1、危重症患者肠内肠外营危重症患者肠内肠外营养支持的监护养支持的监护一、肠外营养一、肠外营养1 1、概念、概念2 2、输注径路、输注径路3 3、输注方法、输注方法4 4、PNPN的监护的监护二、肠内营养二、肠内营养1 1、概念、概念2 2、适应症与禁忌症、适应症与禁忌症3 3、途径、途径4 4、方法、方法5 5、ENEN的监护的监护危重症患者肠内肠外营养支持的监护2肠外营养（肠外营养（PN）的监护）的监护肠外营养（肠外营养（PNPN）是指通过胃肠）是指通过胃肠外静脉途径给予适量氨基酸、外静脉途径给予适量氨基酸、脂肪、碳水化合物、电解质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营维生素和微
2、量元素，以达到营养治疗的一种方法。养治疗的一种方法。危重症患者肠内肠外营养支持的监护3输注径路输注径路1 1、经中心静脉肠外营养（、经中心静脉肠外营养（CPNCPN）2 2、经外周静脉肠外营养（、经外周静脉肠外营养（PPNPPN）3 3、经外周静脉中心静脉置管（、经外周静脉中心静脉置管（PICCPICC）危重症患者肠内肠外营养支持的监护4 输注方法输注方法1 1、持续输入法，即、持续输入法，即24h24h内均匀输内均匀输入入2 2、循环输入法，即输注、停输、循环输入法，即输注、停输、再输注再输注危重症患者肠内肠外营养支持的监护5肠外营养的监护肠外营养的监护一、评估一、评估1 1、使用前确定导管
3、的位置是否在血管内、使用前确定导管的位置是否在血管内2 2、及时了解患者对肠外营养的耐受性、及时了解患者对肠外营养的耐受性3 3、准确记录、准确记录24h24h出入量，定时检测血糖、电出入量，定时检测血糖、电解质、酸碱平衡、肝肾功能解质、酸碱平衡、肝肾功能4 4、长期营养支持的病人，定期行肝胆、长期营养支持的病人，定期行肝胆B B超检超检查和骨密度测定，了解营养支持的疗效，预查和骨密度测定，了解营养支持的疗效，预防并发症的发生防并发症的发生危重症患者肠内肠外营养支持的监护6二、导管的监护二、导管的监护1 1、预防感染：包括局部感染和导管败血症、预防感染：包括局部感染和导管败血症（1 1）每日或
4、隔日一次穿刺点处用碘伏换药）每日或隔日一次穿刺点处用碘伏换药（2 2）肝素帽至少每周更换一次，三通接头每天更）肝素帽至少每周更换一次，三通接头每天更换一次换一次（3 3）导管位置要妥善固定，保持不打折，若导管）导管位置要妥善固定，保持不打折，若导管滑出，不可直接送入体内滑出，不可直接送入体内（4 4）一旦发生导管败血症，应立即拔管，并送细）一旦发生导管败血症，应立即拔管，并送细菌和真菌培养菌和真菌培养危重症患者肠内肠外营养支持的监护72 2、保持导管通畅、保持导管通畅（1 1）静脉导管暂停输液时，采用肝素盐）静脉导管暂停输液时，采用肝素盐水进行冲管，浓度为水进行冲管，浓度为10u/ml10u/
5、ml，每次用量为，每次用量为5ml5ml（2 2）注意不要扭曲导管，一旦发生堵塞，）注意不要扭曲导管，一旦发生堵塞，可用少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗可用少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，尽量吸出血栓，不可硬性推注，以导管，尽量吸出血栓，不可硬性推注，以免形成血管栓塞免形成血管栓塞危重症患者肠内肠外营养支持的监护8三、营养液输注的护理三、营养液输注的护理（1 1）合理选择输注方法：持续输入法、）合理选择输注方法：持续输入法、循环输入法循环输入法（2 2）输注速度：一般以葡糖糖输入速）输注速度：一般以葡糖糖输入速度不超过度不超过5mg/(kg.min)5mg/(kg.min)，保持均匀恒定
6、，保持均匀恒定输入输入危重症患者肠内肠外营养支持的监护9四、常见并发症四、常见并发症 1 1、分为感染性和非感染性并发症、分为感染性和非感染性并发症（1 1）非感染性并发症：空气栓塞、穿）非感染性并发症：空气栓塞、穿刺损伤致血气胸、血栓形成和导管堵塞刺损伤致血气胸、血栓形成和导管堵塞等等（2 2）感染性并发症：局部感染和导管）感染性并发症：局部感染和导管败血症败血症危重症患者肠内肠外营养支持的监护102 2、代谢并发症、代谢并发症（1 1）糖代谢异常：高血糖及高渗性非酮性）糖代谢异常：高血糖及高渗性非酮性昏迷、低血糖昏迷、低血糖（2 2）氨基酸代谢异常：高氨血症、肾前性）氨基酸代谢异常：高氨血
7、症、肾前性氮质血症氮质血症（3 3）脂代谢异常：高脂血症、必需脂肪酸）脂代谢异常：高脂血症、必需脂肪酸缺乏缺乏（4 4）水、电解质、酸碱平衡紊乱、维生素、）水、电解质、酸碱平衡紊乱、维生素、微量元素缺乏微量元素缺乏危重症患者肠内肠外营养支持的监护11肠内营养（肠内营养（ENEN）的监护）的监护肠内营养（肠内营养（EN）是经胃肠道用）是经胃肠道用口或管饲来提供、补充代谢需要口或管饲来提供、补充代谢需要的营养基质及其他营养素的营养的营养基质及其他营养素的营养方法。方法。危重症患者肠内肠外营养支持的监护13适应症与禁忌症适应症与禁忌症一、适应症一、适应症任何胃肠功能存在能耐受食物刺激任何胃肠功能存在
8、能耐受食物刺激 但但不能经口安全而舒适地摄入足够营养的不能经口安全而舒适地摄入足够营养的患者都应考虑管饲饮食，原则上越早越患者都应考虑管饲饮食，原则上越早越好在肠蠕动恢复或肛门排气后开始实施好在肠蠕动恢复或肛门排气后开始实施.危重症患者肠内肠外营养支持的监护14二、禁忌症二、禁忌症1 1、顽固性呕吐或严重腹泻、顽固性呕吐或严重腹泻2 2、完全性肠梗阻或肠道出血、完全性肠梗阻或肠道出血3 3、循环性休克或胃肠道出血、循环性休克或胃肠道出血4 4、引流量、引流量500ml500ml每天的肠外瘘或严每天的肠外瘘或严重腹腔感染重腹腔感染5 5、病情进展可能不适合积极肠内营、病情进展可能不适合积极肠内营
9、养治疗的患者养治疗的患者危重症患者肠内肠外营养支持的监护15途径途径口服、鼻胃管或鼻肠管喂养、胃造口、口服、鼻胃管或鼻肠管喂养、胃造口、空肠造口等空肠造口等方法方法一次性间歇给予、间歇重力输注、持一次性间歇给予、间歇重力输注、持续输注续输注危重症患者肠内肠外营养支持的监护16肠道喂养安全行评估肠道喂养安全行评估1 1、监测喂养管位置是否移位、监测喂养管位置是否移位2 2、检查胃残留量、检查胃残留量3 3、避免肠内营养并发症、避免肠内营养并发症4 4、每日常规记录生命体征和液体出入量、每日常规记录生命体征和液体出入量5 5、每日监测水电解质和肾功能，每、每日监测水电解质和肾功能，每4-6h4-6
10、h监测血糖监测血糖6 6、定期监测病人营养状况、定期监测病人营养状况危重症患者肠内肠外营养支持的监护17临床护理临床护理一、喂养管的护理一、喂养管的护理1 1、妥善固定导管、妥善固定导管2 2、保持喂养管的通畅、保持喂养管的通畅3 3、注意观察导管出鼻孔或鼻孔皮肤的标化记的变化、注意观察导管出鼻孔或鼻孔皮肤的标化记的变化4 4、每天更换输注管道、每天更换输注管道1 1次次5 5、注意保持喂养管外端清洁，避免长时间压迫食端、注意保持喂养管外端清洁，避免长时间压迫食端导致溃疡导致溃疡6 6、定期更换喂养管，并从另一鼻孔插入、定期更换喂养管，并从另一鼻孔插入危重症患者肠内肠外营养支持的监护18二、输
11、注的护理二、输注的护理1 1、营养液注入体内的温度应该在、营养液注入体内的温度应该在3737度度-38-38度左右度左右2 2、严格控制输注速度，开始行肠内营养时、严格控制输注速度，开始行肠内营养时宜慢，胃管宜慢，胃管40-60ml/h40-60ml/h，肠管，肠管20-25ml/h20-25ml/h，以后每天增加以后每天增加25ml/h25ml/h，最大速度为，最大速度为125-125-150ml/h150ml/h。输注时观察患者有无腹痛、恶心、。输注时观察患者有无腹痛、恶心、呕吐等症状呕吐等症状3 3、不要将药物加入营养液中给药、不要将药物加入营养液中给药危重症患者肠内肠外营养支持的监护1
12、9三、患者的护理三、患者的护理1 1、正确评估患者的营养状况，选择合适的、正确评估患者的营养状况，选择合适的肠内营养液及途径肠内营养液及途径2 2、加强心理护理和宣教工作、加强心理护理和宣教工作3 3、喂养前检查病人胃潴留量、喂养前检查病人胃潴留量4 4、肠内输注时应取坐位、半卧位或头高、肠内输注时应取坐位、半卧位或头高30-4530-45度卧位，输注后应维持此体位度卧位，输注后应维持此体位30min30min，以减少误吸或反流以减少误吸或反流危重症患者肠内肠外营养支持的监护205 5、保持口腔卫生，每天进行、保持口腔卫生，每天进行2 2次以上口次以上口腔护理腔护理6 6、准确记录出入量、准确
13、记录出入量7 7、对建立人工气道的患者，鼻饲时应将、对建立人工气道的患者，鼻饲时应将气囊充气，以预防食物反流，造成误吸，气囊充气，以预防食物反流，造成误吸，观察痰液中有无营养液成分观察痰液中有无营养液成分危重症患者肠内肠外营养支持的监护21并发症并发症一、机械性并发症一、机械性并发症鼻咽、食管损伤声音嘶哑、喂养管堵塞、鼻咽、食管损伤声音嘶哑、喂养管堵塞、喂养管拔出困难、造口并发症喂养管拔出困难、造口并发症危重症患者肠内肠外营养支持的监护22二、胃肠道并发症二、胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘与管饲喂养无关的腹泻、腹胀、肠蠕动与管饲喂养无关的腹泻、腹胀、肠蠕动亢进亢进危重症患者肠内肠外营养支持的监护23三、代谢性并发症三、代谢性并发症高渗脱水、水潴留、高血糖、低血高渗脱水、水潴留、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、微量元素异糖、高血钾、低血钾、微量元素异常、维生素缺乏常、维生素缺乏危重症患者肠内肠外营养支持的监护24四、感染性并发症四、感染性并发症吸入性肺炎吸入性肺炎营养液及输液器械污染营养液及输液器械污染危重症患者肠内肠外营养支持的监护25危重症患者肠内肠外营养支持的监护26
