1、 二级二级综合医院评审标准综合医院评审标准护理管理重点解读护理管理重点解读1级综合性医院评审标准解读护理管理1第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进级综合性医院评审标准解读护理管理2内内 容容第一节第一节 确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进第四节第四节 护理安全管理护理安全管理第五节第五节 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测级综合性医院评审标准解读护理管理3概概 述述护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第五章第五章 共五节共五节 30 3
2、0条条 核心条款核心条款 2 2条条优质护理、责任制护理优质护理、责任制护理级综合性医院评审标准解读护理管理4理理 念念“以人为本以人为本，以病人为中心，以病人为中心”医疗服务理医疗服务理念以念以持续质量改进持续质量改进思维方式保证医院管理思维方式保证医院管理健健 康可持续发展康可持续发展 体现在：体现在：各种服务各种服务流程流程、制度制度建设、操作建设、操作规范规范实施实施等相关条款等相关条款 对维护患者对维护患者权益权益、保护患者、保护患者隐私隐私及职业及职业防防护护条款条款（绢花）（绢花）级综合性医院评审标准解读护理管理5级综合性医院评审标准解读护理管理6追踪访查工具追踪访查工具追踪主线
3、及要点追踪主线及要点追踪地图追踪地图追踪检查表追踪检查表追踪资料收集表追踪资料收集表改进建议汇总表改进建议汇总表级综合性医院评审标准解读护理管理7级综合性医院评审标准解读护理管理8 第一节第一节 确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系 （共（共4 4条）条）级综合性医院评审标准解读护理管理9第一条（两款）第一条（两款）院领导院领导履行对护理工作领导责任履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位具体措施落实到位 级综合性医院评审标准解读护理管理10 1 1、1 1 有在院长（或副院长
4、）领导下的护有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理组织管理体系，对护理工作实施目标管理理级综合性医院评审标准解读护理管理11【】【】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定期专题研究护理管理工作，实施目标管理期专题研究护理管理工作，实施目标管理按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确明确查看医院有关护理部组织管理查看医院有关护理部组织管理文件文件和和体系图体系图 查看护理管理查看护理管理目标目标和实施和实施措施措施 查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管
5、理查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的的会议会议和解决问题的记录和解决问题的记录查看人事科和护理部护理管理查看人事科和护理部护理管理岗位岗位、人员人员配备、配备、资质资质和和职责职责抽查各层次护理管理者抽查各层次护理管理者3-53-5名对岗位职责和管理目标知名对岗位职责和管理目标知晓情况晓情况级综合性医院评审标准解读护理管理12【】符合【】符合“C”“C”，并，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查看各层次护理管理者岗位查看各层次护理管理者岗位职责职责和管理和管理目标目标的考核的考核标准标准考核各层次护理管理者考核各层次护
6、理管理者3-53-5名对岗位职责和管名对岗位职责和管理目标落实情况理目标落实情况级综合性医院评审标准解读护理管理13【】符合【】符合“B”“B”，并，并 护理管理体系护理管理体系惯性惯性有效运行有效运行抽查各层次护理管理者抽查各层次护理管理者3-53-5名职责履行有效护理名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达部主任护理管理岗位培训率达100%100%护士长培训率大于护士长培训率大于60%60%(中国护理事业发展规划纲要（中国护理事业发展规划纲要（2011-20152011-2015年）年）)级综合性医院评审标准解读护理管理14 政策水平较高、业务能力突出政策水平较高、业务能力突出 管理素
7、质优良的理管理队伍管理素质优良的理管理队伍级综合性医院评审标准解读护理管理151.2 1.2 医院有护理工作中长期规划医院有护理工作中长期规划年度计划、年度计划、年度总结年度总结 有护理工作中长期有护理工作中长期规划规划、年度、年度计划计划，与医，与医院总体规划和护理发展方向一致。相关人院总体规划和护理发展方向一致。相关人晓规划、计划的主要内容晓规划、计划的主要内容有措施保障落实护理工作中长期规划，有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有有效执行年度计划并有总结总结有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到进行追踪分析，达到持续改进
8、持续改进护理工作护理工作级综合性医院评审标准解读护理管理16第二条（两款）第二条（两款）执行二级（医院执行二级（医院-科室）护理管理组织体系科室）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作（20082008年年5 5月月1212日起施行）日起施行）级综合性医院评审标准解读护理管理172.12.1 执行二级（护理部执行二级（护理部-护士长）护士长）护理管理组织体系。护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部理部-护士长）护理管理护士长）
9、护理管理 二级（护理部二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运护士长）护理管理组织体系，有效运行行与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制议或其他协调机制对开放床位大于对开放床位大于300300张的医院，应执行三级（护理部张的医院，应执行三级（护理部-科护士长科护士长-护士长）护理管理组织体系护士长）护理管理组织体系级综合性医院评审标准解读护理管理1819791979年，卫生部发布了关于加强护理管年，卫生部发布了关于加强护理管理工作的意见，理工作的意见，半独立半独立状态状态 1986 1986年，卫生部印发关于加强护理工
10、作年，卫生部印发关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见护理部形成领导，理顺管理体制的意见护理部形成了了相对独立相对独立的组织体系的组织体系级综合性医院评审标准解读护理管理19级综合性医院评审标准解读护理管理20职职 权权 护理部的职权范围：护理部的职权范围：负责全院护理人员的负责全院护理人员的培训培训、院内院内调调配配、考核考核、奖惩奖惩等护士的等护士的调出调出、调入调入、晋升、提级、任免晋升、提级、任免及护校毕业的院内及护校毕业的院内分分配配，均由护理部提出意见，均由护理部提出意见，会同会同人事部人事部门决定门决定级综合性医院评审标准解读护理管理212 2、2 2 按照护士条例的规定按照护
11、士条例的规定 实施护理管理工作实施护理管理工作 按照护士条例的规定，制定相关制度，实按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作施护理管理工作 依法执行护士准入管理依法执行护士准入管理职能（护理部、人事部门等）部门对护士条职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。例执行及制度落实情况的监督检查。对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进价，有持续改进级综合性医院评审标准解读护理管理22第三条（一款）第三条（一款）建立护士岗位责任制建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式推行责任制整体护理工作模式明确临床护
12、理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程、专业对患者提供全面、全程、专业人性化的护理服务人性化的护理服务级综合性医院评审标准解读护理管理233.13.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施有工作方案与具体措施 护士知晓本部门、本岗位的职责要求护士知晓本部门、本岗位的职责要求 有统一管理的护士分级管理档案有统一管理的护士分级管理档案 有责任制整体
13、护理工作规范明示，并有效执行有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行 科室能定期自查、分析、整改科室能定期自查、分析、整改 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和 整改意见整改意见 有事实证明落实有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工护士岗位责任制与责任制整体护理工作作”取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效级综合性医院评审标准解读护理管理24第四条（款）第四条（款）实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制 岗位职责明确岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规
14、程等 有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制级综合性医院评审标准解读护理管理254.1 4.1 实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制 岗位职责明确岗位职责明确有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。相关人员知晓上述内容并履行职责相关人员知晓上述内容并履行职责科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理实施护理理管理 护理部对科室护理管理目标、护理质量护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施体
15、措施对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施级综合性医院评审标准解读护理管理26 4.2 4.2 落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制 有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。对护理核心制度对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。职责有培训、考核。相关护士掌握上述内容并执行相关护士掌握上述内容并执行
16、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改况有自查、分析、反馈及整改 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施进措施 护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 对存在问题与缺陷持续改进有成效对存在问题与缺陷持续改进有成效级综合性医院评审标准解读护理管理274.34.3护理单元有专科护理常规护理单元有专科护理常规具有专业性、适用性具有专业性、适用性 各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。各护理单元有能体现专
17、业性和适用性的专科护理常规。护士掌握本专业的专科护理常规并执行护士掌握本专业的专科护理常规并执行 有专科护理质控措施（见第七章第三节）有专科护理质控措施（见第七章第三节）在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。相关人员均知晓，执行到位相关人员均知晓，执行到位 专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善充完善和培训和培训级综合性医院评审标准解读护理管理284.4 4.4 能提供体现适时修订
18、并有修订标识的护理制度能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度修订部分均遵守相关法律、法规和规章修订部分均遵守相关法律、法规和规章 有修订有修订制度、职责、常规制度、职责、常规等相关文件的规定与程等相关文件的规定与程序。修订后的文件，有试行序。修订后的文件，有试行修改修改批准批准培训培训执行的程序。并有修订标识执行的程序。并有修订标识 相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人员知晓修订后的相关制度人员知晓修订后的相关制度对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效进有成效级综合性医院评审标准解读护理管理2
19、94.54.5定期开展护理管理制度的培训定期开展护理管理制度的培训有培训记录有培训记录有护理管理制度培训计划并落实有护理管理制度培训计划并落实 护士掌握相关护理管理制度护士掌握相关护理管理制度护理部对培训落实情况有检查和督促护理部对培训落实情况有检查和督促对培训后的效果情况，有追踪与评价，有对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进持续改进级综合性医院评审标准解读护理管理30 执行和决策一样困难，甚至更难。执行和决策一样困难，甚至更难。强强 调调优秀的管理者总是在制定决策的过程中时时优秀的管理者总是在制定决策的过程中时时 记着随后的执行记着随后的执行级综合性医院评审标准解读护理管理31总结总
20、结 管理原则和管理任务决定了管理原则和管理任务决定了“什么是正确什么是正确的事情的事情”管理工具决定了管理工具决定了“如何正确地做事如何正确地做事”级综合性医院评审标准解读护理管理32第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理 （5 5条）条）级综合性医院评审标准解读护理管理33第一条第一条（五款）（五款）有护士管理规定有护士管理规定岗位职责岗位职责岗位技术能力要求岗位技术能力要求工作标准工作标准同工同酬同工同酬级综合性医院评审标准解读护理管理341.11.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。明确的岗位职责和
21、工作标准，有考评和监督。有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准标准 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容量、工作质量等内容 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效级综合性医院评审标准解读护理管理351 1、2 2对各级护理人员
22、资质进行严格审核对各级护理人员资质进行严格审核有各级护士资质审核规定与程序，并执行有各级护士资质审核规定与程序，并执行 相关人员知晓资质审核规定与履职要求相关人员知晓资质审核规定与履职要求相关人员符合相关执业资质的要求相关人员符合相关执业资质的要求 职能部门监管并执行职能部门监管并执行对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效有追踪和评价，改进有成效级综合性医院评审标准解读护理管理361.31.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。相关制度规定和具
23、体执行方案，并有执行记录。（重点是（重点是“合同制合同制”管理的护士）管理的护士）有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案 聘用护士知晓本岗位资质与履职要求聘用护士知晓本岗位资质与履职要求有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制管理的用人机制，聘用护士符合相关聘用的要求聘用护士符合相关聘用的要求聘用护士对薪酬制度满意程度较高聘用护士对薪酬制度满意程度较高级综合性医院评审标准解读护理管理371.41.4 有全院护士的人员名
24、册、薪酬、享有福利有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度护士每年离职率护士每年离职率10%10%落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇利待遇、社会保险等待遇护士对薪酬和福利待遇满意程度较高护士对薪酬和福利待遇满意程度较高 护士每年离职率护士每年离职率5%5%级综合性医院评审标准解读护理
25、管理381.51.5 护士能够获得与其从事的护理工作相适应护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务的卫生防护与医疗保健服务有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定相关规定 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定 护士均知晓护士均知晓对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及及对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效评价，持续改进有成效级综合性医院评审标准解读护理管理39第二条（两款）
26、第二条（两款）护理人力资源配备与医院的功能和任务一护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护士的配置原则致有护理单元护士的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案有紧急状态下调配护理人力资源的预案级综合性医院评审标准解读护理管理402.12.1有护理单元护士人力配置的依据和原则有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。合理调配护士人力，满足临床工作需要。护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照按照医院的规模合理配置护士医院的规模合理配置护士 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可
27、以对全院护士进行调配护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 护士分管患者护理级别符合护士能级水平护士分管患者护理级别符合护士能级水平 每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数1010人，并体现护士能力与病人危重程度人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则相符的原则 科护士长可以在科室、病房层面调配护士科护士长可以在科室、病房层面调配护士 每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数88人，并体现护士能力与病人危重程度相人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则符的原则 每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数66人人 能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资
28、源，效果良好能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好级综合性医院评审标准解读护理管理412.22.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。规定，有执行的方案。护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程流程 有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 对储备人员有培训、考核对储备人员有培
29、训、考核 有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进 机动护士占护士总数达到机动护士占护士总数达到16.6%16.6%级综合性医院评审标准解读护理管理42第三条（两款）第三条（两款）以临床护理工作量为基础，根据收住以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配护理人力资源实行弹性调配级综合性医院评审标准解读护理管理433.1 3.1 根据收住患者特点、护理等级比例根据收住患者特点、护理等级比例床位使用率，合理配置人力资源床位使用率，合理配置人力资源 根据护理工作量、患者病情和床位
30、使用率（加床情况）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：，合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1 1）临床一线护士占全院护士总数的比例）临床一线护士占全院护士总数的比例95%95%（2 2）全院病区护士与实际开放床位比不低于）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:10.4:1 （3 3）ICUICU护士与床位数之比达到护士与床位数之比达到2.52.53:13:1 （4 4）手术室护士与手术床之比不低于）手术室护士与手术床之比不低于3:13:1 （5 5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0
31、.61:0.6 （6 6）NICUNICU、PICUPICU护士与床位数之比达到护士与床位数之比达到1.51.51.8:11.8:1 有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查可查 护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定级综合性医院评审标准解读护理管理44当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率93%93%、平均住院日、平均住院日小于小于1010天时，实际床位与病房护士总数比不低于天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.510.5 当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率96%
32、96%、平均住院日、平均住院日小于小于8 8天时，实际床位与病房护士总数比不低于天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.610.6 医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数配置护士人数能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好果良好级综合性医院评审标准解读护理管理453.2 3.2 对护理人力资源实行弹性调对护理人力资源实行弹性调配配有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备 有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果有保障实施弹性人力资源调配的实施方
33、案和实施效果根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配护士由护理部门统一调配，效果良好护士由护理部门统一调配，效果良好级综合性医院评审标准解读护理管理46第四条（一款）第四条（一款）建立基于护理工作量、质量、患者满意度建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调酬分配相结合
34、，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性动护士积极性级综合性医院评审标准解读护理管理474.14.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案度及技术要求绩效考核方案 绩效考核方案制定应充分征求护士意见绩效考核方案制定应充分征求护士意见绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率知晓率80%80%
35、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性动护士积极性级综合性医院评审标准解读护理管理48第五条（两款）第五条（两款）有护士在职培训计划有护士在职培训计划保障措施到位保障措施到位并有实施记录并有实施记录级综合性医院评审标准解读护理管理495.1 5.1 有护士在职培训和考评有护士在职培训和考评 有护士在职培训与考评制度有护士在职培训与考评制度 有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实实 有开展培训的经费、设备设施等资
36、源保障有开展培训的经费、设备设施等资源保障 培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩 常规培训经费列入年度预算常规培训经费列入年度预算 制度完善、内容详实，效果明显制度完善、内容详实，效果明显级综合性医院评审标准解读护理管理505.25.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障有开展专
37、科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划士培训方案和培养计划 根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才 有培训效果的追踪和评价机制有培训效果的追踪和评价机制 有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地 有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地 根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好级综合性医院评审标准
38、解读护理管理51 全方位与员工交流全方位与员工交流 沃尔玛公司总裁瑟德奎斯深信：沃尔玛公司总裁瑟德奎斯深信：“人人是成功的决定因素，所有员工都起着重要是成功的决定因素，所有员工都起着重要的作用，平凡的人可以创造出不平凡的成的作用，平凡的人可以创造出不平凡的成绩绩”案例：质控员案例：质控员 推销员推销员 级综合性医院评审标准解读护理管理52第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进 （十二条）（十二条）级综合性医院评审标准解读护理管理53根据分级护理的原则和要求，有护理质量根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制评价标准，有质量可追溯机制依据依据护士条例护士
39、条例、综合医院分级护理综合医院分级护理指导原则指导原则、临床护理实践指南（临床护理实践指南（20112011版）版）等文件要求，规范护理行为，措施等文件要求，规范护理行为，措施落实到位落实到位开展优质护理服务试点工作开展优质护理服务试点工作实施责任制整体护理，责任护士全面履行实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务续、全程、优质的护理服务级综合性医院评审标准解读护理管理54有危重患者护理常规，密切观察患者的生有危重患者护理常规，密切
40、观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范安全措施有效，记录规范遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理前和术后护理遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应和治疗反应遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务服务级综合性医院评审标准解读护理管理55保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。为患者提供心理与健康指导
41、服务和出院指为患者提供心理与健康指导服务和出院指导导有临床路径与单病种护理质量控制制度，有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务按流程提供符合规范的护理服务按照病历书写基本规范书写护理文件按照病历书写基本规范书写护理文件建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度制度级综合性医院评审标准解读护理管理56第四节第四节 护理安全管理护理安全管理级综合性医院评审标准解读护理管理57有护理质量（安全）管理组织，相关安全有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施职责明确，有监管措施有主动报告护理安全（不良）事件与隐患有主动报告护理安全
42、（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位信息的制度，改进措施到位有护理不良事件的成因分析及改进机制有护理不良事件的成因分析及改进机制级综合性医院评审标准解读护理管理58有护理风险防范措施，如跌倒、坠床有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误、压疮、管路滑脱、用药错误临床护理技术操作常见并发症的预防临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范与处理规范有紧急意外情况的应急预案和处理流有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练程，有培训与演练级综合性医院评审标准解读护理管理59 患者安全目标患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特
43、殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处
44、理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全级综合性医院评审标准解读护理管理60 第五节第五节 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测级综合性医院评审标准解读护理管理61有手术部（室）护理质量管理与监测的有有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录记录有消毒供应中心（室）护理质量管理与监有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录效果的记录有新生儿室护理质量管理与监测的有关规有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，
45、护理部有监测改进效果的记录定及措施，护理部有监测改进效果的记录级综合性医院评审标准解读护理管理62护理护理 人文人文 科学科学20112011年年3 3月月8 8日，国务院学位办颁布了新的日，国务院学位办颁布了新的学科目录设置，其中护理学从临床医学二学科目录设置，其中护理学从临床医学二级学科中分化出来，成为一级学科，为护级学科中分化出来，成为一级学科，为护理学科的发展提供了更大的发展空间理学科的发展提供了更大的发展空间国务院学位办对护理学一级学科的确认，国务院学位办对护理学一级学科的确认，既是对护理人员辛勤付出的肯定，也是对既是对护理人员辛勤付出的肯定，也是对全国护理人员的极大鼓舞，是继国家卫生全国护理人员的极大鼓舞，是继国家卫生部将护理列入重点专科项目后，国家对发部将护理列入重点专科项目后，国家对发展护理学科的又一大支持展护理学科的又一大支持级综合性医院评审标准解读护理管理63级综合性医院评审标准解读护理管理64级综合性医院评审标准解读护理管理65感谢聆听感谢分享级综合性医院评审标准解读护理管理66
