1、大肠癌防治.立足历史 展望未来复旦大学 肿瘤医院蔡三军 教授 本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。世界世界()美国美国()中国中国()()()()()恶性肿瘤和大肠癌发病率变化恶性肿瘤和大肠癌发病率变化世界大肠癌生存率现状（）.全球大肠癌年生存情况年年龄标化净生存率（）国家结肠癌直肠癌美国中国日本奥地利德国净生存率：以肿瘤死亡为死亡，将非肿瘤死亡作失访处理的校正的观察生存率,.:().:上海市大肠癌五年观察和相对生存率变化 观察 相对 结肠 直肠 上海市疾控中心上海市疾控中心 上海与欧美国家大肠癌 相
2、对生存率 比较 年代 国家 结肠癌 直肠癌 丹麦 芬兰 冰岛 挪威 瑞典 英格兰 美国 上海 目前上海地区结直肠癌的年已达到发达国家水平我们面临的现状 恶性肿瘤发病率持续上升 大肠癌的发病率持续上升 大肠癌的死亡率持续高位 大肠癌的生存率差距极大 大肠癌的发生途径 级预防级预防级预防美国结直肠癌发病、死亡率下降死亡率下降 年生存率上升年美国地区标化死亡率和年生存率变化情况 数据来自发病率下降美国发病与死亡下降可能原因 级预防生活方式的改变 级预防结直肠癌筛查 年 美国岁人群中已有 至少参加过一次筛查 级预防更好的治疗 更好的药物规范多学科治疗减少大肠癌发病、提高生存率级预防 改变生活方式 减少
3、高蛋白高脂肪、精细饮食 减少腌炸、烟熏食物 增加蔬菜、水果、粗粮 减少吸烟、过量饮酒 加强运动、减少肥胖 适当应用钙、硒、阿司匹林？积极治疗癌前病变、减少大肠癌发生减少大肠癌发病、提高生存率级预防 积极宣传肠癌临床表现及时就诊 积极开展筛查普查早期发现最重要手段 积极规范治疗大肠癌较佳疗效减少大肠癌发病、提高生存率 级预防 规范的执行治疗前诊断 规范的进行治疗计划设计 规范的进行多学科、个体化治疗 规范的进行治疗后随访 规范化社会心理关爱国外大肠癌筛查历史国家大规模研究性筛查全国推广美国年开始英国年开始芬兰尚未推广法国年开始德国无年开始韩国年开始日本年开始国内大肠癌筛查历史年代地区发起人内容年
4、郑树嘉善海宁筛查探索年郑树嘉善肠癌筛查研究年中国大肠癌协作组中国遗传性大肠癌筛查方案年张苏展“十五”早诊早治大肠癌筛查研究项目年蔡三军上海市大肠癌社区筛查年上海市上海市大肠癌筛查（重大公共服务项目）年上海市大肠癌筛查(市政府实事项目工程)年天津市启动大肠癌筛查项目年广州市启动大肠癌筛查工作（重大公共卫生项目）年香港大肠癌筛查先导计划结直肠癌手术发展1739年Faget经会阴直肠癌手术1874年Koeher经骶尾部入路的直肠术式1948年Dixon经腹直肠癌前切除术安全可靠1990年Jacobs腹腔镜右半结肠切除术柱状APR手术2007年Holm1908年MilesAPR手术1991年Hojo
5、K保留盆腔自主神经的直肠癌手术1994年Schiessel经括约肌间切除术结直肠癌器械发展操作操作平台平台吻合吻合器械器械凝切凝切设备设备年 第一部吻合器诞生年 发明双排缝钉缝合器年 发明管型端端吻合器 年 双吻合器吻合法年高频电刀开始应用年代超声刀发明年血管闭合系统发明年后高频氩气刀应用于临床年 内窥镜发明年 腹腔镜应用临床年 经肛内镜发明年 达芬奇手术机器人系统获批结直肠癌理念发展灭菌法无菌原则无菌防止肿瘤播散与种植无瘤下切缘的探索环周切缘理念保肛与根治保留盆腔自主神经保护功能扩大根治术的争议扩大切口的缩小腔镜技术改进微创全直肠系膜完整结肠系膜膜解剖治疗目的的转变治疗目的的转变 根治根治消
6、除肿瘤消除肿瘤生活质量生活质量提高提高 功能功能 保持保持根治性切除肿瘤根治性切除肿瘤大肠外科手术治疗模式的转变大肠癌外科治疗展望 外科治疗的终极手术全系膜手术 外科手术需要个体化确定切除范围 微创和快速康复是外科的二个方向 外科治疗仍然是最重要的治疗手段 外科进一步提高疗效的幅度不大 治疗需要向多学科综合治疗发展结直肠癌治疗药物发展史首次合成及类似药物拓扑异构酶抑制剂伊立替康治疗获批第三代铂类奥沙利铂获批治疗批准卡培他滨治疗及辅助治疗抗单抗西妥昔单抗成为第一个批准的靶向治疗药物抗血管生成贝伐珠单抗获得批准用于治疗另一抗单抗帕妥木单抗批准治疗抗血管生成阿柏西普批准二线治疗口服瑞格非尼批准末线治
7、疗抗单抗雷莫卢单抗批准二线治疗批准末线治疗结直肠癌辅助化疗的演变荟萃分析显示辅助化疗有改善趋势：辅助化疗方案证实获益 及研究：生化调节，增强后者疗效 研究显示联合左旋咪唑优于 研究：优于左旋咪唑，左旋咪唑不必须个月和个月辅助化疗等效；高剂量和低剂量等效，但前者毒性更大研究证实：方案联合辅助治疗优于，及三项研究均证实含伊立替康辅助治疗失败：奥沙利铂联合推注优于 方案研究：卡培他滨单药不劣于 方案及研究：贝伐珠单抗辅助治疗无获益 及研究：西妥昔单抗辅助治疗无获益转移性结直肠癌治疗方案演变治疗个月含伊立替康的方案：个月研究：贝伐珠单抗个月，首次超过个月研究证实方案：个月意大利研究显示三药联合：个月及
8、研究显示西妥昔单抗联合化疗优于单用化疗研究显示贝伐珠单抗联合含奥沙利铂方案优于单用化疗研究显示帕妥木单抗联合方案：个月研究首次证实 患者：个月个月研究回顾性分析显示全野生型患者达个月比较及的研究证实野生型患者近个月研究亚组分析显示对 患者获得个月研究发现的患者对抑制剂疗效显著结直肠内科治疗现状和展望 结直肠药物的发展进入瓶颈期 化疗药物有效性难以进一步提高，且无疗效预测标记物 靶向药物治疗、免疫相关药物治疗 结直肠癌分子分型较为复杂，临床指导价值不强 根据分子分型及预后预测的药物应用和选择刚开始术后化放疗获益研究术前放疗优于单纯手术瑞典研究 荷兰研究术前放疗化放疗优于术后化放疗德国 术前同步化
9、放疗优于术前放疗 术前化放疗奥沙利铂价值被质疑 当前继续探索最佳的治疗策略进展期直肠癌的放化疗演进局部晚期直肠癌推荐治疗模式同步放化疗，手术辅助化疗，及指南推荐个月围手术期辅助治疗目前治疗模式的局限性：同步放化疗后完全缓解率低（）远处转移为治疗失败的主要原因（）。约的患者不能按计划完成个月围手术期辅助治疗 ,进展期直肠癌的发展方向优效性方向提高新辅助阶段剂量强度 增加放疗剂量、增加同期化疗强度辅助化疗前移，延长手术间隔非劣效方向下调剂量强度 化放疗放疗、化放疗化疗、静脉给药口服给药治疗价值的发展 从降低复发、增加保肛 向 非手术治疗、指导的辅助化疗发展 ()散发型大肠癌的三大发生途径遗传性与散
10、发性表型大肠癌的发生机制 ,;():;大肠癌的分子分型演变：从分型到分型左、右半结肠癌的差异：从分子分型到疗效及预后复旦大学肿瘤医院大肠癌五年生存率大肠癌诊治的发展现代外科手术治疗世纪下半叶年以前外科治疗快速发展，独领风骚探索性诊疗经验性诊疗以后临床研究、循证医学发展产生指南规范性诊疗多学科介入大肠癌诊治多学科诊治应运而生多因素影响治疗决策个体化治疗多组学、生物统计发展产生了精准医疗大肠癌的发展方向 战略层面（长期的重大意义）积极开展病因发病机制研究 积极开展一级、二级预防 以预后预测为基础的个体化治疗 战术层面（现实的直接临床意义）积极推广规范化诊疗 积极推广多学科综合诊治谢谢谢谢ThanksThanks
