1、病例简述 患者李宝琴，女，63岁，患者于2011-11-07因“左下腹痛伴大便性状改变1月余”而入院，入院诊断：1、乙状结肠癌 2、高血压。查体：神清，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未及明显包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，左下腹压痛，无反跳痛，双肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，约4次/分。直肠指检：直肠未及明显肿物，指套无带血。四测：T36.8，P70次/分，R20次/分BP146/65mmHg。入院后予完善各项辅助检查，无明显手术禁忌症，于2011-11-10送手术室在气内麻下行乙状结肠癌HALS（腹腔镜）根治术，术程顺利，留置胃肠减压
2、管、腹腔引流管及尿管。术后生命体征平稳，术后给予补液、抗炎、抑制胃肠分泌等对症支持治疗及相关护理措施。术后第一天予拔除胃肠减压管，第二天拔除尿管，有肛门排气，第六天拔除腹腔引流管，均无诉明显不适。（一）什么是腹腔镜手术？（二）腹腔镜术前准备（三）腹腔镜术后准备的护理（四）腹腔镜手术与以前手术相比的优点。（五）腹腔镜手术未来的发展前景。什么是腹腔镜手术？什么是腹腔镜手术？腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，
3、大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”（套管针;套针）的管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。结肠癌治疗目前仍以外科手术为主，传统的结肠癌开腹手术具有明显的缺陷，如大切口组织损伤大、术后恢复慢、患者顺应性差等。自上世纪90 年代腹腔镜结直肠肿瘤切除术成功开展后，腹腔镜结肠手术作为一种新术式,由于其创伤小、术后疼痛轻、术后恢复快等优势,而越来越多地被广大医务人员和患者所接受。腹腔镜结肠手术是在电视监视器下通过器械操作分离肠管、清扫淋巴、
4、切除肿瘤等，手术对腹腔干扰少、无触摸挤压肿瘤等对肿瘤根治不利的操作，超声刀的应用使创面很少出血，操作视野放大清晰、淋巴更加清扫彻底。国外大宗病例随访显示腹腔镜与传统手术在肿瘤复发、远处转移、五年生存率等方面无显著差异，甚至有报道优于传统手术。其次就是具有术中手术野清晰、出血少、创伤小、疼痛轻、能很快止血、术后胃肠功能恢复快、机体免疫功能影响小、住院时间短及美容等优点。腹腔镜结肠癌手术可针对早、中及晚期癌肿，其术式主要有回盲部及右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠和乙状结肠切除+根治术。腹腔镜结肠癌根治术的微创和根治优势已被大家所公认，近几年，腹腔镜结肠癌手术已成为常规手术，许多患者从中得到了良好
5、的手术效果。腹腔镜手术对护理的影响腹腔镜手术对护理的影响 腹腔镜下结肠癌根治术是近年来新开展的微创外科技术，具有手术切口小、术中创伤小、疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点。减轻了病人的恐惧心理，克服了常规开腹手术的缺点，减少了护理工作量，增加了护士和患者接触和沟通的时间，有利于对病人进行健康宣教,使病人能更好地配合手术而早日康复。微创是外科手术技术发展的趋势，作为一个医务工作者，只有不断学习新知识，新技术，新进展才能不断提高自己的护理水平，不断总结完善护理对策，更好的为广大患者服务。1、术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动，一周后可恢复正常生活、工作。2、生活质量高。传统
6、手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观，腹壁坚韧。3、腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。4、手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药，创口仅用创可贴即可，不需拆线。腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：5、术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生。6 治疗效果与开腹手术相同 主要有以下几
7、类：1 阑尾切除术 2 胃溃疡穿孔的修补术 3 胃大部切除术 4 早期胃癌的根治性手术 5 一些结直肠良、恶性肿瘤的切除术 目前可以应用电视腹腔镜进行的胃肠手术 1、手术前常规检查 1）血、尿、便常规检查。2）出凝血时间、血糖、血型鉴定。3）肝、肾功能、乙肝五项、电解质。4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。5）超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。6）心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。腹腔镜手术前护理2、病人准备 （1）心理准备。护士应该理解、尊重患者，态度和蔼，力所能及地帮助患者解决一些实际困难，增强患者对护士的信任感。让病人了解腹腔镜手术全过程、
8、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，对术前十分紧张的患者，及时进行心理疏导，包括动员病人家属多安抚和让手术成功患者现身说教，以消除其恐惧心理，稳定其情绪。使之增强战胜疾病的信心,积极配合治疗,以良好的心态接受手术。（2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。（3）肠道准备：术前抑制肠道菌群的生长,防止术后感染。术前一天禁食易产气食物，术前12小时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气。（4）术前晚上可依情况口服或注射镇静剂，以便保证充足睡眠。（5）腹部皮肤清洁：由于腹腔镜手术要在脐窝处建立观察孔,脐窝又是污垢容易沉积的地方、处理不好易导致感染，
9、所以必需作好脐窝的清洁。常用2%双氧水浸泡脐窝2分钟，用棉签擦去污垢,再用75%的酒精擦洗脐窝。其余皮肤准备同常规手术。术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。（6）术前营养支持及饮食护理：术前应鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高营养、易消化、少渣食物。静脉滴注全血或人血白蛋白,以提高患者对手术的耐受性。3、合并症处理、合并症处理 （1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行术。（2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。（3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物
10、，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。一般护理：一般护理：术后平卧6小时后改为半卧位，术后应低流量持续吸氧，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。注意手术切口有无红、肿、热、疼以及液体渗出。防止发生内出血、伤口感染、吻合口瘘及肠梗阻等并发症的发生。腹腔内出血是最严重的手术后并发症，手术后2小时内如果面色苍白,血压骤降应立即通知医生作紧急处理。各种管道的护理：各种管道的护理：胃管护理：胃管刻度标识清晰，固定好胃肠减压装置，防止扭曲、受压、折叠、脱出而影响减压效果。注意引流物的量和性状。注意观察患者水电解质状况及胃肠功能恢复情况。尿
11、管护理：尿袋低于耻骨联合水平，保持通畅。每天用碘伏消毒尿道口2次，防止感染。拔尿管后要注意防止尿潴留。腹腔镜手术后护理 引流管护理：引流管护理：保持通畅，注意观察引流液的颜色、性状和量的变化。如果是鲜红色引流液，渗出量100ml/h，并伴有血压下降，要注意内出血的可能;若引流物呈粪便样，要怀疑发生肠瘘;若引流出尿样液体，要注意输尿管的损伤。有异常应及时告知医生，争取尽早处理。并发症的观察及护理：并发症的观察及护理：高碳酸血症是因术中人工气腹导致CO2吸收过多所致，术后应低流量持续吸氧,加速CO2排泄。做动脉血气分析,及时对症处理。皮下气肿:多因术中气腹所用CO2自穿刺孔溢入皮下组织所致,一般不
12、用处理,严重者在无菌条件下抽气。下肢及肩背酸痛:术中气腹压力过高所至，一般发生于术后12天，一般不用作处理，严重者可进行理疗。健康教育 1、对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。2、教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门粘膜脱出。3、如果有人工肛门的病人，要让病人掌握人工肛门袋的应用方法。用肛袋前应先以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和减少臭气。4、指导病人掌握人工肛门的护理，定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。腹腔镜微创手术所具有的各种优势
13、决定了其在中国未来发展的必然。由于手术对患者造成的损伤小、痛苦少，住院时间短、术后恢复快，从而减少了对政府、保险机构和患者的医疗负担，在减少医疗费用开支的同时，促进和提高了国家的社会效益。随着器械使用量的增加，腹腔镜设备的价格也将相应地降低，器械的简单化也将使成本降低，一次性器械将更为便宜，可重复使用的器械也将逐步改进和完善取代一次性器械，例如：使用钉合器械使子宫切除手术易于操作，可以重复使用的器械用于结扎或凝固有蒂肿物的根蒂部，腹腔镜缝合技术也在不断改进和发展。腹腔镜手术未来的发展 腹腔镜手术相对手术时间较长，特别是子宫全切除和子宫肌瘤剔除术，限制了对这种手术方式的选择，将来要注意减少手术时问，最简单的是每个手术小组的成员，包括护士、助手和手术大夫要有规范的手术步骤，正确的使用先进设备，像无烟和电手术设备可以使手术步骤简化，缩短手术时问。新的器械使缝合更为容易，血管结扎更可靠些，钉合器械是一大进展。但它的售价要减低，在不同的国家要有相应的价格。直径23mm的微型腹腔镜大大减少了病人的痛苦，甚至不需要全身麻醉下即可实施，经久耐用的微型器械可以通过极小的切口实施多种手术。
