1、肺部感染肺部感染-胸腔积液胸腔积液护理查房护理查房1ppt课件主要内容概念及发病机制护理诊断/问题护理措施及依据健康教育病史2病病 史史v老年，男性，老年，男性，8787岁岁v主诉：间断胸闷气短十余年，加重伴胸痛、咳嗽、咳痰主诉：间断胸闷气短十余年，加重伴胸痛、咳嗽、咳痰恶心、呕吐一天。恶心、呕吐一天。v护理查体：护理查体：T:36.7T:36.7 、P:88P:88次次/分、分、R:25R:25次次/分、分、BP:126/84mmHgBP:126/84mmHg、SPO2:95%SPO2:95%；v左下肢截肢术后左下肢截肢术后v既往史：冠心病病史十年；既往史：冠心病病史十年；v神志清楚，呼吸平
2、稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄 染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。3辅助检查辅助检查v影像学检查影像学检查:肺部肺部CTCT示：示：1.1.两肺间质行炎症两肺间质行炎症 2.2.双侧胸腔双侧胸腔积液，两肺下页后基底段压迫性肺不张，积液，两肺下页后基底段压迫性肺不张，3.3.心脏增大，心脏增大，4.4.主动脉、冠状动脉硬化。主动脉、冠状动脉硬化。心彩超示：心彩超示：1.1.左心功能降低，左心功能降低，2.2.主动脉瓣钙化并少量钙化主动脉瓣钙化并少量钙化 3.3.肺动脉高压（轻度）肺动脉高压（轻度）心电图示：心电图示：
3、1.1.窦性心律窦性心律 2.2.前壁心梗前壁心梗 3.3.下壁下壁 心梗心梗 4.ST-T4.ST-T段改变段改变4护理评估v 护理评估及措施：护理评估及措施：v 评估评估:v 导管评分导管评分6 6分分v 跌倒坠床评分跌倒坠床评分4 4分（乏力、利尿药物）分（乏力、利尿药物）v 压疮评分压疮评分1717分分v 自理能力评分自理能力评分3535分分5实验室检查实验室检查v血球分析示：中性粒细胞计数血球分析示：中性粒细胞计数 7.17.1*109109/L/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比75.6%75.6%，v血凝分析示：纤维蛋白原：血凝分析示：纤维蛋白原：5.21g/L5.21g/L，
4、凝血酶原时间：凝血酶原时间：14.414.4秒秒vD2D2聚体：聚体：0.85mg/L0.85mg/L 67汇报病史v 入院第一天（入院第一天（10.1210.12）v 遵医嘱予以一级护理，病危，低盐、低脂饮食，心电遵医嘱予以一级护理，病危，低盐、低脂饮食，心电监护，氧气吸入，血氧饱和度监护监测血压监护，氧气吸入，血氧饱和度监护监测血压BidBid，v 1.0.9%1.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml100ml 盐酸氨溴索粉针盐酸氨溴索粉针30mg Q12H30mg Q12Hv 2.2.可乐必妥注射液可乐必妥注射液 0.5g 0.5g v 3.0.9%3.0.9%氯化钠注射液氯化钠
5、注射液 50ml50ml 欣康注射液欣康注射液20mg 20mg 泵入泵入 4.0.9%4.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml100ml 益索益索 0.2g0.2g 5.0.9%5.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml100ml 哌舒西林哌舒西林4.5g Q8H4.5g Q8H8入院第一天护理问题入院第一天护理问题v 1.1.焦虑：与环境不熟悉有关。焦虑：与环境不熟悉有关。v 护理措施：（护理措施：（1 1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。生感。（2 2）介绍管床医生、护士，主任等）介绍管床医生、护士，主任等 （3 3）多与患者交流，鼓
6、励患者说出）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法自己的想法 （4 4）尽量满足患者合理的需求尽量满足患者合理的需求v 2.2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关v 护理措施护理措施 ：（：（1 1）介绍疾病形成的病因）介绍疾病形成的病因 （2 2）介绍相关治疗处理措施）介绍相关治疗处理措施 （3 3）介绍相关检查的目的）介绍相关检查的目的 （4 4）告知患者多饮水，勤排尿以）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状减轻不适症状9入院第二天（10.13）v继续抗炎扩管化探治疗，托拉塞米继续抗炎扩管化探治疗，托拉塞米20mg20mg静推静推联合螺内酯联合螺内酯20mg20mg
7、qdqd口服。口服。v完善胸腔积液定位完善胸腔积液定位B B 超定位检查，右侧超定位检查，右侧8cm8cm，左侧左侧6cm6cm，与家属沟通，于，与家属沟通，于17:4017:40行右侧胸腔行右侧胸腔穿刺引流术。术中顺利，引出血性胸腔积液穿刺引流术。术中顺利，引出血性胸腔积液700ml700ml。患者自述胸闷气憋，咳嗽症状较前缓。患者自述胸闷气憋，咳嗽症状较前缓解。解。SPO2 SPO2：98%98%v 护理指导：护理指导：1.1.告知患者及家属防脱管注意事告知患者及家属防脱管注意事项。项。2.2.加强营养，给予高蛋白饮食。加强营养，给予高蛋白饮食。10请大家带着问题继续学习v1.1.该患者属
8、于哪种胸腔积液？该患者属于哪种胸腔积液？v2.2.胸腔引流管患者护理的注意事项？胸腔引流管患者护理的注意事项？v3.3.胸腔穿刺抽液，每日不超过胸腔穿刺抽液，每日不超过 mlml为宜。为宜。v3.3.针对此患者，我们护理的哪里不到位？针对此患者，我们护理的哪里不到位？111213概念胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液胸膜腔内的少量液体体正常：正常：131315ml 15ml 润滑作用润滑作用胸膜腔示意图胸膜腔示意图14 胸腔积液胸腔积液v 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体
9、称胸腔积液，任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。俗称胸水。v 我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有膜腔内有3ml3ml15ml15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每每2424小时亦有小时亦有500ml500ml1000ml1000ml的液体形成与吸收。胸的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过
10、与吸收处于动态平衡。由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。15胸水的循环机制正常情况下产生壁层毛细血管的滤过产生壁层毛细血管的滤过排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜对胸水循环的作
11、用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小16胸腔积液的病因v 胸膜毛细血管内静水压增高漏出液胸膜毛细血管内静水压增高漏出液v 如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻v 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液v 如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症v 胸膜通透性增高渗出液胸膜通透性增高渗出液v 如胸膜炎症如胸膜炎症v 壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液v 如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞v 胸膜损伤血液、乳糜液、脓液胸膜损伤血液、乳糜液、脓液v 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂17v 胸腔积液以渗出性
12、胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。蛋白血症，胸腔积液可为漏出
13、液。v 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。18临床表现临床表现症状的轻重：取决于积液量和原发疾病症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 v呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比v胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射放射 v伴随症状：伴随症状：发热、干咳结核性胸膜炎发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表
14、现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿19注意事项v胸腔穿刺抽液：对于中、大量胸腔积液，伴胸腔穿刺抽液：对于中、大量胸腔积液，伴有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日抽液有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日抽液量不超过量不超过1000ml1000ml为宜。如为急性脓胸，除反为宜。如为急性脓胸，除反复抽脓外可采用胸腔闭式引流。复抽脓外可采用胸腔闭式引流。20主要护理问题v1 1、胸痛、胸痛 与胸腔穿刺术有关与胸腔穿刺术有关v2 2、气体交换功能受损、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜与炎症使呼吸膜 增厚增厚有有 关关v3 3、体温过高、体温过高 与肺部炎症有关与肺部炎症有关
15、v4 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关腔积液引起高热、消耗状态有关v5 5、舒适度改变、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。与胸腔闭式引流术有关。v6 6、焦虑焦虑 与疾病时间长、病情反复有关与疾病时间长、病情反复有关21胸痛：胸痛：1 1、协助病人取患侧卧位、协助病人取患侧卧位 ，2 2、必要时用宽、必要时用宽 胶布固定胸壁，以减少胸胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。廓活动幅度减轻疼痛。改善呼吸功能：改善呼吸功能：1 1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜、保持室内空气新鲜，温湿度适宜 2 2、保持患者安静，避免剧
16、烈吵闹，以减少氧的消、保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。耗。3 3、体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部、体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4 4、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5 5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸6 6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。221)1).降温：
17、降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施散热，而达到降温的目的。行降温措施3030分钟后分钟后应测量体温并记录。应测量体温并记录。2)2).休息：休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温
18、适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、适宜、环境安静、空气流通等。环境安静、空气流通等。发热的护理231 1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。会，以便有充分的精力进餐。2 2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后张；同样在饭前和饭后1 1小时避免摄取液体。小时避免摄取液体。3 3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。食品。4 4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。
19、（导致饱胀感）。5 5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食少食 营养失调的护理:24病人的体位 术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。25v引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管时易牵
20、拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。v保持引流通畅保持引流通畅 定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺扩张。，以利液体、气体排出，促进肺扩张。26健康教育健康教育v避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气 ；v饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅；饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅；v劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活
21、动，如打球、跑步等；剧烈活动，如打球、跑步等；v保持心情愉快，避免情绪波动；保持心情愉快，避免情绪波动；27v引流管的拔除及注意事项引流管的拔除及注意事项 胸腔引流管安置一般胸腔引流管安置一般48724872小时后，如查体小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，及胸片证实肺已完全复张，2424小时内引流量少于小时内引流量少于50ml50ml，脓液小于，脓液小于10ml,10ml,无气体排出，病人无呼吸困无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭
22、，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。28健康教育健康教育v吸烟者戒烟；吸烟者戒烟；v若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊；急等气胸复发征兆时，及时就诊；v一般治愈出院不需回院复查，每日做数一般治愈出院不需回院复查，每日做数次
23、手臂和肩的全范围关节活动，防止肩次手臂和肩的全范围关节活动，防止肩关节粘连。关节粘连。29健康教育健康教育1 1）.促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情向病人及家属解释本病的特点及目前的病情2 2）.休息与活动：休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。动量，避免过度劳累。3 3）.加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物
24、，增强机体量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。抵抗力。30出院指导出院指导1.1.活动与休息活动与休息1 1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染2 2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8 8小时小时2.2.正确用药正确用药1 1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方）请严格按医生
25、规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。时向您交待。2 2）用药物若有异常反应请及时就诊。）用药物若有异常反应请及时就诊。313.饮食与营养饮食与营养1 1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。摄入，忌烟、酒。2 2）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。营养师或医师。3 3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制食
26、物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4 4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。腔或牙齿疾病。4.4.自我保健与复查自我保健与复查1 1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。活动量。2 2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊若有不适，应引起重视，及时就诊。322 2、留置闭式胸膜腔引流的病人引流管脱出，首、留置闭式胸膜腔引流的病人引流管脱出，首先要：先要：A.A.立即报告医生立即报告医生 B.B.用凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口用凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口 C.C.把脱出的引流管重新插入把脱出的引流管重新插入D.D.给病人吸氧给病人吸氧 E.E.急送手术室处理急送手术室处理思考题思考题3334
