1、重庆科创职业学院重庆科创职业学院第十六章第十六章医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录161课程内容课程内容第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求第二节 医疗与护理文件的书写2第一节第一节医疗与护理文件的记录、保管要求医疗与护理文件的记录、保管要求一、常用医疗和护理文件的内容二、医疗护理文件记录的意义三、医疗护理文件的记录要求四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序3一、常用医疗和护理文件的内容一、常用医疗和护理文件的内容u病历u护理记录单u医嘱本u护士交班报告u护理病例4二、医疗护理文件记录的意义二、医疗护理文件记录的意义u信息患者信息u提供教学与科研资料u提供评价依据u提供法律依
2、据5三、医疗护理文件的记录要求三、医疗护理文件的记录要求u及时u准确u完整u简明扼要u清晰6四、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的保管要求u各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回u必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失u患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区7四、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的保管要求u医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。8五、医疗护理文件的排列顺序
3、五、医疗护理文件的排列顺序u住院患者病案排列顺序体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页门急诊病历u出院患者病案排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单9第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室（交班）报告六、护理病历10一、体温单一、体温单u用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等u住院期间体温单排列在病历的最前面u出院病历
4、体温单排在最后面11一、体温单一、体温单u眉栏填写用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。12一、体温单一、体温单用红钢笔红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。13一、体温单一、体温单u4042之间填写用红钢笔红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分
5、娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 14一、体温单一、体温单u体温、脉搏、呼吸曲线的绘制u体温曲线的绘制口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。如体温不升，与35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。15一、体温单一、体温单物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verifi
6、ed，核实)16一、体温单一、体温单若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上 17一、体温单一、体温单u脉搏曲线的绘制用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，将实际测量的脉率或心率，用红笔红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填
7、满。18一、体温单一、体温单u呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“”将实际测量的呼吸次数，用蓝笔蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“O”呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 19一、体温单一、体温单u底栏填写用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用“E”表示，12/E尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量20一、一、体温单体温单体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次血压：以m
8、mHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写 21二、医嘱单二、医嘱单u医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。u医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。u包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护护理级别理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间用药途径、时间（或次数）22分级护理分
9、级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，以便进行抢救安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录备好急救所需药品和用物做好基础护理，严防并发症，确保安全 一级护理病情危重，需绝对卧床休息每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要二级护理病情较重，生活不能自理每1-2h巡视病人一次，观察病情按护理常规护理给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要三级护理病情较轻，生活能基本自理每日巡视病人2次，
10、观察病情按护理常规护理给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足病人身心需要23医院常用的外文缩写及中文意译医院常用的外文缩写及中文意译24二、医嘱单二、医嘱单u医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。25二、医嘱单二、医嘱单u医嘱的种类备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。(1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。(2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。26
11、二、医嘱单二、医嘱单u长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。27二、医嘱单二、医嘱单u临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临
12、时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。28二、医嘱单二、医嘱单u备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”二字。29二、医嘱单二、医嘱单u停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名30二、医嘱单二、医嘱单u重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱
13、。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”、“转入医嘱转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。31二、医嘱单二、医嘱单u注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问
14、的医嘱应查询清楚后执行医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名32二、医嘱单二、医嘱单凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名33三、出入液量记录单三、出入液量记录单u常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者 34三、出入液量记录单三、出入液量记录单u记录内容和要求每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含食物中的含水量水量、输液量、输血量等。每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰
15、）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。35三、出入液量记录单三、出入液量记录单u记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔红钢笔记录记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结不需继续记录出入液量后，记录单无须保存36四、特别护理记录单四、特别护理记录单u危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。37四、特别护理记录单四、特别护理记
16、录单u记录内容-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等38四、特别护理记录单四、特别护理记录单u记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔红钢笔记录。及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，24h总结用红钢红钢笔笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。39五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告u由值
17、班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。u交班内容出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等40五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告u交班内容危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。41五、病室（交班）报告五、病室
18、（交班）报告u交班内容产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。42五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告u书写顺序填写栏目所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。43五、病室（交班）报告五、病室（交
19、班）报告u书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔蓝钢笔书写，夜间用红钢笔红钢笔书写；4445写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
