1、地震灾害一线的地震灾害一线的急诊医生急诊医生急诊科急诊科 马马 遂遂2009-4地震灾害一线的急诊医生地震现场需要怎样的医生地震现场需要怎样的医生 干着急、看热闹、帮倒忙干着急、看热闹、帮倒忙 知道怎样对压在里面的人实施医疗帮助知道怎样对压在里面的人实施医疗帮助 知道怎样转运知道怎样转运 急诊医生最适用急诊医生最适用地震灾害一线的急诊医生必要的知识必要的知识地震等大型灾难性事故中地震等大型灾难性事故中 能发现能发现606090%90%救出活着救出活着101060%60%，其它脑、躯干伤，其它脑、躯干伤 救出的人中救出的人中50%发生肾衰发生肾衰 发生肾衰的人中发生肾衰的人中50%需透析需透析
2、肾衰主要是挤压综合征，其次脱水肾衰主要是挤压综合征，其次脱水地震：唐山1976、亚美尼亚1988、伊朗1990和2003 美国加州1994、日本阪神1995、土耳其1992恐怖袭击：以色列、黎巴嫩、沙特地震灾害一线的急诊医生挤压综合征挤压综合征 一旦松解一旦松解再灌注损伤再灌注损伤首先含铁首先含铁purines、多种介质、多种介质ATN+MODS 电解质紊乱：电解质紊乱：K+Ca+P 内环境紊乱：内环境紊乱：ECF 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 局部快速渗出肿胀局部快速渗出肿胀间隙内高压综合征间隙内高压综合征 compartment syndrome地震灾害一线的急诊医生急诊医生的救治急诊医生的救治
3、现场和救护车内现场和救护车内 院内急救院内急救 ICU后续后续地震灾害一线的急诊医生尚未脱困尚未脱困 面罩吸氧面罩吸氧+快速输液快速输液 面罩吸氧面罩吸氧 比鼻导管好：比鼻导管好：FiO2,尘土尘土 防火：周边通风，又不能起土防火：周边通风，又不能起土 快速输液快速输液 最好在开刨前最好在开刨前 Iv 生理盐水：成人生理盐水：成人 10001500ml/小时；儿童小时；儿童20ml/kg/hr；老人；老人10ml/kg/hr 如果能喝：半渗盐水如果能喝：半渗盐水+糖，类运动饮料（无钾）糖，类运动饮料（无钾）如果如果2hrs，5-10mg速尿速尿 监测：监测：HR+意识，意识，如可能，采指尖血查
4、血钾如可能，采指尖血查血钾 一个大夫管一个大夫管510个病人个病人地震灾害一线的急诊医生长时间救不出来（长时间救不出来（2小时）小时）利尿利尿 心理支持心理支持 现场截肢？现场截肢？休克、昏迷、自伤休克、昏迷、自伤 具备可行性具备可行性 估计被压肢体已不能保留估计被压肢体已不能保留 7小时小时 专家组判断（急诊专家专家组判断（急诊专家+骨科专家）骨科专家）一线的加强治疗一线的加强治疗地震灾害一线的急诊医生脱困后脱困后 继续吸氧输液利尿同前继续吸氧输液利尿同前 创面处理创面处理 室温外用盐水清洗包扎，禁用其它溶液，不清创室温外用盐水清洗包扎，禁用其它溶液，不清创 轻柔移动轻柔移动 开放伤：早期应
5、用静脉抗生素，开放伤：早期应用静脉抗生素，cipro?体位和肢体位置体位和肢体位置 与心脏平，不抬高与心脏平，不抬高 冰敷、止血带？冰敷、止血带？不，除非已认定肢体保不住不，除非已认定肢体保不住 尽快转运尽快转运地震灾害一线的急诊医生医院急诊医院急诊继续吸氧继续吸氧+快速输液快速输液+评估评估 边输液边利尿边输液边利尿+尿液碱化尿液碱化 评估评估 插尿管，记每小时尿量，每小时尿插尿管，记每小时尿量，每小时尿pH 接监护：接监护：EKG（注意高钾图和动态变化）、（注意高钾图和动态变化）、BP、SPO2、HR、RR 化验：血尿常规、肝肾功能、血电解质、化验：血尿常规、肝肾功能、血电解质、CK、血气
6、、出凝血（血气、出凝血（PT、PTT）全身伤情评估：全身伤情评估：X线胸相，腹部超声、必要时线胸相，腹部超声、必要时CT 局部伤情评估：合并骨折？存活？需专门小组局部伤情评估：合并骨折？存活？需专门小组地震灾害一线的急诊医生利尿剂和尿液碱化利尿剂和尿液碱化 利尿目标利尿目标UO/hr1.5-2ml/kg/hr 甘露醇甘露醇 大量大量NS后后UO仍仍1.5 20%125250ml/10-30 利尿效应应在利尿效应应在15-30，如仍少尿，如仍少尿大量输液大量输液1000-1500/hr后再试后再试 最大最大 250ml4(200g)/日日 禁忌：已肾性尿闭禁忌：已肾性尿闭,7 hrs地震灾害一线
7、的急诊医生腔隙内压测定腔隙内压测定 皮肤清洁和消毒皮肤清洁和消毒 局麻局麻 针刺入，穿过筋膜有落空感针刺入，穿过筋膜有落空感 0.2ml盐水冲洗针管使通畅盐水冲洗针管使通畅 测压，水柱或传感器测压，水柱或传感器 试试对不对：手指周围压压看试试对不对：手指周围压压看 正常正常 15mmHg 就要考虑切就要考虑切 30mmHg 紧急切开紧急切开 注意：肢体有多个腔隙，大腿据说注意：肢体有多个腔隙，大腿据说9个个地震灾害一线的急诊医生其它重要脏器功能评估其它重要脏器功能评估 组织灌注：组织灌注：休克、心功不全休克、心功不全 气体交换：气体交换：ARDSARDS、ALIALI 血液血液：高凝转高凝转D
8、ICDIC；HbHb携氧携氧 胃肠：胃肠：屏障破坏、应激溃疡、淤张屏障破坏、应激溃疡、淤张 免疫防卫：免疫防卫：WBCWBC低能、巨嗜细胞消耗、活性低减低能、巨嗜细胞消耗、活性低减 代谢：代谢：胆汁少、物质利用、减毒低，高分解、合成少胆汁少、物质利用、减毒低，高分解、合成少 神经体液调节：神经体液调节：自稳不能、内环境紊乱自稳不能、内环境紊乱地震灾害一线的急诊医生挤压综合征挤压综合征-挤压伤后的挤压伤后的MODS 少尿性肾衰少尿性肾衰 再加再加1 1个或以个或以上脏器进入上脏器进入D D 4 4个或以上脏个或以上脏器者死亡率器者死亡率近近 100%100%循环呼吸肾功内环境肝功出凝血代谢免疫胃
9、肠ABCDE地震灾害一线的急诊医生脏器功能支持原则脏器功能支持原则 均衡均衡 照顾最差的照顾最差的 氧输送为线索氧输送为线索 免疫保护免疫保护地震灾害一线的急诊医生均衡支持，衰竭脏器搞平衡 不允许个别脏器在衰竭的竞赛中跑得比不允许个别脏器在衰竭的竞赛中跑得比其它快和远其它快和远 不能个个支持，不能个个无所不用其极不能个个支持，不能个个无所不用其极 监测、观察、整体观监测、观察、整体观 按脏器，逐个、逐日评估按脏器，逐个、逐日评估APACH IIAPACH II和预测和预测地震灾害一线的急诊医生无过无不足，免疫保护无过无不足，免疫保护 液体过度与不足液体过度与不足 营养过度与不足营养过度与不足
10、吸痰、抽血吸痰、抽血 镇静镇静/镇痛镇痛 气管、胃管、尿气管、胃管、尿管、静脉管管、静脉管 血管活性药血管活性药 呼吸机过度呼吸机过度 吸氧吸氧 调整胃液调整胃液pHpH 抗生素抗生素 输血输血地震灾害一线的急诊医生加强床边，增加监测加强床边，增加监测 目标治疗的依据目标治疗的依据 BPBP、COCO、CVPCVP、WPWP、TPRTPR、PVRPVR 脏器功能监测：脏器功能监测：UOUO、意识、皮肤、水肿、意识、皮肤、水肿、CXRCXR、罗音、罗音 肝肾功、出凝血、血气、乳酸、尿常规尿肝肾功、出凝血、血气、乳酸、尿常规尿pHpH初始初始1/21/28hrs8hrs，稳定后，稳定后1/1/日日 DO2DO2、VO2VO2、O2 ext.O2 ext.地震灾害一线的急诊医生日常生活中肌溶解日常生活中肌溶解 同样原则同样原则 群体性灾害事故群体性灾害事故 坍塌、矿难、爆炸、雪崩、滑坡等坍塌、矿难、爆炸、雪崩、滑坡等 个体事件个体事件 1 hr的僵卧都有可能的僵卧都有可能 中毒及昏迷中毒及昏迷 酒精、酒精、CO、药物、卒中、脑伤、药物、卒中、脑伤 殴打、骨折卧床殴打、骨折卧床 某些药物特殊的毒副作用某些药物特殊的毒副作用地震灾害一线的急诊医生
