1、十八项医疗核心制十八项医疗核心制度检查要点度检查要点 十十 八八 项项 核核 心心 制制 度度 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 会诊制度会诊制度 值班和交接班制度值班和交接班制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 急危患者抢救制度急危患者抢救制度 查对制度查对制度 术前讨论制度术前讨论制度2十八项医疗核心制度检查要点 手术安全核查制度手术安全核查制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 分级护理制度分级护理制度 新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度 危急值报告制度危急值报告制度 病历管理制度病历管理制度 抗菌药物分级管理制度抗
2、菌药物分级管理制度 临床用血审核制度临床用血审核制度 信息安全管理制信息安全管理制度度3十八项医疗核心制度检查要点值班、交接班制度值班、交接班制度44十八项医疗核心制度检查要点值班、交接班制度值班、交接班制度 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。历。交接班本交班人跟接班人都要签名，危重病人及四级手术病人必须床旁交班（可在接班格那里写：床旁交班）5十八项医疗核心制度检查要点疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度56十八项医疗核心制度检查要点病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡
3、病例死亡病例讨论讨论7十八项医疗核心制度检查要点凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者患者，都要及时组织讨论。，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论杂，涉及多个学科，全院讨论 疑难病例讨论疑难病例讨论8十八项医疗核心制度检查要点疑难病例讨论疑难病例讨论 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员加人员 经治医师报告病历经治医师报告病历 讨论目的讨论目的 讨论意见（每人发言记录）讨
4、论意见（每人发言记录）结论或主持人意见结论或主持人意见 主持人审核并签名主持人审核并签名 讨论的结论应当记入病历。讨论的结论应当记入病历。9十八项医疗核心制度检查要点死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度610十八项医疗核心制度检查要点病例讨论制度病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。病理报告做出后一周进行。死亡病例讨论应当在全科室范围内进行，死亡病例讨论应当在全科室范围内进行，由由科主任科主任主持，必要时邀请医院医疗管理主持，必要时邀请医院医疗管理部门和相
5、关科室参加。部门和相关科室参加。死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由定的模板进行专册记录，由主持人审核并主持人审核并签字签字。死亡病例讨论结果应当。死亡病例讨论结果应当记入病历记入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论11十八项医疗核心制度检查要点术前讨论制度术前讨论制度712十八项医疗核心制度检查要点术前讨论制度术前讨论制度 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有所有住院患者手术住院患者手术必须实施术前讨论，必须实施术前讨论，术者必须参加。术者必须参加。由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任
6、）医师主持，手术主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。术前讨论的结论应当及时术前讨论的结论应当及时记入病历记入病历。术前讨论术前讨论13十八项医疗核心制度检查要点 术前病例讨论制度术前病例讨论制度讨论记录内容：讨论记录内容：时间、地点、主持人时间、地点、主持人 、参加人员、参加人员 明确诊断明确诊断 手术指征手术指征 手术准备情况手术准备情况 手术方案手术方案14十八项医疗核心制度检查要点危重患者抢救制度危重患者抢救制度815十八项医疗核心制度检查要点危重患者抢救制度危重患者
7、抢救制度1.1.病情突变需要抢救的危重患者，经治病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应医师应及时告知上级医师及时告知上级医师，上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。到疑难问题，要及时组织会诊。2.2.抢救完成后抢救完成后6 6小时内小时内应当将抢救记录记应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到入病历，记录时间应具体到分钟分钟，主主持抢救的人员持抢救的人员应当审核并签字。应当审核并签字。16十八项医疗核心制度检查要点手术安全核查制度手术安全核查制度1017十八项医疗核心制度检查要点实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查
8、的内容及流程 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料影像学资料等内容。等内容。手术开始前：三方共同核查手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、
9、年患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向脉通路、引流管，确
10、认患者去向等内容。等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名三方确认后分别在手术安全核查表上签名18十八项医疗核心制度检查要点 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。医师共同核查。为确保及时有效查对，手术安全核查表由为确保及时有效查对，手术安全核
11、查表由麻醉医师麻醉医师主持并填写主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并术者主持并填写填写。19十八项医疗核心制度检查要点新技术和新项目准入制度制度新技术和新项目准入制度制度1320十八项医疗核心制度检查要点新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度本院尚未开展的医疗技术本院尚未开展的医疗技术、项目、项目称新技术称新技术、新项目新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：新技术分三类：第一类第一类：指安全性、有效性确切，医院指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的通过常规管理能保证其安全性、有效性
12、的技术。技术。21十八项医疗核心制度检查要点新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 第二类第二类：指安全性、有效性确切，涉及一：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。应当加以控制管理的技术。第三类第三类：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需经规范经规范的临床试验研究的临床试验研究进一步验证或者安全性、进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，
13、规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫卫生行政部门应当严加控制管理的技术。生行政部门应当严加控制管理的技术。22十八项医疗核心制度检查要点新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度必须符合有关法律、法规、伦理道德必须符合有关法律、法规、伦理道德必须与医院的等级、功能、任务一致。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。技术项目。要与科室专业技术水平相当。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目不能开展跨科室、跨专业技术项目23十八项医疗核心制度检查要
14、点新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 审批程序：科室先论证，写出临床应用可审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告行性报告-报告与申请表上交医务科审报告与申请表上交医务科审核核-医院学术医院学术委员会论证并记录委员会论证并记录-院领院领导审签导审签-医务科备案医务科备案-通知科室开展。通知科室开展。24十八项医疗核心制度检查要点新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。医务科进行分析、评估。25十八项
15、医疗核心制度检查要点危急值报告制度制度危急值报告制度制度1626十八项医疗核心制度检查要点“危急值危急值”是指辅助检查结果与正常预期是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。27十八项
16、医疗核心制度检查要点常见危急值检查结果报告的项目常见危急值检查结果报告的项目及危急值范围及危急值范围28十八项医疗核心制度检查要点（一）检验科危急值项目（一）检验科危急值项目检验项目检验项目危急值危急值危险性危险性电解质指标电解质指标血清钾血清钾成人成人2.6mmol/L 低钾血症，呼吸肌麻低钾血症，呼吸肌麻痹痹新生儿新生儿2.6mmol/L血清钾血清钾成人成人7.5mmol/L严重高血钾，可有心严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹律失常、呼吸麻痹新生儿新生儿6.5mmol/L血钙血钙1.5mmol/L低血钙性手足搐搦低血钙性手足搐搦血钙血钙3.5mmol/L甲状旁腺危象甲状旁腺危象29十八项医
17、疗核心制度检查要点肾功能指标肾功能指标血肌酐血肌酐650mol/l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭血尿素血尿素36mmol/L 急性肾衰急性肾衰胰腺炎指标胰腺炎指标血淀粉酶血淀粉酶 1000U/L 可能有较严重的急性或坏死可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌性胰腺癌糖代谢指标糖代谢指标血糖血糖成人成人2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血缺糖性神经症状，低血糖性昏迷糖性昏迷新生儿新生儿1.7mmol/L血糖血糖成人成人30mmol/L高血糖性昏迷、渗透高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水性多尿伴严重的脱水和酮中毒和酮中毒新生儿新生儿16.6mmol/L30十八项医疗核心制度检查要点（二）放射科（含（
18、二）放射科（含CTCT及及MRIMRI）危急值项）危急值项目目 1.1.脑出血脑出血 2.2.大面积脑梗死大面积脑梗死 3.3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 4.4.肺栓塞肺栓塞 5.5.重症坏死性胰腺炎重症坏死性胰腺炎 6.6.肝破裂肝破裂 7.7.脾破裂脾破裂 8.8.消化道穿孔消化道穿孔32十八项医疗核心制度检查要点（三）超声科危急值项目（三）超声科危急值项目 1.1.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 2.2.心脏内游离血栓心脏内游离血栓 3.3.肝破裂肝破裂 4.4.脾破裂脾破裂 5.5.宫外孕（破裂出血）宫外孕（破裂出血）6.6.心包大量积液心包大量积液 7.7.腹腔大量积液腹腔
19、大量积液33十八项医疗核心制度检查要点（四）心电图危急值项目（四）心电图危急值项目 1.1.急性心肌梗死（含超急性期）急性心肌梗死（含超急性期）2.2.多源室性心动过速多源室性心动过速 3.3.双向性实行心动过速双向性实行心动过速 4.4.扭转型实行心动过速扭转型实行心动过速 5.5.心室扑动心室扑动 6.6.心室颤动心室颤动 7.R-R7.R-R间距大于间距大于3 3秒以上秒以上 8.8.高血钾合并室性心律失常高血钾合并室性心律失常34十八项医疗核心制度检查要点危急值报告流程危急值报告流程 1 1、医技科室检查者当检查结果出现、医技科室检查者当检查结果出现“危机值危机值”时，时，检查者首先检
20、查者首先要确认仪器和检查过程是否正常要确认仪器和检查过程是否正常，在确，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，查，复查结果与第一次结果吻合无误后复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在即电话通知患者所在临床科室，并在危机值结果危机值结果登记本上详细记录登记本上详细记录。2 2、临床科室接到、临床科室接到“危机值危机值”报告时，需紧急通知主报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，完善危急值结果登记表登记，相应诊治措施
21、，完善危急值结果登记表登记，并于并于6 6小时内小时内在在病程记录病程记录中记载接收到的危机值检查中记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。报告结果和诊治措施。35十八项医疗核心制度检查要点36十八项医疗核心制度检查要点37十八项医疗核心制度检查要点 3 3、临床医师和护士在接到、临床医师和护士在接到“危危急急值值”报报告后，如果认为该结果与患者的临床病情告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。医技科室如果复查结果本送检进行复查。医技科室如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查与上一次一致或误差在许可
22、范围内，检查科室应重新向临床科室报告科室应重新向临床科室报告“危危急急值值”，并在报告单上注明并在报告单上注明“已复查已复查”。4 4、“危机值危机值”报告与接收均报告与接收均 遵循遵循“谁报谁报告（接收），谁记录告（接收），谁记录”的原则。的原则。38十八项医疗核心制度检查要点 危急值登记表要及时填上去（这次飞行检查是去检验科，根据登记表，检查人员把病人信息记下来，再去临床科室对科室登记表，然后还去对医嘱、病程记录）；医技科室危急值登记表必须有两个人核对签字，如果是下班时间，要值班人员签名2次，第二次后面写（再次核对）39十八项医疗核心制度检查要点病历管理制度病历管理制度1740十八项医疗核
23、心制度检查要点病历书写规范病历书写规范 入院入院二十四小时内二十四小时内由住院医师完成入院记录。由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院八小时内八小时内完成。完成。对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。对病重患者至少对病重患者至少二天二天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少三天三天记录一次病程记记录一次病程记录。录。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后六小时内六小时内完成。完成。会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在当日当日完成。完成。时限要求时限要求41
24、十八项医疗核心制度检查要点 主治医师应当于患者入院主治医师应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情稳、病情稳定病人定病人五天内五天内必须有上级医师查房记录。必须有上级医师查房记录。手术记录应于术后手术记录应于术后二十四小时内二十四小时内完成。完成。术后首次病程记录要术后首次病程记录要及时及时完成。完成。转科记录由转出科室医师在患者转转科记录由转出科室医师在患者转出科室前出科室前书书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内二十四小时内完成。完成。时限要求时限要求病历书写
25、规范病历书写规范42十八项医疗核心制度检查要点 入院记录入院记录现病史现病史：主要症状交代不详，外院检查内容：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。四史四史：记录内容真实性差，矛盾百出。：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。查体前后矛盾。诊断诊断：遗漏次要诊断，如：遗漏次要诊断，如“高血压高血压”、“胆胆囊结石囊结石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范43十八项医疗核心制度检查要点一票否决为一票否决为“丙级病历丙
26、级病历”的项目：的项目：主要疾病漏诊主要疾病漏诊 缺麻醉记录单缺麻醉记录单 缺手术记录缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（如：入院缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）记录、病程记录等）单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙级单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙级归档病案缺病历归档病案缺病历 44十八项医疗核心制度检查要点一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：首页：首页：3 3项未填写（自然缺项除外）项未填写（自然缺项除外）、传染病漏报传染病漏报、出院诊断未出院诊断未填写填写入院记录入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统体格检查
27、遗漏系统或主要阳性体征或主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查缺必要的专科或重点检查病程记录：病程记录：无转出、转入记录无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录抢救病历无抢救记录、缺有创缺有创诊疗操作记录诊疗操作记录、缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录、影响诊断与治疗的阳性结果影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录无相应处理和记录、择期手术缺术前小结择期手术缺术前小结、病情较重或难度较病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）、缺手术安全核缺手术安全核查记录查记录出院记录：出院记录：缺出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录辅助检查：辅助检查：缺与主要诊断
28、相关的辅助检查报告单缺与主要诊断相关的辅助检查报告单基本要求基本要求:缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整知情同意书知情同意书:缺手术同意书或有效签名缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或缺麻醉知情同意书或有效签名有效签名、缺输血同意书或有效签名缺输血同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名意书或有效签名45十八项医疗核心制度检查要点临床用血审核制度临床用血审核制度1746十八项医疗核心制度检查要点临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握严格掌握输血适应症输血适应症，合理用血，积极开，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。展自体输血，杜绝不必要的输血。2.2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，染血传染性疾病的风险，签署签署输血知情输血知情同意书同意书后方可申请输血后方可申请输血。3.3.经治医师应认真填写经治医师应认真填写输血申请单输血申请单，要求项目要求项目准确、完整（输血前检查务必填准确、完整（输血前检查务必填写）写）。47十八项医疗核心制度检查要点48十八项医疗核心制度检查要点
