1、肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗肺间质解剖基础v肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。v中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。2肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗肺间质解剖基础v外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面，与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面小叶间隔最厚
2、，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为0.1mm。v间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。v 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔间质不能显示。3肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗肺小叶结构v正常肺小叶分为小叶核心结构（小叶中心区）和小叶实质、小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。v肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央，淋巴引流呈向心性；外周
3、网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行，淋巴引流呈离心性。4肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗肺部HRCT征象肺部主要病变的四种高分辨类型：v网状影；v小结节影；小结节：直径1cm.v斑片状高密度影(毛玻璃密度、实变)；v低密度影(囊状改变、肺气肿、小气道改变)。肺内多发小结节为肺部弥漫性病变四种HRCT类型之一。5肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗肺内多发小结节的解剖分布类型v依据解剖分布分四类：（一）、淋巴管周围结节；（二）、随机分布的结节；（三）、小气道结节(树芽征)；（四）、气腔结节。影像学上小叶中心结节有时单指气腔结节。6肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗小叶中央型分布淋巴周围型分布随机型分布小
4、叶中央型分布：小气道结节；气腔结节。淋巴周围型分布：随机型分布：肺内多发小结节的分布气腔结节小气道结节7肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗（一）、淋巴管周围分布v淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支气管血管束（轴心间质）、小叶间隔、胸膜下（周围间质）。肺小叶中心无或很少结节。v常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。8肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗（二）、随机分布的结节v随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管周围分布。v随机性分布的小结节见于：血行性转移 粟粒性肺结核
5、 粟粒性霉菌感染 结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。9肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗（三）、小气道结节-“树芽征”v小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶间隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树丫征“是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。v 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。v在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值。10肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗（四）、气腔结节v气腔结节又称腺泡
6、结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。v常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病理基础为细支气管周围的气腔实变。v小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。11肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下(包括裂周)结节淋巴管周围结节和随机分布的结节小叶中心性结节肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程有无结节病癌性淋巴管炎尘肺随机分布的结节弥漫均匀分布，轴心间质受累较少、
7、肺基底较著血行性转移瘤血行播散型肺结核存在癌性淋巴管炎特征的转移性疾病片状或簇状分布肺上叶较多淋巴管周围结节胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管血管来源亚急性过敏性肺炎呼吸性细支气管炎LIP、LCH(早期）转移性钙化（肾衰）AIDS“小气道结节”“树芽征”：分枝状结节样小叶中心结构弥漫性全细支气管炎支气管播散型肺结核过敏性肺型氟状菌病“腺泡结节”“气腔结节”：无定形磨玻璃样结节影主要累及细支气管疾病混合细支气管细支气管周围疾病124576312肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗淋巴管周围分布结节13肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗典型结节病，巴管周围分布结节女，43岁。咳嗽。胸片异常14肺部弥漫性
8、病变的HRCT鉴别诊疗叶裂、胸膜表面结节支气管血管束结节小叶间隔结节淋巴管周围分布结节呈斑片状、簇状分布分析15肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v根据肺内多发小结节 分布法则，结节的分布方式：淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心分布？v本例为淋巴管周围分布。根据肺内多发结节的诊断流程，我们首先确定是否存在胸膜下结节（叶裂、外围胸膜表面）。本例存在胸膜下结节；接下来，我们注意结节为淋巴周围分布还是随机性分布。本例结节呈斑片状，涉及肺不同部位的程度不同，尤其要注意确定结节累及胸膜下区及支气管血管束的情况。本例大量结节位于支气管血管束周围，在左肺，结节数量众多，以致可见空气支气管征。少数结节位于小
9、叶间隔。16肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v最可能的诊断：结节病、粟粒型肺结核、支气管肺炎？v诊断：结节病，巴管周围分布结节小结节呈淋巴管周围分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主，为结节病典型影像学表现形式。17肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗典型结节病，淋巴管周围分布男，34岁。呼吸困难。胸片异常18肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗19肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗淋巴管周围分布胸膜下结节支气管血管束结节小叶间隔结节结节呈斑片状、簇状分布分析20肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗气管旁肿大淋巴结气管旁淋巴结肿大多发小结节融合形成肉芽肿块分析21肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析vHR
10、CT示肺内多发小结节，部分区域可见结节融合。根据肺内多发结节的诊断流程，本例小结节分布方式：淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心分布？v本例为淋巴管周围分布。首先本例存在胸膜下结节；结节呈斑片状散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可见大量支气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶间隔结节及小叶中心结节。22肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v诊断：结节病，淋巴管周围分布结节小结节呈淋巴管周围分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主，为结节病典型影像学表现形式。纵隔旁淋巴结肿大及多发结节融合（“星云图征”）亦支持结节病诊断。小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心
11、间质结节（与腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气腔结节。23肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗结节病男，48岁。持续咳嗽24肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节支气管血管束结节小叶间隔结节小叶中心结节结节呈散在斑片状分布分析25肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v结节分布方式？本例为淋巴管周围分布。首先本例斜裂内可见胸膜下结节；结节呈斑片状散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可见支气管血管束结节束结节，此外尚可见小叶间隔结节及小叶中心结节。v最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v诊断：结节病，淋巴管周围分布结节为主，上野占优势。是结节病典型影像学表现形式。小叶中心
12、也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气腔结节。26肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗典型结节病（轻度）男，34岁。体检发现纵隔淋巴结肿大27肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗纵隔窗：双侧肺门淋巴结增大支气管血管束结节胸膜下结节淋巴管周围结节结节呈散在斑片状分布分析28肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v仅右肺可见少许小结节，分布特点：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？v本例为淋巴管周围分布方式。胸膜下尤其斜裂内可见小结节。结节呈散在斑片状分布，上野明显。可见少许支气管血管束结节。v最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v诊断：结节病（轻
13、度）伴淋巴管周围结节。淋巴管周围结节且上野为著是结节病典型影像学表现。29肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗典型结节病男，43岁。无症状，体检。几年前心脏移植史30肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗淋巴管周围分布结节胸膜下结节支气管血管束结节分析31肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗移植前胸部异常进展的淋巴管周围分布结节32肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v结节分布方式：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？v本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节。结节呈散在斑片状分布，上野明显。部分结节呈支气管血管束周围分布。v最可能的诊断：机遇性感染、移植后淋巴混乱、结节病？v诊断：典型结节病（进行
14、性），伴淋巴管周围分布结节33肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗不典型结节病男，29岁。胸部疼痛不适。胸片提示渗出性病变。34肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗男，29岁。胸部疼痛不适。胸片提示渗出性病变。35肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗双侧肺门淋巴结增大分散不均分布的胸膜下结节淋巴管周围分布结节分析36肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v小结节分布特点：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？v本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节且结节呈散在斑片状分布。尚可见少许支气管血管束结节。v最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v本例可见淋巴管周围结节，尽管本例淋巴管周围分布不太典型
15、。结节沿肺间质呈散在不均匀分布是很常见的，但在本例结节分组分布方式是不常见的。影像学上这种表现有时类似肺泡癌，尽管本例结节呈不连续分布且位于肺间质内。v诊断：不典型结节病：结节病不均的肺内侵润。37肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗矽肺男，45岁。矿石工。间质性结节：以背侧及两上肺分布为主，对称性38肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节分析39肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：呈淋巴管周围分布：外周胸膜下可见多发小结节影，对称受累双上肺野。结节呈散在、簇状、斑片状分布，而且以上野后部占优势。v2、疑似诊断：结节病、硅肺病、
16、癌性淋巴管炎？v3、最后诊断：硅肺病：淋巴管周围分布方式，上叶后部胸膜下间质对称性分布为著。40肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗女，63岁，进行性呼吸困难，乳癌 病史。典型癌性淋巴管炎41肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节“串珠状”小叶间隔分析42肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：呈淋巴管周围分布：外周胸膜下可见多发大小不等结节影，结节呈散在、簇状、斑片状分布，而且相应的小叶间隔增厚。v2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎：大多数癌性淋巴管炎患者，结节在增厚的支气管血管束内、小
17、叶间隔内更常见。不规则增厚的小叶间隔形成“串珠状”。43肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗典型的癌性淋巴管炎女，44岁。发热，AIDS病史。44肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗45肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗叶间胸膜结节样增厚增厚的小叶间隔呈结节状分析46肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：呈淋巴管周围分布：胸膜下及小叶间隔不规则结节样增厚。v2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎。AIDS患者这种多发小结节分布形式另一不太常见的原因为淋巴间质性肺炎(lymphocytic inters
18、titial pneumonia，LIP)。47肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗癌性淋巴管炎男，43岁。进行性呼吸困难，卡波西肉瘤肉瘤病史48肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗支气管血管束间质小叶间隔增厚小叶中心结节分析49肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：呈淋巴管周围分布：支气管血管束间质及小叶间隔增厚不规则增厚伴小叶中心结节。v2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v3、最后诊断：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支气管血管束为优势.对于In a patient with AIDS患者，这种分布形式提示卡波西肉瘤累计肺部。5
19、0肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗不典型癌性淋巴管炎男，53岁。进行性喘憋，甲状腺癌病史。51肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗纵隔淋巴结增大胸膜下结节结节与中心血管相关分析52肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：呈淋巴管周围分布：左叶间裂、肺外围可见胸膜下结节，而且结节呈与中心血管相关斑片状分布。伴纵隔淋巴结增大。v2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v3、最后诊断：不典型的癌性淋巴管炎：大多数癌性淋巴管炎患者，不规则增厚的小叶间隔形成“串珠状”，而此例小叶间隔增厚表现不太明显。这种表现难以与结节病鉴别，结合甲状腺癌病史
20、还是要首先应考虑癌性淋巴管炎。53肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤男，33岁。呼吸困难。54肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗55肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗支气管血管束间质胸膜下结节纵隔淋巴结增大分析56肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：呈淋巴管周围分布：大小不等的形态不规则、边界不清的肺结节沿支气管血管束间质及胸膜下分布，纵隔淋巴结增大。v2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？v3、最后诊断：淋巴瘤。起源于粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤（Mucosa Associated Lymphoid Tis
21、sue，MALToma)伴随淋巴管周围分布结节。支气管血管束结节是粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤典型影像学表现。57肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗随机性分布结节58肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗粟粒型肺结核男，43岁。发热、咳嗽59肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节分析60肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：结节呈随机性分布方式：胸膜下及叶间裂可见多发小结节，结节表现弥漫的，未见淋巴管周围分布优势。v2、疑似诊断：粟粒型肺结核、血行转移瘤？v3、最后诊断：粟粒型肺结核。结合发热、咳嗽病史，考虑感染可能大。61肺部弥漫性病变
22、的HRCT鉴别诊疗粟粒型肺结核男，56岁。确诊膀胱癌62肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节抗炎治疗后复查分析63肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：结节呈随机性分布方式：胸膜下及叶间裂可见多发小结节，结节呈弥漫性分布。v2、疑似诊断：随机性分布结节常见于：粟粒型肺结核、粟粒状真菌感染、血行多发转移瘤？64肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v结合膀胱癌病史，考虑血行转移瘤是自然而然的，然而，该患者正在接受卡介苗（一种非致病性分枝杆菌）灌注膀胱癌治疗，通常卡介苗治疗后罕见血行播散。相同的组织学表现和粟粒性肺结核，但容易处理
23、。本例随后适当的抗生素治疗，结节有所减少，故最后诊断粟粒性肺结核。v3、最后诊断：粟粒型肺结核、随机分布结节。65肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗粟粒状真菌感染男，53岁。发热、咳嗽66肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节分析67肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）：结节呈随机性分布方式：肺外围、叶裂胸膜下可见多发小结节，结节呈弥漫性分布。v2、疑似诊断：随机性分布结节常见于：粟粒型肺结核、粟粒状真菌感染、血行多发转移瘤？v3、最后诊断：粟粒状真菌感染（粟粒状球孢子菌病）。许多粟粒状结节与真菌感染有关系，影像学不能与粟粒型肺
24、结核区别。68肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗多发血行转移瘤女，51岁。乳癌肝转移69肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗70肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节分析71肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v随机分布结节：本例叶间裂、肺外围胸膜下见多发结节影，弥漫分布，外围占优势。结合乳腺癌病史，考虑多发转移瘤。右上叶一个边界不清的高密度影，反映了从最近的支气管肺泡灌洗后改变。v血行转移瘤，在外围、肺底，结节比粟粒状的大。v诊断：多发血行转移瘤、随机分布。72肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗多发血行转移瘤女，57岁。乳癌史73肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节分析74肺部弥漫性病变的
25、HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）v结节呈随机性分布方式：肺外围、叶裂胸膜下可见多发小结节，结节呈弥漫性分布。v2、疑似诊断：随机性分布结节常见于：粟粒型肺结核、粟粒状真菌感染、血行多发转移瘤？v3、最后诊断：血行多发转移瘤。75肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗多发血行转移瘤男，63岁。甲状腺癌76肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗结节弥漫性分布,外围占优势，支持随机分布小叶间隔光滑、结节状增厚，支持淋巴管周围分布分析77肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）v结节呈随机、淋巴管周围分
26、布方式：肺外围、叶裂胸膜下可见多发小结节，结节呈弥漫性分布，外围占优势，支持随机分布；小叶间隔光滑、结节状增厚，支持淋巴管周围分布。v2、疑似诊断：随机性分布结节常见于：粟粒型肺结核、粟粒状真菌感染、血行多发转移瘤？v3、最后诊断：血行多发转移瘤。78肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗结节病男，43岁。意大利牧师，咳嗽79肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗胸膜下结节分析80肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）v结节呈随机分布方式：肺外围、叶裂胸膜下可见多发小结节，结节呈弥漫性分布。v2、疑似诊断：尽管鉴别诊断以结核、真菌感染粟粒状、血
27、行转移瘤较多见，然而病理为结节病。v3、最后诊断：结节病，结节呈随机性分布。81肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗小叶中心性分布结节82肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗感染性细支气管炎及支气管肺炎男，48岁。普通性免疫缺陷。咳嗽 83肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗小叶中心结节（胸膜下5-10MM）增厚的细支气管壁小叶中心细支气管分析84肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式：小叶中心性分布：见许多 大小不等、边界不清楚的肺结节。胸膜下结节未见，大多数外围结节位于胸膜表面、叶裂下5-10mm。结节呈弥漫性分布。总的来说，结节呈斑片状不均分布，部分结节清晰的显示支气管壁增厚，小叶中
28、心细支气管稍扩张。v2、疑似诊断：v3、最后诊断：感染性细支气管炎及支气管肺炎 伴小叶中心结节。85肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗细菌性支气管肺炎伴支气管周围及肺小叶炎症男，46岁。发热咳嗽 86肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗87肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗小叶中心透亮区肺小叶分析88肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式：小叶中心性分布：见许多 大小不等、边界不清楚的肺结节。胸膜下结节未见，大多数外围结节位于胸膜表面、叶裂下5-10mm。结节呈弥漫性分布。总的来说，结节呈斑片状不均分布，一些结节清晰的显示与“小轨道征”及代表小叶中心细支气管的点状中心透亮影相关。部分结
29、节清晰的显示支气管壁增厚，小叶中心细支气管稍扩张。v2、疑似诊断：v3、最后诊断：细菌性支气管肺炎伴支气管周围及肺小叶炎症。89肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗感染性细支气管炎男，53岁。干咳90肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗外围结节（胸膜下5-10MM）分析91肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心性分布？）v小叶中心性分布：胸膜下结节未见，大多数外围结节位于胸膜表面、叶裂下5-10mm。结节呈弥漫性分布。v2、疑似诊断：v3、最后诊断：感染性细支气管炎。小叶中心性结节。92肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗过敏性肺炎（亚急性期）女，57岁
30、。低热、干咳、气促数周。93肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗外围结节分析94肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式：小叶中心性分布：胸膜下结节未见。见多发边界不清磨玻璃密度结节，大多数外围结节位于胸膜表面、叶裂下5-10mm。结节呈弥漫性分布。未见支气管壁增厚及小叶中心细支气管扩张。v2、疑似诊断：v3、最后诊断：过敏性肺炎（亚急性期）。结合患者有养鸟史，这种影像学表现（气腔结节）高度提示过敏性肺炎。95肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗过敏性肺炎v1.斑片状边缘模糊影：肺泡腔内空气被浆液渗出物取代肺泡炎。v2.弥漫分布粟粒影：鸽子肺。v3.线、网状、粟粒状影：为间质性渗出性改变
31、。96肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗细支气管肺泡癌男，78岁。进行性呼吸困难97肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式：小叶中心性分布：见多发边界不清磨玻璃密度结节，未见胸膜下结节。大多数外围结节位于胸膜表面、叶裂下5-10mm。结节呈弥漫性均匀间隔性分布。尽管后部结节接胸膜面，未见有结节真正起源于胸膜。v2、疑似诊断：v3、最后诊断：细支气管肺泡癌。该表现无特殊性，支气管镜检为肺泡癌，弥漫性小叶中心性分布结节。98肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma，BAC）v细支气管肺泡癌(BAC)可导致：v 1)单发结
32、节或肿块(40%)；v2)局限性活慢慢想肺实变focal or diffuse consolidation(30%)；v3)弥漫边界不清结节(30%)。v当多发结节象此例呈小叶中心性分布时，气道播散所致，颇似血行性转移。99肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗细菌性支气管肺炎男，35岁。发热、干咳100肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗“树芽征”分析101肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式：小叶中心性分布：见多发大小不等、边界不清肺结节，未见胸膜下结节。胸膜下可见“树芽征”。v2、疑似诊断：感染、过敏性肺炎、细支气管肺泡癌？v3、最后诊断：细菌性支气管肺炎。纤维支气管镜检显示流感
33、所致的感染。102肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗右肺细菌性支气管肺炎、左肺肺气肿女，53岁。肺气肿、干咳肺移植。103肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗104肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗左侧全小叶型肺气肿“树芽征”分析105肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v左肺为典型的全小叶型肺气肿。v1、移植的右肺结节分布方式：小叶中心性分布：未见胸膜下结节，胸膜下可见“树芽征”。v2、疑似诊断：感染、过敏性肺炎、细支气管肺泡癌？v3、最后诊断：细菌性支气管肺炎。v识别“树芽征”在小叶中心鉴别诊断很重要，它的出现强烈暗示感染的存在。“树芽征”在细菌性和分支杆菌感染示非常常见，但它也出现于真菌性或滤过
34、性毒菌感染。106肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗讨论v识别“树芽征”在小叶中心鉴别诊断很重要，它的出现强烈暗示感染的存在。“树芽征”在细菌性和分支杆菌感染示非常常见，但它也出现于真菌性或滤过性毒菌感染。107肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗支扩合并细菌性支气管炎、细支气管炎男，58岁。发热、干咳108肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗“树芽征”分析109肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v1、结节分布方式：小叶中心性分布：未见胸膜下结节。小叶中心性结节伴支气管壁厚和轻度支扩，“树芽征”广泛存在。v2、疑似诊断：v3、最后诊断：支扩合并细菌性支气管炎、细支气管炎。v讨论：“树芽征”在慢性气道阻
35、塞常见，当感染存在时尤其易支扩。本例“树芽征”与支扩是关联的。110肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗活动肺结核伴支气管播散女，28岁。咳嗽，盗汗 111肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗112肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗树芽征空洞分析113肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v上叶多个结节伴空洞，可见“树丫征”。“树丫征”强烈提示终末细支气管感染。上叶的这种影像学表现支持TB。v诊断：活动肺结核伴支气管播散。v讨论：肺结核患者，“树丫征”的存在提示病变具有活动性且伴有终末细支气管播散、感染。114肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗活动性肺结核伴气道播散及“树丫征”男，35岁。咳嗽、盗汗115肺
36、部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗梅花瓣状树芽征空洞分析116肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗鸟胞内分枝杆菌复合体感染女，78岁。咳嗽、咳血118肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗119肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗大的边界不清的结节“树芽征”分析120肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v最可能的诊断：细菌性支气管肺炎、结核、非典型的分支杆菌感染？v诊断：鸟胞内分支杆菌复合群（Mycobacteriumavium-intracellulare complex，MAC)感染。v年老的女人，这种复合影像学表现可见于以上任何疾病，但更支持非典型分支杆菌感染。121肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v
37、鸟分枝杆菌复合群肺病是感染鸟分枝杆菌复合群(Mycobacteriumavium-intracellulare complex,MAC)所致的肺部病变,不仅发生在免疫缺陷和存在基础肺病患者,也见于无基础病变者,是最常见的非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)肺病。由于其临床表现、影像特点和病理变化类似肺结核,在结核病高负担国家,临床医生往往倾向于将“发现抗酸杆菌”或“发现干酪坏死性肉芽肿”作为诊断肺结核的充分证据,而忽视MAC肺病的诊断。122肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗鸟胞内分枝杆菌复合体感染女，73岁。咳嗽123肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗
38、大边界不清的结节支扩树芽征支扩、结节、树芽征综合征象高度暗示分支杆菌感染分析124肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v最可能的诊断：细菌性支气管肺炎、肺结核、非典型的分支杆菌感染？v诊断：分支杆菌（Mycobacteriumavium-intracellulare complex，MAC)感染。v年老的女人，这种复合影像学表现（支扩、结节、树芽征）高度暗示分支杆菌感染。v分支杆菌广泛存在自然界。125肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗曲霉菌病伴“晕征”男，35岁。白血病患者126肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗结节中心坏死晕征分析127肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗曲霉菌病伴坏死、空气新月征男，28岁。白血病患者，曲霉病治疗128肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗“空气新月征”不规则的空洞分析129肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗韦格纳肉芽肿女，31岁。体检示异常胸部表现130肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗解析v肺内多发大的结节性病变可见于许多不同原因所致的肺部疾病，它们的表现无特殊性。鉴别诊断：转移瘤、感染、炎性损害、肉芽肿病、结节病。纤维块常见于结节病及硅肺病。131肺部弥漫性病变的HRCT鉴别诊疗
