1、放疗在结直肠肿瘤综放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用合治疗中的应用 2009 年美国癌症病种死亡比年美国癌症病种死亡比例例ONS=Other nervous system.Source:American Cancer Society,2009.26%Lung&bronchus15%Breast9%Colon&rectum 6%Pancreas 5%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3%Leukemia3%Uterine corpus 2%Liver&intrahepatic bile duct 2%Brain/ONS 25%All other sitesMen292,54
2、0Women269,800Lung&bronchus30%Prostate9%Colon&rectum 9%Pancreas6%Leukemia4%Liver&intrahepatic4%bile ductEsophagus 4%Urinary bladder3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Kidney&renal pelvis3%All other sites 25%全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况(1)2放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率仅次
3、于肺、肝、胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝、胃癌位于第四位每年每年1010万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加规范治疗、提高生存率是重中之重规范治疗、提高生存率是重中之重万（人数）万（人数）杨玲等杨玲等.中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-231中国发病状况中国发病状况3放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用资资料来源：料来源：Jemal.CA Cancer J Clin.2008;58:71.局部侵犯局部侵犯远处转远处转移移区域侵犯区域侵犯不同分期相不同分期相应应的的5年生存率年生存率 S
4、urvival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%区域侵犯区域侵犯远处转远处转移移19%39%36%诊诊断分期断分期局部侵犯局部侵犯全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况(2)4放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用TNM stage5y survivalT1-2N0M090%AT3N0M060%-85%BT4N0M0AT1-2N1M025%-65%BT3-4N1M0CAny TN2M0any T any NM15%-7%直肠癌术后直肠癌术后5年生存率年生存率全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况(3)5放疗在结直肠肿瘤综合治疗
5、中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用5y relative OS of CRC 2001-2007,66.0%1996-2000,63.6%;1993-1995,60.1%;1990-1992,61.4%;1987-1989,59.8%;1984-1986,57.9%;1981-1983,54.3%;1978-1980,51.4%;1975-1977,50%;the improvement of 5-years OS is attributable to:（1）dagnosis at early stage;（2）MDT（3）optimal surgery(TME);（4）more age
6、nts available;（5）chemoradiation in rectal cancer全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况(4)6放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用 Main causes of failure：（1）Local recurrence after radical surgery：T1-2N0M0:10%;T3N0M0、T1N1M0:15%35%;T3-4N1-2M0:45%65%（2）metastases全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况(5)7放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用直肠癌的辅助治疗直肠癌的辅助
7、治疗术后放疗术后放疗术前放疗术前放疗术前放化疗术前放化疗 术后放化疗术后放化疗TME需要辅助治疗？需要辅助治疗？What is the standard adjuvant therapy for resectable colorectal cancer？8放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用Question 1：which is better postoperative RT or surgery alone for rectal cancer?(术后放疗术后放疗 vs 单纯手术）单纯手术）？9放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用术后放疗
8、术后放疗 vs 单纯手术单纯手术Lancet,358:1291-1304,20017项术后放疗项术后放疗RCT荟萃分析荟萃分析:局部复发率局部复发率10放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用Question 2：which is better preoperative RT or surgery alone for rectal cancer?(术前放疗术前放疗 vs 单纯手术）单纯手术）？11放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用单纯术前放疗的疗效单纯术前放疗的疗效研究组年代治疗组病例数总量/单次量（Gy）手术间隔(天）5y 局部复发率（%
9、）p5y OS（%）p美国美国VASOG(1975)RT+S20/214290.0543.40.042S4031.6美国美国VASOG (1986)RT+S18031.5/1.75立即立即100.9S27220/2752.940.0英国英国MRC(1996)RT+S13940/245400.04310.10S1405228欧洲EORTC(1988)RT+S22434.5/2.311150.00351.60.69S2263049斯德哥尔摩斯德哥尔摩(1990)RT+S42425/57不详不详0.0136NSS42536斯德哥尔摩斯德哥尔摩(1996)RT+S27225/57100.05不详不详不
10、详不详S28521Goldberg(1994)RT+S22815/52170.0539NSS2392440Marsh(1994)RT+S14320/5712.80.000130.10.21S14136.530.5瑞典（瑞典（1997）RT+S57325/57110.001580.004S5742748荷兰（2001）RT+TME92425/5102.40.00182(2y)0.84TME9378.281.8(2y)分层分析显示，对分层分析显示，对DukersB,C局控率尤局控率尤为有效，对为有效，对DukersA无效无效12放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用 可切
11、除直肠癌术前放疗价值何在？可切除直肠癌术前放疗价值何在？1、Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer:A meta-analysis.Camma C,Giunta M,Fiorica F,et al JAMA 2000,284:1008-1015.14个可切除直肠癌的术前放疗随机对照研究，个可切除直肠癌的术前放疗随机对照研究，n=6426，DukersB,C（1）术前放疗显著降低局部复发率（术前放疗显著降低局部复发率（OR=0.49；95%CI，0.38-0.62，p0.001）（2）显著降低总死亡率（）显著降低总死亡率（OR
12、=0.71；95%CI，0.61-0.82，p30Gy时，能显著降低局部复发率（时，能显著降低局部复发率（45.9%vs 52.9%，p0.00001）、）、癌症死亡率，提高癌症死亡率，提高OS使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大P=Pelvis;PPA=Pelvis and Para-aortics14放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用20世纪世纪90年代，术前放疗是欧洲国家年代，术前放疗是欧洲国家/直肠癌的标准治疗模式直肠癌的标准治疗模式15放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用Influe
13、nce of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer.The lyonR90-01 randomized trail.J Clin Oncol,1999,17:2396.入组标准：入组标准：T2-3N0-3M0，距肛门，距肛门5.7cm(1-11cm)，DT39 Gy/13f2w6-8wp例数（例数（n）99102总反应率总反应率(%)53.171.70
14、.007病理降期（病理降期（%）10.3260.005保肛率（保肛率（%）68790.27肿瘤距肛缘肿瘤距肛缘5cm（%）2341NS3年年OS（%）7873NS局控率（局控率（%）78.880.4NS观察手术间隔的影响：观察手术间隔的影响：6cm，否则，即使术前，否则，即使术前 放疗，也很难保肛；放疗，也很难保肛；2、术前放疗后，手术间隔时间、术前放疗后，手术间隔时间4-6w 即即 可，太近，手术并发症多；太长，可，太近，手术并发症多；太长，放射区域纤维化。放射区域纤维化。17放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用Improved sphincter preserv
15、ation in low rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapyThe lyonR90-02 randomized trail.J Clin Oncol,2004,22:2404-2409.入组标准：入组标准：T2-3NxM0，距肛门，距肛门6cm，肿瘤侵犯周径，肿瘤侵犯周径30Gy 可提高保肛率，延长可提高保肛率，延长OS；注意照射技术与照射范围，以降低放疗相关并发症；注意照射技术与照射范围，以降低放疗相关并发症；放疗后手术切除的最佳间隔时间为放疗后手术切除的最佳间隔时间为4-6w；期术前放疗无获益，术前有效分期很重要。期
16、术前放疗无获益，术前有效分期很重要。20放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用术前分期为术前分期为T3-4，N+，12cm以下直肠以下直肠癌需进行新辅助放化疗癌需进行新辅助放化疗新辅助放化疗多采用常规分割照射，新辅助放化疗多采用常规分割照射，DT 50Gy/25f放化疗后放化疗后4-6周手术治疗周手术治疗术后需继续巩固放术后需继续巩固放/化疗化疗直肠癌术前放化疗的指征直肠癌术前放化疗的指征21放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用u 有利点有利点u 不利点不利点早期（早期（T1-2N0M0)过度治疗过度治疗降低分期，提高切除率降低分期，提高切
17、除率减少术中肿瘤种植减少术中肿瘤种植低位直肠癌增加保肛机会，提高生活质量低位直肠癌增加保肛机会，提高生活质量术前小肠位于腹膜返折线上，未粘连固定，术前小肠位于腹膜返折线上，未粘连固定，小肠不良反应发生率低小肠不良反应发生率低肿瘤细胞氧合好，对射线敏感肿瘤细胞氧合好，对射线敏感直肠癌术前精确分期很重要直肠癌术前精确分期很重要22放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用Question 3：which is better preoperative CRTor preoperative RT?术前放化疗术前放化疗 vs术前放疗？术前放疗？23放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放
18、疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用FFCD9203EORTC 22921RT46GyRT46Gy+5FU/LVRT45GyRT45Gy+5FU/LVPathological complete response3.6%11.4%5.3%13.7%5-y local recurrence16.5%8.1%17%8%5-y disease free survival55.5%59.4%54.4%56.1%5-y overall survival67.9%67.4%64.8%65.8%p0.001;P0.0124放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用 Result；术前；术前CR
19、T优于优于SCRT1、pCR：15%vs 1%；2、downing T stage;3、sphincter sparing：58%vs 61%，p=0.57欧洲各国主张：欧洲各国主张：SCRT+S北美各国主张：北美各国主张：CRT+SPoland25放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用Question 4：which is the optimal setting:preoperative or postoperative chemoradio?术前放化疗术前放化疗 vs 术后放化疗？术后放化疗？26放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用直肠
20、癌根治术后单纯放疗随机分组研究直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究盆腔复发率盆腔复发率No survival benefit in all trials!StudyGy/F单纯手术单纯手术手术手术+放疗放疗P值值复发数复发数/总数总数%复发数复发数/总数总数%Odense50/2557/2502346/24419NSMRC340/2079/2353448/23421 0.01GITSG40-48/23-2627/1062515/9616NSNSABP46.5/2645/1842430/184160.06EORTC46/2330/883425/8430NSRotterdam50/2528/8433
21、21/8824NS27放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用/直肠癌根治直肠癌根治术后同步放化疗术后同步放化疗的随机分组研究的随机分组研究术后术后CRT vs 术后术后RT术后术后CRT vs 术后术后CT术后术后CRT vs S随机分组随机分组局部复发率局部复发率5yDFS 5y OS(%)p(%)p(%)pGTSG-7175(1985年年)post-CRT700.009580.005S4645Mayn/NCCTG794751(1991年年)post-CRT(n=104)13.50.036590.002580.025post-RT(n=100)253748Norwa
22、y(1997年年)post-CRT(n=66)120.01640.05640.01S(n=70)304650NSABP R02(2000年年)post-CRT(n=346)80.02660.89post-CT(n=348)1366美国美国NCI已经明确规定，已经明确规定，/直肠癌根治术后的临床研究，直肠癌根治术后的临床研究，必须以同步放化疗为对照，以免损伤患者利益，必须以同步放化疗为对照，以免损伤患者利益，类证据。类证据。先化疗，术后先化疗，术后3月才开始放月才开始放疗，延迟同步放化疗的时疗，延迟同步放化疗的时间，降低了放疗疗效间，降低了放疗疗效1991 年开始，年开始，术后同步放术后同步放化
23、疗成为标化疗成为标准辅助治疗准辅助治疗28放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用术后术后CRT的放疗时间对疗效的影响的放疗时间对疗效的影响韩国的一项随机对照研究韩国的一项随机对照研究 n=308分组：早放组分组：早放组术后立即术后立即CRTCT*6；晚放组晚放组术后术后CT*2CRTCT*4早放组早放组晚放组晚放组p局部复发率局部复发率(%)17270.0474y DFS(%)81700.0434y OS(%)84820.38729放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用German trail（CAO/ARO-094)NSABP R-03pP
24、re-op+CRT(50Gy)Post-op+CRT(55Gy)Pre-op+CRT(50Gy)Post-op+CRT(50Gy)Pathological complete response8%0%16.5%0%0.0015-y local recurrence6%13%10.7%10.7%0.0115-y disease free survival68%65%64.7%53.4%5-y overall survival76%74%74.5%65.5%sphincter sparing39%19%0.004Acute grade/toxicity27%40%41%49%0.01术前术前CRT能显著性降低能显著性降低LR、/毒副反应发生率、提高毒副反应发生率、提高p-CR,保肛率，保肛率，但不提高生存率但不提高生存率NCCN指南推荐指南推荐/直肠癌直肠癌的标准治疗模式：的标准治疗模式：术前术前CRT/术后术后CRT30放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用31放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用放疗在结直肠肿瘤综合治疗中的应用
