1、外科补液和肠外营养支持每日补液量每日补液量v生理需要量生理需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科补液外科补液外科补液和肠外营养支持2每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。补液方案的制定补液方案的制定外科补液和肠外营养支持3 生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其中生
2、理盐水或平衡盐溶液其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正，排尿正常者每日补常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。外科补液和肠外营养支持4实用的外科补液量 一、量 1。根据体重调整 2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度
3、，多补35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）外科补液和肠外营养支持5补液的基本原则“一、二、三、四”一个计划：一个24小时计划 外科补液和肠外营养支持6 二、质：1。糖，一般指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液 规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。盐，一般指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250m
4、l：2.25g，500ml：4.5g）3。钾，一般指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。外科补液和肠外营养支持7 三、还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查
5、基本正常。外科补液和肠外营养支持8 4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。外科补液和肠外营养支持9补液 (1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：外科补液和肠外营养支持10估计病人入院前可能丢失水的累积量估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个第一个24小时只补小时只补l2量量
6、)外科补液和肠外营养支持11 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者 PN的适应症的适应症外科补液和肠外营养支持32(1)大手术的围手术期大手术的围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需 TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤 多发创伤多发创伤PNPN常用适应
7、证常用适应证(1)(1)外科补液和肠外营养支持33(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用适应证常用适应证(2)(2)外科补液和肠外营养支持344能量的供应要适当能量的供应要适当4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)253
8、0kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量供给总能量供给外科补液和肠外营养支持35 Ca、Mg、P多种维生素多种维生素 水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它营养物质其它营养物质外科补液和肠外营养支持37全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法一种非常成功的方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one）是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展4TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素
9、4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注外科补液和肠外营养支持38vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g外科补液和肠外营养支持39病病 例例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡
10、红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案外科补液和肠外营养支持40病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?外科补液和肠外营养支持41生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或
11、平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它外科补液和肠外营养支持42额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水外科补液和肠外营养支持43已丧失量已丧失量v 有无失水有无失水 轻度（体重轻度（体重
12、4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v 补什么液体补什么液体 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量外科补液和肠外营养支持44特殊的已丧失量特殊的已丧失量v 有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 v 有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v 也是先补也是先补1/2量量外科补液和肠外营养支持45病例病例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干
13、、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案外科补液和肠外营养支持46病例病例1的补液方案的补液方案 1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水 45kg
14、4%1000 1/2=900ml（其中（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml（其中（其中5%GNS 460ml）体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中5%GNS 100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml其中其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml外科补液和肠外营养支持47总热卡：总热卡：45 kg30=1350kca
15、l葡萄糖葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克克 其中其中 5%GNS 1500ml 75克克 余余125克糖可用克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克克 10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸 7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它:胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维
16、生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml病例病例1的补液方案的补液方案外科补液和肠外营养支持48病例病例2男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手手术后第术后第2天天体重体重60kg昨天尿量昨天尿量2100ml，引出胃液，引出胃液100ml，腹腔引流液，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp 正常正常血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L5%GNS 1000 ml10%GS 1000 ml25%GS 300 ml8.5%氨基酸氨基酸 250ml20%脂肪乳脂肪乳 250 ml10%KCl 40 ml力肽力肽 100 ml Insulin 46 u0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素抗菌素摘要摘要医生当天的医嘱医生当天的医嘱加入三升袋加入三升袋?总液体量总液体量 ml?总热卡总热卡 kcal外科补液和肠外营养支持49谢谢大家！谢谢大家！外科补液和肠外营养支持50
