1、缺血性卒中医学知识缺血性卒中医学知识如果您遇到这样的卒中病人如果您遇到这样的卒中病人2缺血性卒中医学知识如果您遇到这样的卒中病人如果您遇到这样的卒中病人3缺血性卒中医学知识这些患者都属于：这些患者都属于：4缺血性卒中医学知识缺血性卒中是一种严重的动脉粥样硬化血缺血性卒中是一种严重的动脉粥样硬化血栓形成（栓形成（atherothrombosis，AT）事件）事件Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.心绞痛:稳定 不稳定心肌梗死外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死5缺血性卒中医学知识Peeters et al.E
2、ur Heart J 2002;23:45866048121620年年6缺血性卒中医学知识ATAT事件的斑块性质决定了患者处于再发事件的事件的斑块性质决定了患者处于再发事件的高风险高风险中中7缺血性卒中医学知识缺血性卒中患者容易再发缺血性事件缺血性卒中患者容易再发缺血性事件*突然死亡的定义是记录到的1小时内的死亡，且因冠心病(CHD)所致;只包括致命性MI及其它 CHD死亡;不包括非致死性MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Ad
3、ult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与一般人群相比，风险升高（与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗塞心肌梗塞卒中卒中57 倍 334倍123 倍倍19 倍倍24倍(只包括致命性MI及其它 CHD死亡)423倍2缺血性缺血性卒中卒中心肌梗塞心肌梗塞外周动脉疾病外周动脉疾病8缺血性卒中医学知识北美拉丁美洲东欧中东亚洲澳大利亚27,7461,93117,8868465,9032,872西欧5,0485,656中国 69 中心711 个病人R
4、EACHREACH研究（减少动脉粥样硬化血栓形成，实现持续健康）研究（减少动脉粥样硬化血栓形成，实现持续健康）全球最大的动脉粥样硬化血栓形成疾病登记研究 68236例患者入组 Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006;295(2):180-189.9缺血性卒中医学知识REACH研究1年随访结果：Bhatt DL,et al.JAMA 2006;295:180-189.11缺血性卒中医学知识仅有卒中或同时有其他部位病变患者的血管事件发生率仅有卒中或同时有其他部位病变患者的血管事件发生率(%)心血管
5、死亡非致死性心梗非非致死性卒中卒中心血管死亡/心梗/卒中心血管死亡/心梗/卒中/住院 REACH研究一年随访结果：12缺血性卒中医学知识13缺血性卒中医学知识抗血小板药物：卒中二级预防的必需治疗抗血小板药物：卒中二级预防的必需治疗1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别类别%比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死 30（4）急性脑卒中急性脑卒中 11（3）先前的心肌梗死先前的心肌梗死 25（4）先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作 22（4）其他高度危
6、险其他高度危险 26（3）所有研究所有研究 22（2）1.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0对照组更好对照组更好抗血小板治疗更好抗血小板治疗更好抗栓协作组荟萃研究抗栓协作组荟萃研究(Antithrombotic Trialists Collaboration)14缺血性卒中医学知识胶原凝血酶TXA2ADP纤维蛋白原受体TXA2ADP双密达莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Plavix(clopidogrel b
7、isulfate)Prescribing Information.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.口服抗血小板药物的作用机制15缺血性卒中医学知识1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339CAPRIE:Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events氯吡格雷对比阿司匹林用于高危缺血事件患者的疗效与安全性研究氯吡格雷对比阿司匹林用于高危缺血事件患者的疗效与安全性研究 Teri J McDermott CMI 20
8、03冠心病冠心病脑血管病脑血管病外周动脉病外周动脉病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%16缺血性卒中医学知识CAPRIE:与阿司匹林相比，波立维与阿司匹林相比，波立维75mg显著性降低显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益缺血性事件发生率，具有更优的长期效益 累计事件发生率累计事件发生率 (心肌梗死心肌梗死,缺血性脑卒中缺血性脑卒中 或或 血管性死亡血管性死亡)随访月数随访月数总体总体相对危险度相对危险度降低降低 8.7%*04812160369121518212427303336累计事件发生率累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷 75mg(
9、n=9,599)1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*意向治疗分析意向治疗分析阿司匹林阿司匹林(n=9,586)17缺血性卒中医学知识CAPRIE研究证实研究证实:波立维波立维75mg的安全性至少与阿司匹林相当的安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Hark
10、er LA,et al.Drug Safety 1999;21:325335.不良反应不良反应严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)p 值值 0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.0010.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%18缺血性卒中医学知识CAPRIE研究亚组分析研究亚组分析:波立维波立维 75mg 对对多次缺血性事件史多次缺血性事件史患者的疗效更强患者
11、的疗效更强1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb PA et al.Eur Heart J 1999;20:666.临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)15.2%20.0%23.8%14.1%17.2%20.4%05%10%15%20%25%30%全体全体 CAPRIE 患者患者(n=19,825)有缺血事件史有缺血事件史的患者的患者(n=8,854)有终点事件史有终点事件史(M
12、I 或或 IS)的患者的患者(n=4,496)事件发生率事件发生率*/1000名患者名患者(平均随访时间平均随访时间,2 年年)阿司匹林氯吡格雷 75mg1128343*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率19缺血性卒中医学知识国际权威指南推荐：波立维国际权威指南推荐：波立维75mg为为缺血性卒中二级预防首选用药之一缺血性卒中二级预防首选用药之一 1.Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke:The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thromboly
13、tic Therapy.Chest 2004;126:483-512 2.Hnaley D,et al.J Cerebrovasc Dis 2004.13;196-2073.European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003 Cerebrovasc Dis 2003;16:3113374.Stroke.2006;37:577-617.2006年美国卒中协会年美国卒中协会（ASA/AHA）对于缺血性）对于缺血性卒中和卒中和TIA处理的指南处理的指南4对非心源性缺血性卒中或对非心源性缺血性卒中或T
14、IA，氯吡格雷，氯吡格雷75mg是可以接受的首选治疗是可以接受的首选治疗可考虑使用氯吡格雷替代单用阿司匹林可考虑使用氯吡格雷替代单用阿司匹林对阿司匹林过敏的患者，推荐使用氯吡格雷对阿司匹林过敏的患者，推荐使用氯吡格雷IIa，Level A IIb,Level BIIa,Level B20缺血性卒中医学知识Guidelines Ischaemic Stroke 2008ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级).如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基
15、乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)21缺血性卒中医学知识Guidelines Ischaemic Stroke 2008ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。(IV类,GCP)22缺血性卒中医学知识2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数
16、情况需要抗凝治疗，大多数情况均患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物都可以做为首选药物有证据表明有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于，尤其对于高危患者高危患者获益更显著获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，例如不稳定型
17、心绞痛，无无Q波心肌梗死波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志 2010；43（2）：17 23缺血性卒中医学知识波立维波立维75mg能带给患者的利益能带给患者的利益比阿司匹林更有效的疗效比阿司匹林更有效的疗效:缺血性事件相对危险度降低（RRR）比阿司匹林多8.7%(p=0.043)波立维波立维75mg对于更高危的患者表现出更多的治疗益处对于更高危的患者表现出更多的治疗益处:对CAPRIE所有人群，波立维75mg比ASA多预防11事件/1000人，而对有多次严重缺血性事件史患者，波立维75mg比ASA多预防34/1000人良好的安全性良好的安全性:胃肠道出血和相关住院例数显著少于阿司匹林组胃肠道安全性和耐受性比阿司匹林更好 波立维75mg对ASA在胃肠道出血的安全性优势可能由于排除标准的缘故被低估24缺血性卒中医学知识25缺血性卒中医学知识
