1、直肠癌的放射治疗技直肠癌的放射治疗技术术 一，概述一，概述 1，发病率 2，应用解剖 3，淋巴引流 4，诊断 5，临床分期 6，治疗 7，放射治疗二，治疗体位二，治疗体位三，放疗技术三，放疗技术2直肠癌的放射治疗技术一.概述1，发病率 世界恶性肿瘤新病例数（万）及发病构成（世界恶性肿瘤新病例数（万）及发病构成（%）男性男性 女性女性 1 肺癌肺癌 66.7 (17.6)乳腺癌乳腺癌 71.9 (19.1)2 胃癌胃癌 47.2 (12.3)子宫颈癌子宫颈癌 43.7 (11.6)3 结直肠癌结直肠癌 33.1 (8.6)结直肠癌结直肠癌 34.6 (9.2)4 前列腺癌前列腺癌 29.1 (7
2、.6)胃癌胃癌 28.2 (7.5)5 口咽癌口咽癌 27.0 (7.0)肺癌肺癌 21.9 (5.8)6 肝癌肝癌 21.4 (5.6)卵巢癌卵巢癌 16.2 (4.3)7 食道癌食道癌 19.6 (5.1)口咽癌口咽癌 14.3 (3.8)8 膀胱癌膀胱癌 18.2 (4.7)子宫体癌子宫体癌 14.0 (3.7)9 淋巴瘤淋巴瘤 18.1 (4.7)淋巴瘤淋巴瘤 13.5 (3.6)10白血病白血病 12.1 (3.1)食道癌食道癌 10.8 (2.9)3直肠癌的放射治疗技术 1，直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和胃和食道癌食道癌是是大肠癌大肠癌
3、的最常见部分（占5左右）2，男女比例约2-3:1 3，直肠癌是一种生活方式病 4，到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关4直肠癌的放射治疗技术2，应用解剖直肠长约1215cm直肠为大肠的终末段，上界与第三骶椎水平，与乙状结肠相连，向下延伸，由两侧肛提肌组成肛管止于肛门肛管长约3cm，其上为齿状线，作为直肠和肛管的移行部分。5直肠癌的放射治疗技术 直肠癌是指从直肠癌是指从齿状线齿状线至至直肠乙状结肠交界处之直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。见的恶性肿瘤之一。6直肠癌的放射治疗技术4，诊断 1，病史和体格检查：详细的询问病史及进行体格检查
4、，在怀疑直肠及肛管癌时，强调直肠指诊的重要性，因8左右的直肠癌可于指诊时发现。2，血常规大便隐血试验：常可有贫血、大便隐血阳性。3，血清学检查：血清免疫学检查可查、等，这些指标可作为为支持诊断的依据，也可作为随访的指标。8直肠癌的放射治疗技术 4，影像学诊断：包括 1)线钡剂灌肠：在直肠癌的诊断中，气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。2)超：腔内超声可查看肿瘤对肠壁的浸润程度和肠外的侵犯情况。3)和检查：可查看肿瘤和邻近脏器的关系，并明确腹膜后及腹腔淋巴结的情况。5，肠镜检查：怀疑有直肠癌的患者需进行肠镜检查，其主要目的是明确肿瘤的位置并夹取肿瘤组织行病理检查，在夹取肿瘤组织时，建议
5、在退镜时夹取并多点夹取。9直肠癌的放射治疗技术5，综合治疗1，手术治疗：，手术治疗：临床凡能手术切除的肿瘤，只要病人能耐受手术，均应手术切除。手术治疗的主要目的为：1)根治性切除肿瘤；2)清扫可能受累的淋巴结；3)减少瘤负荷；4)取得病理组织，明确肿瘤浸润程度及淋巴结转移情况。10直肠癌的放射治疗技术 1.Mile1.Mile氏手术氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)(Abdominal Peritonium Resection,APR)：19081908年年milemile提出经腹提出经腹会阴术式切除直肠癌会阴术式切除直肠癌,多用多用 于肿瘤下缘距肛
6、缘于肿瘤下缘距肛缘 6cm 6cm者者（1 1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2 2）缺点：永久性腹壁人工肛门）缺点：永久性腹壁人工肛门2.Dixon2.Dixon手术手术(Lower Anterior Resection,AR)(Lower Anterior Resection,AR)：19391939年年DixonDixon提出骶前吻合保肛手术提出骶前吻合保肛手术,主要依据：主要依据：(1)(1)直肠癌横向转移较少直肠癌横向转移较少,特别腹膜反折以上区域特别腹膜反折以上区域 (2)(2)向下转移也较少向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌故可选择性保
7、留肛门括约肌11直肠癌的放射治疗技术 2，放射治疗：，放射治疗：单纯手术后有较高的局部复发率，术前或术后放疗可降低局部复发率和提高远期生存率。1）术前放疗：低位直肠癌术前病理检查为低分化腺癌，肿瘤已侵及盆腔组织和器官，如前列腺、阴道后壁，以及肿瘤巨大，梗阻症状严重者均应行术前放疗。优点：可降低手术种植的发生;由于血液供应未受手术影响，肿瘤细胞相对氧合好，对放疗敏感。在解剖结构上，由于小肠未受手术影响（手术可造成小肠固定于盆腔），小肠放射损伤小。在功能上，术前放疗能降低肿瘤分期，使一部分本应采取Miles术的病例变为保肛病例。12直肠癌的放射治疗技术 2)术后放疗：肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、
8、或病变部位与盆腔组织或器官有癌性粘连、肠壁或盆腔有淋巴结转移等，术后应给予放疗。术后放疗对生存率影响较小，但能够提高局部控制率。3）直肠癌术后局部复发可行姑息性放疗 多数复发病例已没有手术机会，放疗可缓解症状，改善生活质量，延长生命。3，化疗，化疗13直肠癌的放射治疗技术二，体位固定14直肠癌的放射治疗技术 15直肠癌的放射治疗技术 体位要求：病人取体位要求：病人取俯卧位俯卧位，常用腹部压板装置，常用腹部压板装置（belly-board device,BBD）固定，）固定，膀胱充盈膀胱充盈。小肠反应：小肠反应：小肠对辐射相当敏感，研究表明，一定体积的小肠接受15Gy的照射可引起急性毒性反应，而
9、45Gy的照射与晚期小肠毒性反应密切相关。当小肠受到辐射损伤时，可引起一系列症状，如腹泻、食欲减退、恶心、呕吐、胃肠道出血、肠粘连、肠梗阻，其中以腹泻最常见，严重影响放疗进程顺利实施和患者的生存质量，是盆腔放疗的主要剂量限制因素。16直肠癌的放射治疗技术 俯卧位：俯卧位：Koelb等采用放射生物模型定量分析了20例直肠癌患者术后，俯卧位并使用BBD装置与仰卧位对危险器官DVH的影响。观察结果为俯卧位与仰卧位相比，膀胱被包括在PTV内的平均容积下降62%，平均剂量分别为处方剂量的44.5%和66.05%。小肠在PTV内的容积下降54%，平均剂量分别为30.85%和47.35%。比较90%、80%
10、、60%、和40%的综合等剂量线分布，俯卧位明显优于仰卧位，小肠的正常组织放疗并发症发生率NTCP明显降低。17直肠癌的放射治疗技术 膀胱充盈：膀胱充盈：膀胱位于盆腔中央，充盈时占据大部分盆腔，与小肠、直肠、前列腺等紧密相邻。膀胱充盈可将小肠排挤出盆腔，增加小肠与靶区之间的距离，从而有效降低小肠受照体积和剂量。Kim等研究了20例接受术前放疗的直肠癌病人，DVH图分析发现，膀胱充盈状态与排空状态相比，30%、50%、90%等剂量线所包绕小肠体积分别减少67.1%、70.9%和82%。18直肠癌的放射治疗技术三，照射技术 1.普通三野等中心照射：普通三野等中心照射：定位方法定位方法：定位前经肛门
11、注入约 20-50ml 钡剂（Dixon 手术患者），或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位，腹盆固定架（belly-board device）固定；一后两侧野照射，剂量比为 2:1:1，侧野用 30 度楔形板。19直肠癌的放射治疗技术照射范围照射范围：包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界 L5 椎体下缘，下界为闭孔下缘（Dixon 手术）或会阴疤痕放置金属标记处（Miles 手术），外界真骨盆外放 1 厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前 2-3 厘米（Dixon 手术），或根据术后盆腔 CT 片，包括膀胱后 1/3 处（Miles
12、 手术，见图示）。20直肠癌的放射治疗技术2，适形调强放疗口服泛影葡胺 20ml+15002000ml 水，每次 400600ml。定位时BBD固定，俯卧位，在体表大致确定中心，以层厚 0.5 cm 进行扫描，采集约 5080 张 CT 图像。要求进行 CT 增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。靶区的定义及勾画：临床靶区（CTV）：包括瘤床、骶前软组织、骶 3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶 3 上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕(Miles 手术)。具体范围：上界 L5 锥体下缘，下界为闭孔下缘（Dixon 手术）或会阴疤痕（Miles 手术）。侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁 1/41/3，后界包括骶骨皮质一半（骶 3 上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶 3 上缘以下）计划靶区（PTV）：在 CTV 的范围上扩大 1.0cm。正常组织和器官的勾画：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到 PTV 最上层的上两层）和睾丸。21直肠癌的放射治疗技术 一，概述一，概述 1，发病率 2，应用解剖 3，淋巴引流 4，诊断 5，临床分期 6，治疗 7，放射治疗二，治疗体位二，治疗体位三，放疗技术三，放疗技术22直肠癌的放射治疗技术
