有应急预案的培训和演练，并有记录有记录符合符合“B”，并：，并：有对应急预案及演练的有对应急预案及演练的评价和分析，持续改进评价和分析，持续改进有成效。有成效。3-6风险控制风险控制-评价要点评价要点3-6风险控制风险控制-评价要点评价要点3-6风险控制风险控制-评价要点评价要点4-2 有效落实4.持续改进护理质量持续改进护理质量4-1 管理组织4-3 诊区质量4-1管理组织管理组织基本要求基本要求评价方法评
24、价方法有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施实地查看科室质量与安全措施落实地查看科室质量与安全措施落实情况实情况访谈质量安全委员会成员，了解访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施质控思路及管理措施查阅相关资料查阅相关资料1.科室有护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确科室有护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确2.有年度护理质量与安全工作计划有年度护理质量与安全工作计划3、有门诊护理质量考核标准、有门诊护理质量考核标准符合符合“C”，并：，并：1.定期召开质控会议定期召开质控会议2.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录设专职人员负责护理质量与安全管理，有
25、考核记录符合“B”，并：对科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施4-2-1有效落实有效落实-急救基本技能急救基本技能基本要求基本要求评价方法评价方法护士具备急危重患者抢救的相关知识与应急操作技能实地查看护士对急危重患者的抢实地查看护士对急危重患者的抢救能力救能力查阅相关资料查阅相关资料1.护士熟练本诊区常见疾病的观察要点护士熟练本诊区常见疾病的观察要点2.护士掌握急危重患者抢救技术（、简易呼吸器、吸氧）护士掌握急危重患者抢救技术（、简易呼吸器、吸氧）符合“C”，并：护士正确实施危重患者抢救流程及应急预案符合“B”，并：对护士培训、危重患者抢救实施的考核有总结、分析和评价4-2-2
26、有效落实有效落实-应急能力应急能力基本要求基本要求评价方法评价方法有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练实地查看制度、预案的实地查看制度、预案的落实情况落实情况查阅预案培训及演练的查阅预案培训及演练的相关资料相关资料1.对重点环节：包括候诊患者突发状况（低血糖、跌倒等）有对重点环节：包括候诊患者突发状况（低血糖、跌倒等）有应急预案应急预案.2.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程的护理工作应急预案和处理流程符合符合“C”，并：，并：1.相关岗位护士均知晓相关岗位护士均知晓2.有应急
27、预案的培训和演练，并有记录有应急预案的培训和演练，并有记录符合符合“B”，并：，并：实地重点环节应急预案演练合格率实地重点环节应急预案演练合格率95%4-3-1诊区质量诊区质量基本要求基本要求评价方法评价方法诊区环境优美，病人感到舒适实地查看诊区环境实地查看诊区环境相关制度，访谈护士相关制度，访谈护士1.各诊区环境干净、整洁；物品摆放有序；空气清晰2.各室、窗台、柜后、下面、门后、各物体表面无积灰、污垢、血迹符合符合“C”，并：，并：1.各诊室诊断床周有隔帘各诊室诊断床周有隔帘3.各诊室实现一患一医诊疗各诊室实现一患一医诊疗符合符合“B”，并：，并：对诊区环境管理质量有考核的总结、评价、持续改进的对诊区环境管理质量有考核的总结、评价、持续改进的分析分析基本要求基本要求评价方法评价方法有护士工作流程，分工明确 实地查看实地查看资料，访谈访谈护士工作情况，查阅查阅科室考核记录1.护士着装符合要求，仪表仪态规范，主动服务，及时导诊2.有门诊护理工作制度和流程符合符合“C”，并，并：为患者做好出诊室后的导向工作，实地检查95%的患者知晓下一步就医的方向符合符合“B”，并：，并：对门诊护理工作有质量考核的总结、评价、分析4-3-2诊区质量诊区质量
