1、肺外结核医学知识培肺外结核医学知识培训训l一、肺外结核概述一、肺外结核概述l二、常见肺外结核的临床表现二、常见肺外结核的临床表现l三、肺外结核的诊断方法三、肺外结核的诊断方法l四、肺外结核的治疗四、肺外结核的治疗肺外结核医学知识培训2一、肺外结核概述一、肺外结核概述l肺外结核病是指发生于肺部以外全身其他脏器的结核病。人体除了毛发、指甲等部位不会感染结核外，其他所有部位均会感染。肺外结核占全部结核病的 9.7%11.9%，肺外结核死亡人数占结核病全部死亡人数的14.1%17.6%。肺外结核医学知识培训3常见的肺外结核有以下几种：淋巴结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、泌尿系统结核、附睾结核
2、、女性生殖结核（包括输卵管、子宫内膜、卵巢结核）、皮肤结核、眼部结核、耳鼻喉结核、舌结核等。肺外结核医学知识培训4二、常见肺外结核的临床表现二、常见肺外结核的临床表现l1、淋巴结核 l在肺外结核中，淋巴结核最常见。淋巴结核发生的部位以颈部最多，早期可能只有数个各自独立的肿大淋巴结，晚期会融合在一起，表面皮肤红肿，甚至淋巴结破出，形成瘘管。l症状：午后偶尔疲乏，低热、盗汗，局部有肿块，压迫疼痛，甚至疼痛剧烈。一旦确认患了淋巴结核，要进行全身抗结核治疗，必要时切除淋巴结。约70的淋巴结结核合并有肺结核。肺外结核医学知识培训5l2、结核性脑膜炎 l为肺外结核中病情最严重的一种类型，死亡率、致残率极高
3、，以儿童为多见。可能为结核菌初次感染或发作时结核菌经血液播种在脑膜上或者是脑部病灶破入蛛网膜下腔造成的。最严重的部位通常是脑的底部，症状主要是头痛、神智不清、颈抵抗等。l儿童最易患结核性脑膜炎，出现的症状是：发热、午后不规则低热；食欲下降、体重无增加、疲乏无力；夜间盗汗、睡眠不安，性情、精神状态改变；有头疼、恶心、呕吐等神经系统症状；患儿面容不对称、瞳孔忽大忽小、视力减退等。一旦发现孩子出现以上症状，应马上到医院就诊。早期诊断、早期治疗对结核性脑膜炎的治疗非常重要。肺外结核医学知识培训6l3、结核性胸膜炎 结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)多发生于青少年。按病理解剖可分
4、为结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜。发病较急，多有发热、全身不适、胸痛、干咳等症状。大量胸腔积液时有呼吸困难。胸腔积液少时可无阳性体征；积液较多时患侧胸部饱满，呼吸动度减弱。叩诊呈实音。听诊呼吸音减弱或消失。大量积液时气管和心脏向健侧移位。白细胞计数正常或略增高，血沉增快。胸部X线检查患侧有胸腔积液影像。PPD皮肤试验可阳性。肺外结核医学知识培训7l4、消化系统结核 l包括结核性腹膜炎、肠结核、肝结核等。l结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见，女略多于男。临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠
5、穿孔和形成瘘管等并发症。病理类型分为渗出行、粘连型和干酪型。渗出型又称腹水型；粘连型,腹膜有大量纤维增生；干酪型以干酪坏死性病变为主。肺外结核医学知识培训8l肠结核多继发于肠道外结核，特别是开放性肺结核，也因进食带有结核杆菌的食物而引起。l结核杆菌侵犯肠道途径主要有以下几个方面:胃肠道感染、血行播散及临近结核病灶直接蔓延。发病多见于青壮年，女略多于男。多发生于回盲部。全身倦怠、乏力、低热、盗汗等，腹痛，多为腹部隐痛、钝痛，多出现于右下腹，也可位于脐周或遍及全腹。发生肠腔狭窄时可出现不全性肠梗阻，而表现为肠绞痛、呕吐等；大便习惯改变，多表现为腹泻和便秘，少数可有脓血便或黏液血便；腹部肿块，增生型
6、肠结核可表现为腹部肿块，多位于右下腹，轻压痛，稍可活动。溃疡型结核合并有腹膜炎者，由于病变与周围组织的粘连，而表现为不能移动或不易移动的肿块。肺外结核医学知识培训9l5、骨关节结核 骨关节结核俗称“骨痨”，是由骨骼及周围组织受结核菌感染引起的慢性病。常由原发病灶的结核菌通过淋巴和血行循环侵入骨关节，潜伏下来，一旦身体抵抗力降低或其它外因作用，潜伏的结核菌就会大量繁殖，将骨关节侵蚀破坏形成骨关节结核。l临床上分为骨结核、滑膜结核和全关节结核三种。l临床表现：因病变部位不同而异，主要有局部肿胀、疼痛和功能障碍，同时伴有低烧、乏力、食欲不振等结核中毒症状。肺外结核医学知识培训10l其中骨结核占肺外结
7、核19%。骨结核起病较缓慢，可历经数月或1-2年，甚至更长时间。骨结核症状有时可与类风湿性关节炎相似。X线片会有典型的改变：骨骼腐蚀性改变，没有新骨形成，骨头周边冷脓肿形成。肺外结核医学知识培训116、泌尿系结核 多继发于身体其他部位的结核病，多为下行感染，它从肾开始，然后蔓延到输尿管和膀胱。因此，泌尿系结核实际就是肾结核和它的并发症。临床表现有：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰酸、腰痛、低热、盗汗、食欲不振等，有时伴有肺、骨关节结核的症状。一旦患者尿液外观呈现脓性尿，但一般细菌培养阴性时，要考虑泌尿系结核可能，建议送尿液做抗酸染色和结核菌培养。肺外结核医学知识培训12l7、生殖系统结核 l妇
8、科结核会出现在女性子宫内膜、输卵管、卵巢、宫颈、外阴等部位，是女性不孕的重要原因。病人会出现月经异常、下腹坠痛、白带增多等症状。男性生殖系统结核最常见的表现是无痛性阴囊肿块。约4075患者可同时合并肺结核。肺外结核医学知识培训13l8、其他类型结核 l喉结核大多继发于肺结核，是结核杆菌感染喉部所引起。它的主要感染途径是含有结核杆菌的痰液在未咳出前，滞留在喉部，病菌经黏膜表面破损处或粘液腺管侵入喉部引起。喉结核有肺结核的症状，但主要表现为：声嘶、咽痛，部分病人吞咽困难、呼吸困难，严重者可引起失声。肺外结核医学知识培训14三、肺外结核的诊断方法三、肺外结核的诊断方法l 肺外结核的诊断除了依据临床症
9、状、体征外，结核病的实验室诊断主要依赖细菌学涂片和培养检查。由于方法所限，严重影响了结核病的及时诊断。因此，多年来国内外学者一直在寻找快速、敏感、特异、简便的实验室诊断方法。肺外结核医学知识培训15l涂片和培养涂片和培养l涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。优点是简便快速价廉l缺点是敏感性低特异性差无法区别死菌与活菌。l受检验人员的技术水平和收集痰液标本的质量影响很大，培养的灵敏度略高于涂片法，并是鉴定活菌的可靠方法，还可进一步进行菌种鉴定和药敏试验，被誉为诊断结核病的“黄金标准”。但培养时间长，阳性率也只有30-40%。肺外结核医学知识培训16l快速培养、药敏检测技术快速培养、药敏检测
10、技术 l分枝杆菌快速培养、药敏检测技术是一种新的结核病细菌学检查方法。以Bactec TB 460为代表的第一代分枝杆菌快速培养、药敏检测系统，对结核病的快速诊断起到了重要作用。l优点：操作简便、自动化强，还可进行快速菌型鉴定。l缺点：在液体培养基中无法观察菌落形态，且污染率高于罗氏培养，并且仪器与试剂价格较贵、有放射性污染，故难以全面推广应用。肺外结核医学知识培训17l液体变色培养基液体变色培养基 l该培养基最先由德国HeiphaBiotest公司研制，称为MB Redox系统。该系统含改良米氏7H9培养基、促生长添加剂、抗生素混合物PACT(多粘菌素B、两性霉素B、荼啶酸、甲氧苄胺嘧啶)和
11、氧化还原显示器。促生长添加剂主要包括血清、复合维生素，可加速分支杆菌生长和促进甲臢(formazan)的形成，氧化还原显示器与显色有关。l优点：操作简便，培养时间短，肉眼观察结果，无需特殊仪器，无放射性污染，还可用于分支杆菌的药敏试验和菌种鉴定。同时该培养基简便、快速、价廉，便于基层推广应用。l缺点：阳性率还不够高，结果观察存在主管性。肺外结核医学知识培训18l噬菌体裂解试验噬菌体裂解试验 l分支杆菌噬菌体是一种DNA病毒，因其对分支杆菌有特异性而得名。进来的研究表明，噬菌体D29对缓慢生长的结核分支杆菌及快生长的耻垢分支杆菌有亲噬性，因此已被用于结核分支杆菌的快速检测及药敏试验。l优点：实验
12、过程中将结核杆菌裂解，对操作人员更加安全。噬菌体裂解试验具有快速、简便、特异、安全的优点，同时又有定量及检测活菌作用，因此本法有可能成为结核病有效辅助诊断方法之一。肺外结核医学知识培训19l结核杆菌结核杆菌L L型检查型检查 l结核杆菌受理化因素、药物及机体免疫力的影响，其细胞壁可发生变异，表现为部分或全部缺损，称为L型。由于细胞壁缺陷，导致结核杆菌的形态、染色异常，用传统细菌学技术难以检测出，造成假阴性。lL型的检查方法主要是涂片和培养，并通过免疫酶染和PCR技术予以确定。涂片技术简便、快速，可用于各种临床标本的结核杆菌L型检查，但其形态不易与其他细菌的L型相区别，易造成误诊或漏诊。尽管结核
13、杆菌L型的检测具有重要意义，但至今还无统一的判断标准。肺外结核医学知识培训20l免疫学诊断免疫学诊断l近年来报道较多的主要是血清学诊断技术。检测内容主要为特异性结核抗体测定、结核抗原测定和循环免疫复合物测定。l1.结核抗体测定l目前常用的检测方法主要有酶联免疫吸附试验、斑点免疫渗滤试验、斑点免疫层析试验和免疫印迹试验。l酶联免疫吸附试验具有快速、简便、灵敏、价廉等特点。肺外结核医学知识培训21l斑点免疫渗滤试验比ELISA更为简便、快速，全程只需3-5分钟，并可单人份测定，因此深受欢迎。l斑点免疫层析试验是一种只需一个试剂、一步完成检测反应的新技术。该法的反应物与DIGFA基本相同，但所有反应
14、物均固定在一狭条的微孔膜上，制成单一试剂形式。l免疫印迹技术对活动性结核病人的诊断具有很高的价值。但该法较上述几种测定方法烦琐，因此临床常规检测应用相对较少，主要用于确诊试验。肺外结核医学知识培训22l2、结核抗原测定 l有关结核抗原检测的研究国内外均有不少报道，其中尤以脑脊液结核抗原检测的研究为多。l现有的研究表明，用免疫动物的方法制成的抗血清，虽经纯化后也可获得高效价的结核抗体，但其特异性不够理想，与其它非结核分支杆菌、甚至于无亲缘关系的细菌会出现交叉反应。所以临床应用不多。肺外结核医学知识培训23l3、循环免疫复合物测定l检测结核病人循环免疫复合物（CIC）含量的方法主要有：聚乙二醇（P
15、EG）沉淀法、补体CIq结合试验、胶固素结合试验、红细胞-IC花环试验及ELISA等。检测结果表明，活动性结核病人血清CIC总量显著高于非活动性结核病人和健康对照组，并提示CIC含量升高与病情严重程度密切相关，而与痰菌、病变部位、年龄、性别等因素无关，其中的结核抗体Ig类型主要为Ig G、Ig A和 Ig M。肺外结核医学知识培训24l分子生物学诊断分子生物学诊断 l结核病的基因诊断、耐药性测定、菌种的分子生物学鉴定等均取得了重大近展。目前，研究、应用报道较多的方法主要有 l1、核酸探针 分支杆菌的核酸探针有四种主要类型：cDNA或rRNA探针，全染色体DNA探针，克隆的DNA或PCR扩增片段
16、探针及寡核甘酸探针等。l优点是特异性强。l缺点是直接检测临床标本的敏感性较低，核酸探针很少用于临床诊断。将PCR与反向探针杂交技术相结合，建立了结核与非结核分枝杆菌的菌种鉴定技术。结果表明其检测灵敏度为100fg，并可准确鉴定出受试的25株分支杆菌标准株和11种非分枝杆菌。肺外结核医学知识培训25l2、聚合酶链反应 lPCR是一项良好的实验研究技术，l优点：敏感性高、特异性强、快速。这对于结核分支杆菌这类生长缓慢的病原菌的研究与诊断具有重要意义。l缺点：不能区分死菌与活菌，只要标本中存在结核分支杆菌DNA就会出现扩增阳性。同时因各家报道的病例选择、操作方法及所用试剂盒的不同，其检测结果差异很大
17、，难以比较。在临床应用中存在着假阳性和假阴性。肺外结核医学知识培训26l另一种结核分支杆菌直接扩增试验(Amplicor Mycobacterium Direction，AMD)是以mRNA为模板，扩增rRNA的检测技术。该法检测临床标本中结核分支杆菌的灵敏度、特异性、阳性及阴性预测值分别为92.8、99.4、98.5和97。美国FDA已批准该法作为涂片阳性标本的检测。l连接酶链反应（LCX）是利用连接酶链反应原理检测结核分支杆菌的方法。用该法直接检测病人标本中结核分支杆菌有助于临床诊断。与培养结果相比，LCX的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值均较好。LCX法检测结核分支杆菌特异性好、敏感性高
18、，且能在很短时间内报告阳性结果，可为肺及肺外结核的临床诊断提供有价值的参考。肺外结核医学知识培训27l3、DNA序列测定l优点：DNA序列测定不仅能够用于突变的检测，而且能够确定突变的部位与性质，因此是检测基因突变的最理想方法，也是判断突变的金标准。并已用于rpoB、inhA、katG、rpsL和gyrA基因突变检测。l缺点：但对每一株菌株来说，要测定各种抗结核药物所有已知的突变部位需多次反应，费用昂贵；同时测序仪价格昂贵，难以在常规实验室普及，因此使其应用受到一定限制。肺外结核医学知识培训28l4、基因芯片技术l基因芯片始创于90年代初，又称DNA芯片,是近年来发展起来的进行大规模遗传多态性
19、检测的新方法。是目前分子生物学最前沿的方法。其基本原理是将多种探针固定在玻璃等基质上，然后与待测样本的DNA或RNA与探针杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息。l优点：由于该法同时将大量探针固定于支持物上，所以一次可以对样品大量序列进行检测和分析、从而解决了传统核酸印迹技术的操作繁杂、自动化程度低、操作序列数量少、检测效率低等不足。肺外结核医学知识培训29四、肺外结核的治疗四、肺外结核的治疗l一、一般治疗 l对肺外结核患者要特别强调休息和营养。因为机体抵抗力减低是结核病发生、发展的重要因素，其次结核性疾病本身属慢性消耗性疾病，所以合理的休息、充分的营养乃是治
20、疗的基础。肺外结核医学知识培训31l二、抗结核药物l化疗原则（1）坚持早期、联合、规律、适量、全程的原则；（2）我国推荐对于无合并症的肺外结核病原则上采用初治菌阳的化疗方案；（3）建议推荐实施DOTS 策略。lDOTS策略：（directly observedtreatment short-course）即治疗在完全督导下进行。主要内容是采用短程化疗方案治疗初治结核病。所谓督导管理即患者在医务人员（或经过培训的非医务人员）直接面视下接受每一次药物治疗，如有漏服需在一定时间内补救。肺外结核医学知识培训32附表：一线抗结核药物用量附表：一线抗结核药物用量 、用法及不良反应、用法及不良反应药名药名
21、不同体重的成人一日用量（不同体重的成人一日用量（g)g)用法用法不良反应不良反应每日疗法每日疗法间歇疗法间歇疗法 50kg50kg50k50kg g50kg50kg50k50kg g异烟肼（异烟肼（H H）0.3 0.3 0.3 0.3 0.5 0.5 0.6 0.6 1 1次顿服次顿服肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过敏、内分泌变化敏、内分泌变化利福平（利福平（R R）0.5 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 空腹顿服空腹顿服肝毒性、胃肠反应、过敏、肝毒性、胃肠反应、过敏、类赫氏反应类赫氏反应利福喷汀（利福喷汀（L L）0.5 0.5 0.6 0.6 空腹顿服
22、空腹顿服同利福平同利福平吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z）1.5 1.5 1.5 1.5 2.0 2.0 2.0 2.0 顿服或分次顿服或分次 肝毒性、胃肠反应、痛风肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎样关节炎链霉素（链霉素（S S）0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 肌肉注射肌肉注射听力障碍、眩晕、肾功能听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏障碍、过敏乙胺丁醇（乙胺丁醇（E E）0.8 0.8 1.0 1.0 1.0 1.0 1.3 1.3 1 1次顿服次顿服视力障碍、视野缩小视力障碍、视野缩小肺外结核医学知识培训33附表：二线抗结核药物用量、用法及不良反应附表：二线抗结核药物用量
23、、用法及不良反应药名药名 不同体重的成人一日用量不同体重的成人一日用量（g)g)用法用法不良反应不良反应每日疗法每日疗法间歇疗法间歇疗法 50k50kg g50k50kg g50k50kg g50k50kg g丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（THTH）0.6 0.6 0.6 0.6 顿服或分次顿服或分次 胃肠反应、口感金属味胃肠反应、口感金属味对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（P P）8.0 8.0 8.0 8.0 静脉滴注静脉滴注肝毒性、过敏肝毒性、过敏阿米卡星（阿米卡星（AKAK）0.4 0.4 0.4 0.4 肌肉注射肌肉注射听力障碍、肾功能损害、听力障碍、肾功能损害、过敏过敏氧氟沙星（氧氟沙星（
24、O O）0.6 0.6 0.6 0.6 分分2-32-3次口次口服服胃肠反应、过敏、光敏胃肠反应、过敏、光敏反应、肌腱疼痛反应、肌腱疼痛左氧氟沙星（左氧氟沙星（V V）0.4 0.4 0.4 0.4 分分2 2次口服次口服同氧氟沙星同氧氟沙星 卷曲霉素（卷曲霉素（CPM)CPM)1.0 1.0 1.0 1.0 肌肉注射肌肉注射同链霉素、钾、钙代谢同链霉素、钾、钙代谢障碍障碍 环丝氨酸（环丝氨酸（CSCS）0.5 0.5 0.5 0.5 分分2-32-3次口次口服服失眠、惊厥、精神障碍失眠、惊厥、精神障碍肺外结核医学知识培训34l新确诊的肺外结核病的疗程延长为12个月，可采用下述方案：（1）2H
25、RZS（E）/10HRE。（2）3HRZS（E）/9HRE。任何方案均包括两个不同的治疗阶段：强化治疗阶段：以3、4种药物联用812周，耐多药结核病需5种以上药物联用6个月，以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。巩固治疗阶段：以2、3种或4种药物联用，治疗45个月。肺外结核医学知识培训35l2007年有学者对420例肺外结核的分支杆菌进行培养、菌型鉴定及药敏分析，发现肺外结核培养阳性率为15.95，耐药率为51.5，初始耐药42.4，获得性耐药9.1，耐14药率分别为25.6、10.6、6.1和9.1。异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠耐药率分别为28.8、21.2、16.
26、8、19.8和10.6。其中同时耐异烟肼和利福平的为15.2。所以结核杆菌耐药问题越来越严重，尤其是耐多药菌株的出现，给治疗带来了不少困难。l耐药、耐多药结核病：原则上方案的制定是以耐药监测的资料为依据，选择敏感、未曾应用的“新药”，增加高水平的杀菌药和灭菌药数量和品种，以确保高质量的治疗。方案由4种以上甚至5种或6种药物组成，强化期至少治疗6个月，应用5、6种药物；巩固期18个月服用4种药物，总疗程24个月以上。在WHO 新版本的“耐多药结核病治疗指导原则”中特别提出强化期需包括一种注射剂。肺外结核医学知识培训36l（1）对耐异烟肼者可采用的方案：2REZ/7RE；2RES/10RE。l（2
27、）对耐异烟肼、链霉素者可采用的方案：2HRZEAK/1HRZE/6RE。在强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星，每日常规剂量，共2个月。在继续强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1 次，共1个月。在巩固期：利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6个月。l（3）耐异烟肼、乙胺丁醇或耐链霉素者：3RTH（O/V）ZAK（KM/CPM）/6RTH（O）。在强化期：利福平、丙硫异菸胺（或氧氟沙星，或左氧氟沙星）、吡嗪酰胺、阿米卡星（或卡那霉素，或卷曲霉素），每日常规剂量，共3个月。在巩固期：利福平、丙硫异菸胺（或氧氟沙星），每日常规剂量，共6个月。肺外结核医学知识培训37l（4）耐
28、多药结核病：l在未获药物敏感试验结果前可参用的方案：l3TH Z O（V）S（KM/AK/CPM）/18TH O（V）。在强化期：丙硫异菸胺、吡嗪酰胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星）、链霉素（或阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素），每日常规剂量，共3个月。在巩固期：丙硫异菸胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星），每日常规剂量，共18个月。l3THOEZS（AK/K/CPM）/18TH O E（P）。l在强化期：丙硫异菸胺、氧氟沙星、乙胺丁醇，吡嗪酰胺、链霉素（或阿米卡星，卡那霉素，卷曲霉素），每日常规剂量，共3个月。l在巩固期：丙硫异菸胺、氧氟沙星、乙胺丁醇（或对氨基水杨酸钠），每日常规剂量，共18个月。肺外结核医
29、学知识培训38l（5）耐异烟肼、利福平者：l3-6THO（V）EZAK（S/K/CPM）/18-21THO（V）ZE（P）。l在强化期：丙硫异菸胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星（或链霉素、卡那霉素、卷曲霉素）每日常规剂量，共36个月。l在巩固期：丙硫异菸胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或对氨基水杨酸钠），每日常规剂量，共1821个月。l耐药、耐多药结核病亦可采用综合疗法，如在化学治疗基础上加免疫、中药或采用人工气腹、手术及介入等辅助治疗。肺外结核医学知识培训392 2、某些特殊类型肺外结核病的化疗问题、某些特殊类型肺外结核病的化疗问题 l（1）结核性
30、脑膜炎（结脑）：结脑是结核病中最为严重的一种类型，病死率高。结脑的化疗药物组成：强化期建议5种一线抗结核药物即SHREZ，巩固期3种药物即HRE，强化期3个月，巩固期915个月。若患者不能耐受上述药物或出现严重副作用可以考虑选用阿米卡星、利福喷汀、对氨基水杨酸钠、对氨基水杨酸异烟肼、丙硫异烟胺以及氟喹诺酮类药物等；l（2）淋巴结结核：淋巴结结核由于可能合并非结核分枝杆菌感染以及化疗药物不易渗透至病变的淋巴结，因此，其临床治疗效果不佳。根据国内外研究结果以及笔者的临床经验，建议淋巴结结核的化疗疗程至少需要1年，强化期23个月应用HRE（S）Z，巩固期910个月HRE；肺外结核医学知识培训40l（
31、3）消化系统结核病：包括结核性腹膜炎、肠结核、肝结核等，大多通过化疗可取得较好的效果，但其化疗疗程最好912个月为妥。l（4）泌尿生殖系统结核病：早期轻症患者可采用69个月方案，而对于晚期重症疗程至少1年。l（5）骨关节结核：对于脊柱结核以及髋膝等大关节结核建议化疗疗程以9 12个月为佳，病情严重者可延长至18个月；而对于小关节结核可考虑疗程为69个月。肺外结核医学知识培训41三、其他治疗三、其他治疗l1、结核性浆膜炎可定期抽液，也可局部注入抗结核药物如链霉素、异烟肼等，也可注入激素如地塞米松等，还可注入免疫制剂如母牛分枝杆菌疫苗。结核性脑膜炎应给予脱水降颅压处理，也可鞘内注药如异烟肼和激素。
32、浅表淋巴结结核破溃后可局部换药如应用链霉素、异烟肼、利福平以及氟喹诺酮类药物等。脊柱结核合并脓肿可局部抽脓，同时也可注入抗结核药物，建议不要用生理盐水冲洗，以防脓肿破溃。肺外结核医学知识培训42l2、手术治疗 l对于急性严重脑积水、脑疝形成早期、严重脑水肿合并高颅压综合征时可考虑侧脑室引流术。对于交通性脑积水可行脑室腹腔分流术，慢性梗阻性脑积水可采用脑室脑池分流术。伴癫痫频繁发作单个或同一部位多个较为表浅的颅内结核瘤经内科治疗无效者可考虑手术治疗。l对浅表淋巴结结核有波动感、皮肤呈红色或紫红色时应行脓肿切开引流术。l而纵隔淋巴结结核造成严重气道或食管压迫症状经内科治疗无效应考虑手术治疗，尤其是儿童纵隔淋巴结结核。肺外结核医学知识培训43l对于并发肠梗阻、肠穿孔、肠出血经内科保守治疗无效者应采取手术治疗。l对一侧肾结核破坏广泛或已无功能而对侧肾无病变或病变较轻且功能正常可经过36个月抗结核治疗后再行手术治疗。l生殖系统结核病经内科药物治疗无效且病情反复发作者可考虑手术清除病灶。l脊柱结核有大量脓液和死骨形成，在经过13个月抗结核治疗后可考虑手术，若发生截瘫应尽早外科治疗。肺外结核医学知识培训44肺外结核医学知识培训45
