1、重症肺炎的护理查房重症肺炎的护理查房RICU 内 容 程 序介介 绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断断护护 理理 措措 施施健健 康康 指指 导导l概念概念：l 肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染l 等肺部感染性疾病的总称.主要是指下呼吸道的感染。肺炎的分类肺炎的分类 解剖分类 病因分类 患病环境分类肺炎的解剖学分类肺炎的解剖学分类 大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段。小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡。间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺 泡壁。病因分类病因分类1细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等 2非典型病原体所致的肺炎
2、如军团菌肺炎等。3病毒性肺炎 如腺病毒肺炎等。4真菌性肺炎 如白色念珠菌肺炎等。5其他病原体所致的肺炎 如立克次体肺炎等。6理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎等患病环境分类患病环境分类 社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎。病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆 菌；医院获得性肺炎（医院内肺炎）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，或原有感染但在住 院期间发生新的感染或出院后48h内发生（包括 老年护理院、康复院）。好发人群：ICU、长期卧床
3、、气管切开、留置导管者等感染途径：口咽部吸入为主、血源性播散等 重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准?许多国家制订了重症肺炎的诊断标准，虽不 同但都注重肺部病变的范围、器官的灌注和 氧合状态。我国的标准：意识障碍；R 30次/分；Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗；BP 90/60mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；尿量 20ml/h，或80ml/4h或急性肾衰需要透析治 疗。病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理u正常的呼吸道免疫防御机制下降 1.病原体因素 2.宿主因素 传播途径：空气吸入，血行传播，临近感染部位蔓 延，上呼
4、吸道定值菌的误吸所处环境：社区，医疗机构临床症状变化较大，取决于致病菌和缩主的 状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有症状加重，并出现脓性或血性痰，伴或不伴有胸痛。病 变范围大者可有呼吸困难，甚至呼吸窘迫，早期体征不明显，严重者可有呼吸频率增快、发绀，肺实变时可有实变的体征。有并发症时出现相应的症状和体征。临床表现临床表现病史概述：病史概述：现病史现病史l 患者，胡继元，男性，83岁，因左侧肢体无力半月，意识障碍10天入院。7.6入院体查：T36.9，P80次/分，R20次/分Bp150/90mmHg，神志呈嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm。7.9转入我科，患者昏睡状态，心电监护示：HR:76
5、 次/分，R：28次/分，BP:110/58 mmhg，SO2:90%，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。神经系统检查：昏睡，问之无对答，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，血气示：PH:7.40，PaCO2：44mmHg，PaO2:62mmHg,SpO2：91%,HCO3-：27.3mmol/L，K+：4.0mmol/L，Na+：136mmol/L。既往史既往史 既往有“高血压病”史，最高210/110mmHg，有“心肌梗死”病史，发病后活动耐力尚可，否认“2型糖尿病、肝炎、结核”史，否认手术、外伤、过敏、输血史。转入诊断转入诊断：l诊疗计划诊疗计划：l 1 完善三大常规，肝肾功能，血气，
6、痰培养+药敏等相关检查。l 2.转入后予美罗培南抗感染，血必净清除炎症介质，痰热清化痰，甘露醇、甘油果糖降颅压，能全力氨基酸、果糖粉营养支持治疗l 3.经气管切开处外接呼吸机辅助通气：模式及参数为：SIMV+PSV+PEEP f 14次/min PI 12cmH2O PS 12cmH2O PEEP 4cmH2O FiO2 35%。l 4告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量l。l 治治 疗疗 要要 点点控制感染控制感染降颅压降颅压保肝，营养支持保肝，营养支持氧疗支持氧疗支持保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸痰，震动排痰，翻吸痰，震动排痰，翻身扣背身扣背2014-07-07血常规：白细胞计数1
7、0.26109/L，中性粒细胞79.4%。提示感染；生化常规(1)：丙氨酸氨基转移酶 82U/L，提示肝细胞受损；C反应蛋白 113.30mg/L,提示病人处于感染急性期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管07-10痰培养+药敏：鲍曼不动杆菌，予接触隔离07-10日予留取右锁骨下静脉置管，加强营养及补液，并监测CVP。07-16予拔除，留取残端送培养07-16予足泵治疗，防止血栓形成07-17行右侧贵要静脉PICC置管 实 验 室 检 查l 项目时间丙氨酸氨基转移酶(U/L)C反应蛋白(mg/L)白细胞计数(109/L）中性粒细胞(%)正常值 9-60 0-63.5-9.540-757
8、月7日82113.3 10.26 79.47月13日27872.9 8.383.17月22日 6220.8 7.81 75.1主要护理问题主要护理问题l 1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关l 2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足有关 3.体温异常：发热 与肺部感染有关l 4.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关l 5.潜在并发症:下肢静脉血栓清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关l 护理目标：患者意识改变，能咳出痰液l 1）环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。l 2)饮食的护理：给
9、予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。l 3）震动排痰，翻身扣背l 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染气管切开的护理.pptxl 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴l 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。l 评价：7月18患者神志清楚，痰液可经气切处喷出气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，
10、疾病未加重护理措施：1.保持室内温度、湿度适宜2.予气切处持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。3.严密观察病人的生命体征4.定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。评价：7月18日患者疾病未加重，生命体征平稳。体温升高：与感染有关 护理目标：患者的体温维持在正常范围 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。l 3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分
11、，并促进毒素和代谢产物的排出。l 4)保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等l 6)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。l 评价：7月16日T36.6，未出现高热现象皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：没有压疮发生护理措施：1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4
12、.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。6.遵医嘱使用抗生素。护理评价：未出现新的压疮潜在并发症:下肢静脉血栓l护理目标：没有下肢静脉血栓的发生l1.下肢抬高20-30度，膝下垫一软枕，注意下肢保暖，室温要适宜，鼓励患者下肢活动 l2.避免下肢输液l3.皮下注射低分子肝素钠l4.给予足泵应用，每日3次l护理评价:7.23,没有下肢静脉血栓的发生出院指导出院指导l 预防指导：预防指导：向家属讲解疾病的病因及诱因。增强营养，改善体质。避免受凉、淋雨等。皮肤炎症及伤口感染及时治疗，因长期卧床、体弱注意经常改变体位，翻身、拍背，咳出气道痰
13、液 l 知识指导知识指导：遵医嘱按时用药，了解药物的作用、用法疗程和不良反应。学会各种管道的简单护理，定期随访。出现发热，心率增快、痰液增多时等症状时，应及时就诊胃管护理胃管护理：1妥善固定 2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。3鼻饲期间保持口腔卫生。4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右宜灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。5.定时冲管，定时变换加热器的位置 6.加强巡视，做好床边交接班，将导管置入深度列入交接班内容导尿管护理导尿管护理：l 1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。l 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日消毒尿道口
14、2次，每周定时更换集尿袋，每2周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。l 3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。l深静脉置管的护理深静脉置管的护理l.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞l.2导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素10ml 做正压封管l3穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。气管切开的护理气管切开的护理l 1.气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休息，饮食流质或半流质等易消化食物l 2.设专人护理，嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作的病人适当
15、约束肢体，防止自行拔管l 造成窒息、大出血等意外l 3.因病人不能发音，给予纸笔让其书写，便于沟通l 4.保证套管通畅，随时吸出套管内分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量及粘稠度，按l 时清洁、消毒内套管，一般每6-12小时一次，分泌物多者1-2小时一次，如有浸湿或污染应及时更换 气管切开的护理气管切开的护理l 5.经常观察细带的松紧度，牢固性，松紧度要适中，以容纳一指为宜l 6.保持套管清洁及时更换污染的套管垫l 7.注意观察病情，皮下有无气肿，呼吸困难是否加重，如有病人皮肤发绀，出冷汗，血压l 下降及时汇报医生做好抢救工作，认真做好护理记录l 8.加强口腔护理l 9.保持室内温度、湿度，一般室内保持在20度，适度在6080以利于痰液排除l l
