1、回肠代膀胱手术的护回肠代膀胱手术的护理理肠道在泌尿外科进行应用的发展史v1852年，年，Simon首次报道输尿管乙状结肠吻合术，首次报道输尿管乙状结肠吻合术，开创了肠道在泌尿外科的应用。开创了肠道在泌尿外科的应用。v1950年，年，Brick回肠膀胱术问世，成为全世界最为回肠膀胱术问世，成为全世界最为流行的尿流改道术。流行的尿流改道术。v20世纪世纪70年代，年代，Kock首先设计了用回肠去管状化首先设计了用回肠去管状化构建成可控回肠膀胱。构建成可控回肠膀胱。v70年代末，年代末，Camey将回肠贮尿囊与尿道吻合，建成将回肠贮尿囊与尿道吻合，建成接近生理排尿功能的代膀胱。接近生理排尿功能的代膀
2、胱。v从此，从此，各种改进或创新性可控及代膀胱术应允而生各种改进或创新性可控及代膀胱术应允而生回肠代膀胱手术的护理2膀胱肿瘤的病理类型v上皮性肿瘤（移行细胞肿瘤）上皮性肿瘤（移行细胞肿瘤）占占95%v鳞癌鳞癌v腺癌腺癌 占占5%v其它其它回肠代膀胱手术的护理3膀胱恶性肿瘤的分期v期期 局限在粘膜内局限在粘膜内v期期 侵犯粘膜下侵犯粘膜下v期期 侵入肌层侵入肌层v期期 侵犯肌层以外侵犯肌层以外回肠代膀胱手术的护理4肠道在泌尿外科的应用1 1回肠回肠1)1)回肠系膜长，活动范围大，上可与肾盂吻合，下可回肠系膜长，活动范围大，上可与肾盂吻合，下可与尿道吻合，尤其适合位置较低的代膀胱术与尿道吻合，尤其
3、适合位置较低的代膀胱术2)2)回肠可利用部分较长，比较适合复杂的术式回肠可利用部分较长，比较适合复杂的术式3)3)回肠血运丰富，吻合口较易愈合，很少出现肠瘘或回肠血运丰富，吻合口较易愈合，很少出现肠瘘或尿瘘等并发症尿瘘等并发症4)4)回肠蠕动能力较强，排空较快回肠蠕动能力较强，排空较快5)5)回肠对电解质的回吸收较均匀，只要肠袢不是很长，回肠对电解质的回吸收较均匀，只要肠袢不是很长，很少出现高氯性酸中毒等很少出现高氯性酸中毒等 回肠代膀胱手术的护理5肠道在泌尿外科的应用2 2结肠结肠1)1)结肠管腔大，容量大，去或切断结肠带或切开对折缝结肠管腔大，容量大，去或切断结肠带或切开对折缝合，即可形成
4、容量很大的贮尿囊。合，即可形成容量很大的贮尿囊。2)2)结肠粘液分泌比回肠少，术后堵管现象少结肠粘液分泌比回肠少，术后堵管现象少 3)3)结肠肌层较厚，收缩力强，排空作用强，对于可控或结肠肌层较厚，收缩力强，排空作用强，对于可控或代膀胱贮尿囊的构建，常需要去除或切断结肠带或折代膀胱贮尿囊的构建，常需要去除或切断结肠带或折叠缝合后方能保持低压状态叠缝合后方能保持低压状态 4)4)乙状结肠位于盆腔，接近膀胱位置，且与膀胱由相同乙状结肠位于盆腔，接近膀胱位置，且与膀胱由相同神经支配，术后排尿接近正常生理神经支配，术后排尿接近正常生理 5)5)结肠粘膜吸收能力较差，对水和电解质的吸收量少结肠粘膜吸收能
5、力较差，对水和电解质的吸收量少6)6)结肠系膜短，活动度差，且细菌多，术前肠道准备要结肠系膜短，活动度差，且细菌多，术前肠道准备要求高，术后并发症较多。求高，术后并发症较多。回肠代膀胱手术的护理6回肠代膀胱腹壁造瘘术的优点v预防造口狭窄预防造口狭窄v减少尿路逆行感染减少尿路逆行感染v造口位置更灵活造口位置更灵活回肠代膀胱手术的护理7回肠膀胱术的适应征v1.膀胱恶性肿瘤切除及盆腔切除术后，无法实膀胱恶性肿瘤切除及盆腔切除术后，无法实行膀胱重建手术者。行膀胱重建手术者。v2.不能修复的膀胱瘘道，如膀胱尿道阴道瘘或不能修复的膀胱瘘道，如膀胱尿道阴道瘘或膀胱阴道直肠瘘者。膀胱阴道直肠瘘者。v3.膀胱壁
6、严重缺损，如先天性膀胱外翻及严重膀胱壁严重缺损，如先天性膀胱外翻及严重创伤等。创伤等。回肠代膀胱手术的护理8回肠膀胱术的适应征v4.结核性膀胱挛缩，一侧肾脏已经切除，另结核性膀胱挛缩，一侧肾脏已经切除，另一侧肾脏积水、感染者。一侧肾脏积水、感染者。v5.神经性膀胱功能障碍，伴有膀胱输尿管返神经性膀胱功能障碍，伴有膀胱输尿管返流，上行性肾积水及反复感染肾功能受损者。流，上行性肾积水及反复感染肾功能受损者。v6.输尿管乙状结肠吻合者，导致水电解质平输尿管乙状结肠吻合者，导致水电解质平衡失调及反复感染者。衡失调及反复感染者。v7膀胱重建手术后，引起上行性反复感染，肾膀胱重建手术后，引起上行性反复感染
7、，肾功能受损难以控制者。功能受损难以控制者。回肠代膀胱手术的护理9回肠代膀胱术的禁忌征v腹壁造瘘回肠膀胱术腹壁造瘘回肠膀胱术 病人不能自身照顾尿病人不能自身照顾尿袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。影响手的功能。v原位回肠膀胱术原位回肠膀胱术 膀胱肿瘤侵犯尿道口或尿膀胱肿瘤侵犯尿道口或尿道口受损无法吻合者。道口受损无法吻合者。回肠代膀胱手术的护理10手术过程手术过程回肠代膀胱手术的护理11回肠代膀胱手术的护理12回肠代膀胱手术的护理13回肠代膀胱手术的护理14基本情况v患者患者 田治山田治山 男男 68岁岁 汉汉 v主管医生主管医生 何朝宏
8、何朝宏 任君凯任君凯 冯超杰冯超杰 李靖李靖v责任护士责任护士 赵敏赵敏 樊海燕樊海燕v2011年年2月月9日日10:30以以“膀胱癌膀胱癌”为诊断平为诊断平诊入院，步入病房。诊入院，步入病房。主诉：间断血尿主诉：间断血尿8月，加重月，加重1月。月。回肠代膀胱手术的护理15现病史 8月前患者无明显诱因出现肉眼血月前患者无明显诱因出现肉眼血尿，每尿，每2到到3月发作月发作1次，发作时为全程血尿，次，发作时为全程血尿，伴有血块，有尿频，尿急等膀胱刺激症状，伴有血块，有尿频，尿急等膀胱刺激症状，无尿痛，排尿困难等症状。无尿痛，排尿困难等症状。1月前患者血尿症月前患者血尿症状加重，发作频率增加，每天状
9、加重，发作频率增加，每天1次，尿中有血次，尿中有血块，有排尿中断现象。在当地医院给以止血块，有排尿中断现象。在当地医院给以止血对症治疗无缓解，外院对症治疗无缓解，外院B超示：膀胱内实性超示：膀胱内实性占位。为求手术治疗而入我科。占位。为求手术治疗而入我科。回肠代膀胱手术的护理16既往史v高血压史高血压史20余年，间断服用降压药物，血压余年，间断服用降压药物，血压控制在控制在140/90mmHg左右。左右。v吸烟史吸烟史40余年，余年，3至至5支支/天。天。回肠代膀胱手术的护理17术前检查v1生化：直接胆红素生化：直接胆红素3.5umol/L间接胆红素间接胆红素5.7umol/L总蛋总蛋白白63
10、.5g/L尿素尿素8.3mmol/L二氧化碳结合力二氧化碳结合力36.6mmol/L.v2凝血四项：凝血酶原时间凝血四项：凝血酶原时间9.10凝血酶原国际标准比值凝血酶原国际标准比值0.75凝血酶原百分活动度凝血酶原百分活动度124.1v3尿常规：尿潜血尿常规：尿潜血+cell/ul 红细胞红细胞6257个个/ulv4彩超：膀胱实性占位，前列腺肥大，脂肪肝，左室舒张功彩超：膀胱实性占位，前列腺肥大，脂肪肝，左室舒张功能减退。能减退。v5动态心电图：窦性心律，室性早搏动态心电图：窦性心律，室性早搏 偶发房性早搏成对偶发房性早搏成对1次，次，偶发室性早搏，心率变异性降低。偶发室性早搏，心率变异性降
11、低。v6肺功能：肺小气道轻度肺功能：肺小气道轻度.最大通气量中度阻塞性功能降低。最大通气量中度阻塞性功能降低。通气储备量通气储备量77%。肺弥散量轻度降低。肺弥散量轻度降低。回肠代膀胱手术的护理18膀胱镜检术v2011年年2月月11日日8:00在全麻下行膀胱镜检加在全麻下行膀胱镜检加活检术，于活检术，于9:50回病房。回病房。v膀胱镜可见：膀胱多发肿瘤，膀胱右侧壁，膀胱镜可见：膀胱多发肿瘤，膀胱右侧壁，左侧壁，底部均可见散在肿瘤。左侧壁，底部均可见散在肿瘤。v病理结果示病理结果示（膀胱）尿路上皮癌。（膀胱）尿路上皮癌。回肠代膀胱手术的护理19术前护理v1心理护理心理护理 长期的排尿困难及血尿使
12、患者长期的排尿困难及血尿使患者产生焦虑、恐惧的情绪，患者担心自己的产生焦虑、恐惧的情绪，患者担心自己的病情得不到有效的治疗以及对癌症的恐慌。病情得不到有效的治疗以及对癌症的恐慌。术前针对不同性格的患者，进行耐心细致术前针对不同性格的患者，进行耐心细致的解释，介绍手术方式、手术过程、主刀的解释，介绍手术方式、手术过程、主刀医生，使患者解除焦虑、紧张的情绪，心医生，使患者解除焦虑、紧张的情绪，心理、生理达到最大程度的放松，轻松地接理、生理达到最大程度的放松，轻松地接受手术。受手术。20术前护理v2肠道准备肠道准备 术前术前3 d给于流质饮食，番泻叶给于流质饮食，番泻叶代茶饮，甲硝唑代茶饮，甲硝唑2
13、片，吡哌酸片，吡哌酸2片口服，每日片口服，每日2次，术前次，术前1 d聚已二醇电解质散聚已二醇电解质散68.56g*2包包加温开水加温开水2000ml的混合液分次的混合液分次(11:00,14:00)口服，补液内加抗生素预防术后感染，术晨口服，补液内加抗生素预防术后感染，术晨给于清洁灌肠。给于清洁灌肠。v3 皮肤准备皮肤准备 术前术前1天下午常规备皮天下午常规备皮 回肠代膀胱手术的护理21术前护理v4 全身情况全身情况 了解患者的全身情况，重要脏器了解患者的全身情况，重要脏器功能有无病理改变，如心血管系统情况，肺功能有无病理改变，如心血管系统情况，肺部有无炎症，血生化检查。患者血压较高，部有无
14、炎症，血生化检查。患者血压较高，给予降血压药物控制血压。对年老体弱、尿给予降血压药物控制血压。对年老体弱、尿血时间长伴有贫血的病人应遵医嘱给予输血，血时间长伴有贫血的病人应遵医嘱给予输血，纠正贫血。并备血以供术中使用。纠正贫血。并备血以供术中使用。回肠代膀胱手术的护理22手术v2011年年2月月18日日 患者患者10:30在全麻下行根治在全麻下行根治性全膀胱切除加回肠代膀胱术加阑尾切除术，性全膀胱切除加回肠代膀胱术加阑尾切除术，于于15:30回病房，已清醒，去枕平卧位，刀口回病房，已清醒，去枕平卧位，刀口敷料清洁，胃管通畅，减压出水样液敷料清洁，胃管通畅，减压出水样液;双输尿双输尿管支架管通畅
15、，引流出淡红色血性液；盆腔管支架管通畅，引流出淡红色血性液；盆腔引流管通畅，引流出淡红色血性液；右颈内引流管通畅，引流出淡红色血性液；右颈内静脉置管处无红肿，无渗出固定良好。吸氧，静脉置管处无红肿，无渗出固定良好。吸氧，2L/min,心电监护：窦性心律。一级护理，禁心电监护：窦性心律。一级护理，禁食水。食水。回肠代膀胱手术的护理23术后护理问题v1知识缺乏知识缺乏v2疼痛疼痛v3感染感染v4出血出血v5营养摄入不足营养摄入不足v6电解质紊乱电解质紊乱v7皮肤完整性受损皮肤完整性受损v8下肢血栓下肢血栓回肠代膀胱手术的护理25术后护理v1心理护理心理护理 术后患者担心病情得不到有术后患者担心病情
16、得不到有效的治疗，各种管道影响患者的舒适程度、效的治疗，各种管道影响患者的舒适程度、疼痛等都大大增加了患者的心理负担，所疼痛等都大大增加了患者的心理负担，所以要以高度的责任心关心、理解患者，为以要以高度的责任心关心、理解患者，为患者创造良好的治疗环境，并鼓励患者家患者创造良好的治疗环境，并鼓励患者家人给予患者鼓励，耐心、细致地为其讲解人给予患者鼓励，耐心、细致地为其讲解术后康复知识，鼓励患者增强信心，以利术后康复知识，鼓励患者增强信心，以利于患者的康复。于患者的康复。回肠代膀胱手术的护理26术后护理v2密切观察生命体征及病情变化密切观察生命体征及病情变化 术后去枕术后去枕平卧平卧6h,防止误吸
17、。运用心电监护每隔防止误吸。运用心电监护每隔10min测量测量1次生命体征，待平稳后每隔次生命体征，待平稳后每隔2h测量测量1次。次。吸氧，吸氧，2L/min，发现异常情况立即通知医生。，发现异常情况立即通知医生。回肠代膀胱手术的护理27术后护理v3基础护理基础护理 留置胃管期间每日口腔护理留置胃管期间每日口腔护理2次，次，行压缩雾化吸入每日行压缩雾化吸入每日3次，给予拍背，指导患次，给予拍背，指导患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。做好晨晚者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。做好晨晚间护理，保持床单的整洁平整，定时协助患间护理，保持床单的整洁平整，定时协助患者翻身，防止压疮的发生。者翻身，防止压疮的发
18、生。给予双下肢气压给予双下肢气压治疗，预防下肢静脉血栓。治疗，预防下肢静脉血栓。回肠代膀胱手术的护理28术后护理v4 管道护理管道护理 术后引流管较多，一般有输尿术后引流管较多，一般有输尿管支架管管支架管2根，胃管及盆腔引流管，妥善固定根，胃管及盆腔引流管，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱出，保持管各引流管，防止折叠、扭曲、脱出，保持管道通畅，并做好各种管道的标识，观察引流道通畅，并做好各种管道的标识，观察引流的性质、颜色及量。回肠代膀胱可能因肠道的性质、颜色及量。回肠代膀胱可能因肠道分泌黏液而堵塞，巡视患者时经常挤压管道，分泌黏液而堵塞，巡视患者时经常挤压管道，保持畅通。保持畅通。回肠代
19、膀胱手术的护理29术后护理v5输尿管支架管的护理输尿管支架管的护理 如左右输尿管支架管引出尿如左右输尿管支架管引出尿液减少，病人诉腰胀痛，体温升高，则提示左右输液减少，病人诉腰胀痛，体温升高，则提示左右输尿管支架管有血块堵塞的可能，此时应在无菌操作尿管支架管有血块堵塞的可能，此时应在无菌操作下分别用无菌生理盐水各下分别用无菌生理盐水各5ml冲洗左右输尿管支架冲洗左右输尿管支架管，冲洗时，压力不能大，如左右输尿管支架管引管，冲洗时，压力不能大，如左右输尿管支架管引出尿液减少，而病人无腰胀痛，无发热，则提示有出尿液减少，而病人无腰胀痛，无发热，则提示有肾功能衰竭的可能，要报告医生，急查肾功以了解肾
20、功能衰竭的可能，要报告医生，急查肾功以了解肾功能情况。代膀胱肠粘膜仍有分泌功能，易造成肾功能情况。代膀胱肠粘膜仍有分泌功能，易造成管道阻塞，故应用稀碳酸氢钠冲洗，冲洗时压力不管道阻塞，故应用稀碳酸氢钠冲洗，冲洗时压力不能过大，速度不能过快，以免造成贮尿袋穿孔。能过大，速度不能过快，以免造成贮尿袋穿孔。回肠代膀胱手术的护理30术后护理v6饮食护理饮食护理 因手术创伤大，出血多，且术后因手术创伤大，出血多，且术后肠管恢复期不能进食，应给予患者中心静脉肠管恢复期不能进食，应给予患者中心静脉高营养输入，使患者在短期内迅速恢复体能，高营养输入，使患者在短期内迅速恢复体能，促进切口愈合。肛管排气后拔除胃管
21、，嘱患促进切口愈合。肛管排气后拔除胃管，嘱患者先饮温开水，如无腹胀，可进流质饮食，者先饮温开水，如无腹胀，可进流质饮食，禁食牛奶、豆制品等产气饮食，以防肠胀气。禁食牛奶、豆制品等产气饮食，以防肠胀气。35天后如无不适可进半流质饮食天后如无不适可进半流质饮食10天左右天左右过渡到普通饮食过渡到普通饮食 回肠代膀胱手术的护理31v 7腹壁造瘘口的护理腹壁造瘘口的护理 保持人工再造膀胱内引保持人工再造膀胱内引流管通畅，防止因引流不畅，尿液外溢刺激流管通畅，防止因引流不畅，尿液外溢刺激造瘘口周围的皮肤，并发湿疹，溃疡及感染，造瘘口周围的皮肤，并发湿疹，溃疡及感染，及时更换造瘘口周围的敷料，保持周围皮肤
22、及时更换造瘘口周围的敷料，保持周围皮肤的清洁干燥，密切观察成形皮肤乳头的血运的清洁干燥，密切观察成形皮肤乳头的血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现。如情况，观察其颜色及有无回缩现象出现。如出现回缩，颜色变紫，则证明已出现血运障出现回缩，颜色变紫，则证明已出现血运障碍。应立即通知医生处理。碍。应立即通知医生处理。回肠代膀胱手术的护理32回肠代膀胱手术的护理33术后并发症34早期并发症v1回肠血运障碍：回肠血运障碍：术后观察造口肠袢是否健术后观察造口肠袢是否健康，呈粉红色表示血运良好，呈暗灰色表示康，呈粉红色表示血运良好，呈暗灰色表示缺血，须将其切除。缺血，须将其切除。v2吻合口瘘：吻合口瘘：多
23、发生于回肠吻合口的肠系膜多发生于回肠吻合口的肠系膜处，与吻合口肠壁血运障碍有关，往往需要处，与吻合口肠壁血运障碍有关，往往需要再次手术。再次手术。v3尿瘘：多发生于输尿管回肠吻合处，常表现尿瘘：多发生于输尿管回肠吻合处，常表现为引流处或伤口漏出大量分泌液。为引流处或伤口漏出大量分泌液。回肠代膀胱手术的护理35晚期并发症 1输尿管回肠吻合口狭窄：常由于吻合口瘢痕输尿管回肠吻合口狭窄：常由于吻合口瘢痕形成所致，常表现为反复发作腰痛，发热，形成所致，常表现为反复发作腰痛，发热，引流尿液减少。静脉肾盂造影显示肾与输尿引流尿液减少。静脉肾盂造影显示肾与输尿管扩张，肾积水。管扩张，肾积水。2回肠造瘘口狭窄
24、：表现为回肠瘘口的炎性水回肠造瘘口狭窄：表现为回肠瘘口的炎性水肿性狭窄和纤维化性瘢痕性狭窄。肿性狭窄和纤维化性瘢痕性狭窄。3瘘口旁疝：比较少见，与腹膜开口处肠袢固瘘口旁疝：比较少见，与腹膜开口处肠袢固定不恰当有关。需让病人佩带适当的腰带。定不恰当有关。需让病人佩带适当的腰带。回肠代膀胱手术的护理36晚期并发症v3回肠瘘口周围皮肤并发症：回肠瘘口周围皮肤并发症：由于皮肤造瘘由于皮肤造瘘口长期受到尿液的浸泡引起，如皮肤红损、口长期受到尿液的浸泡引起，如皮肤红损、造口表面出血、皮肤结晶体形成及尿素性皮造口表面出血、皮肤结晶体形成及尿素性皮炎。炎。v5结石形成结石形成 肾内结石往往是感染性的，为变肾内结石往往是感染性的，为变形杆菌所引起，可像其他肾结石那样治疗。形杆菌所引起，可像其他肾结石那样治疗。所有结石取出后，必须彻底治疗感染。分流所有结石取出后，必须彻底治疗感染。分流肠袢内的结石几乎都合并有造瘘口狭窄，应肠袢内的结石几乎都合并有造瘘口狭窄，应在造瘘口重建时将其取出。在造瘘口重建时将其取出。回肠代膀胱手术的护理37回肠代膀胱手术的护理38
