结直肠癌外科治疗课件.ppt

1、结直肠癌外科治疗课件1全世界结直肠癌发病有多少？1980年 1985年1990年2000年 +18.4%+15.5%20.7%57.21万67.8万78.3万94.5万 结直肠癌外科治疗课件2我国结直肠癌发病有多少？1980年 1985年1990年 +14.3%7.98万9.12万10万结直肠癌外科治疗课件3我国结直肠癌平均调整死亡率1977年 1990-1992年第6位第5位3.54/10万4.54/10万结直肠癌外科治疗课件4 Colon Ca incidence:105,500/US/yr Colon Ca mortality:48,100/US/yr implies 45%colon

2、Ca case mortality Rectal Ca incidence:42,000/US/yr Rectal Ca mortality:8,500/Us/yr implies 21%rectal Ca case mortalityEpidemiologyEpidemiology结直肠癌外科治疗课件5Characteristics in chinaCharacteristics in chinaYoungLower locationulceration结直肠癌外科治疗课件6外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段目的？过去根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活质量现在结直肠癌外科治疗课

3、件7要点 结直肠癌外科治疗规范 结直肠癌结直肠癌NCCNNCCN治疗指南重点治疗指南重点更新解读更新解读(2010 V3-2012 V1)(2010 V3-2012 V1)结直肠癌外科治疗课件8NCCN在中国 21家癌症中心组成，NCCN肿瘤学临床实践指南是美国决策标准，也是全球肿瘤指南。2006年，美国国立综合癌症网络（NCCN）引入中国，每年更新 我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考 2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊疗规范吸收了NCCN指南部分内容结直肠癌外科治疗课件9 特点规范中按推荐等级分为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政

4、监督下进行。而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。规范所参考的NCCN指南为最新版本。且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期。结直肠癌外科治疗课件10 影像检查1.结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影 重要手段2.B型超声：安全快捷3.CT检查：提供分期；发现复发；评价各种治疗4.MRI：同CT检查5.EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查6.PET-CT：不推荐常规使用结直肠癌外科治疗课件11 血清肿瘤标志物在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9建议检测CA242、CA72-4有肝转移建议检测AFP有卵巢转移患者建议检测CA125结直肠癌外科治疗课件12 病理组织学检查复发

5、或转移 检测K-ras基因结直肠癌外科治疗课件13n检测至少12枚淋巴结n接受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚nI、II期肠癌，淋巴结检测数大于12枚非常重要结直肠癌外科治疗课件14n 原发肿瘤（T）n Tx 原发肿瘤无法评价n T0 无原发肿瘤证据n Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层n T1 肿瘤侵犯黏膜下层n T2 肿瘤侵犯固有肌层n T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织n T4a 肿瘤穿透腹膜脏层n T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构结直肠癌外科治疗课件15结直肠癌外科治疗课件16结直肠癌外科治疗课件17结直肠癌外科治疗课件18四川省人民

6、医院胃肠外科结直肠癌外科治疗课件19n 区域淋巴结（N）n Nx 区域淋巴结无法评价n N0 无区域淋巴结转移n N1 有1-3枚区域淋巴结转移n N1a 有1枚区域淋巴结转移n N1b 有2-3枚区域淋巴结转移n N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），n 无区域淋巴结转移n N2 有4枚以上区域淋巴结转移n N2a 4-6枚区域淋巴结转移n N2b 7枚及更多区域淋巴结转移结直肠癌外科治疗课件20结直肠癌外科治疗课件21结直肠癌外科治疗课件22结直肠癌外科治疗课件23结直肠癌外科治疗课件24远处转移（M）n Mx 远处转移无法评

7、价n M0 无远处转移n M1 有远处转移n M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）n M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结直肠癌外科治疗课件25远处转移（M）n Mx 远处转移无法评价n M0 无远处转移n M1 有远处转移n M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）n M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结直肠癌外科治疗课件26 解剖分期/预后组别结直肠癌外科治疗课件27n 肿瘤卫星灶种植受到关注并将其定义为肿瘤种植位置特异因子(site-specific factor tumor deposits

8、。TD)。要求对其结构和数量加以描述。T1-2肿瘤,即使没有区域淋巴结转移，但是如果存在肿瘤卫星灶种植(1个或多个)，分期被定义为N1c。结直肠癌外科治疗课件28n 淋巴结分期被细化，包括：N1分为N1a(1枚淋巴结转移)和N1b(23枚淋巴结转移);N2分为N2a(46枚淋巴结转移)和N2b(转移淋巴结为7枚或更多)。n 期分为A(T3N0)，II B(T4aN0)和C(T4bN0)。n 期病例中T4bN1的患者，曾经被分期为B。但是，现 在发现其预后与c相近。因此，被重新划归IIIc期。同样,以往N2全部被划分为c期。此次将T1N2a划分至A期，T1N2b、T2N2a-b和T3N2a划分至

9、B期。n 把M1分为M1a（远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结）与M1b（远处转移分布于1以上的器官(部位）或腹膜转移）。结直肠癌外科治疗课件29n 环周切缘概念n (CRM），为肿瘤侵润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。评价TME效果的重要指标n 环周切缘临床意义n 与直肠癌侵润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一，可作为危险因素之一，为选择性放化疗提供依据CRM环切缘非常明确的预后因子TME完整性非常明确的预后因子结直肠癌外科治疗课件30结直肠癌外科治疗课件31结直肠

10、癌外科治疗课件32结直肠癌外科治疗课件33结直肠癌外科治疗课件34结直肠癌外科治疗课件35结直肠癌外科治疗课件36结直肠癌外科治疗课件37结直肠癌外科治疗课件38末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结结直肠癌外科治疗课件39右半结肠切除示意图结直肠癌外科治疗课件40结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系结直肠癌外科治疗课件41结直肠癌外科治疗课件42结直肠癌外科治疗课件43根据肿瘤位置可适当调整切除范围结直肠癌外科治疗课件44脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾结直肠癌外科治疗课件45结直肠癌

11、外科治疗课件46结直肠癌外科治疗课件47结直肠癌外科治疗课件48结直肠癌外科治疗课件49结直肠癌外科治疗课件50结直肠癌外科治疗课件51结直肠癌外科治疗课件52结直肠癌外科治疗课件53结直肠癌外科治疗课件54结直肠癌外科治疗课件55结直肠癌外科治疗课件56结直肠癌外科治疗课件57结直肠癌外科治疗课件58结直肠癌外科治疗课件59结直肠癌外科治疗课件60局部切除后标本的固定与切缘标示结直肠癌外科治疗课件61结直肠癌外科治疗课件62TMETME结直肠癌外科治疗课件63AB结直肠癌外科治疗课件64结直肠癌外科治疗课件65结直肠癌外科治疗课件66结直肠癌外科治疗课件67结直肠癌外科治疗课件68结直肠癌外

12、科治疗课件69保肛手术结直肠癌外科治疗课件70结直肠癌外科治疗课件71结直肠癌外科治疗课件72结直肠癌外科治疗课件73结直肠癌外科治疗课件74保肛手术 腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）1907.1.7 1908年 1923年 1950年第一例Miles手术Miles手术12例，死亡率42%Miles手术65例，死亡率9.5%，局部复发率29.5%5年生存率16.6%-37.5%复发率50%左右 1939年 Dixon提出前切除术结直肠癌外科治疗课件75结直肠癌外科治疗课件76肿瘤远端肠管切除多少厘米才算彻底？5cm法则：保肛手术Goligher(1951)Grinnell(1954)结

13、直肠癌外科治疗课件77否定5cm法则：Pollet(1982)2-3cm Williams(1983)2.5cm Hughes(1983)2.5cm Madsen(1986)1cm Shirouzu(1995)1cm Andreola(1997)1cm保肛手术结直肠癌外科治疗课件78国内安全切缘问题的争论 贾尔民（黑龙江省肿瘤医院，1987）2-3cm 董新舒（黑龙江省肿瘤医院，1998）3cm 刘晖（中山医大肿瘤医院，1998）至少3cm 陈汉华（广西医大肿瘤医院，1998）5cm 王辉（辽宁省肿瘤医院）至少3cm保肛手术结直肠癌外科治疗课件79低位直肠癌保肛手术的可行性直肠癌发生的病理生理

14、认识的改变和肿瘤远端的安全切缘n 直肠癌淋巴引流以向上为主，也有侧方引流，只有位于肛管附近的肿瘤才会出现向下的淋巴引流n 直肠位于弧形骶凹上，充分游离后可有约3cm的延伸，术前判断的肿瘤部位常常发生变异，单纯依据术前检查判断肿瘤下缘与肛门的距离就决定术式的做法不够恰当n 大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.0cm，仅有2的超过此范围，无需切除5.0cm的肠管。结直肠癌外科治疗课件80低位直肠癌保肛手术的可行性直肠系膜概念建立和全直肠系膜切除（TME）技术的应用 1982年首先提出全直肠系膜切除。：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。：锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏

15、层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。局部复发率低；保留性功能和较小影响排尿功能 （保留盆自主神经）吻合口瘘发生率较高，常需作肠造口预防瘘发生；手术技术要求较高结直肠癌外科治疗课件81低位直肠癌保肛手术的可行性排便反射的部位和支配肛门括约肌神经分布的问题 既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。还有研究表明，有关排便反射的感受器不在直肠粘膜层及肠壁内，而是位于肠壁外的肛提肌上。因此全直肠切除术后吻合口位于

16、齿状线处，经过一段时间的适应和训练也可以维持正常的排便功能。结直肠癌外科治疗课件82低位直肠癌保肛手术的可行性新辅助放化疗的实施 直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN指南。研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。结直肠癌外科治疗课件83低位直肠癌保肛手术的可行性新辅助放化疗的实施

17、直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN指南。研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。结直肠癌外科治疗课件84低位直肠癌保肛手术的可行性 吻合器应用和腹腔镜的广泛开展 应用吻合器具有以下优点：（1）缩短手术时间，加快手术速度；（2）提高保肛率，改善患者术后的生活质量；（3）减少手工缝合

18、时可能造成的盆腔污染；（4）解决了肠管口径不一致所造成的吻合困难。胃肠吻合器日趋完善，特别双吻合器应用，使更多低位直肠癌病人能够保留肛门。结直肠癌外科治疗课件85保肛手术结直肠癌外科治疗课件86结直肠癌外科治疗课件87在上方的在上方的240度范围内度范围内均可看到击发指示标志均可看到击发指示标志人体工程学的握把和旋钮人体工程学的握把和旋钮所有型号均提供最细薄的弹跳钉砧所有型号均提供最细薄的弹跳钉砧21mm&25mm型号提供经口钉砧型号提供经口钉砧输送系统输送系统提供提供3.5mm和和4.8mm两种两种钉腿高度钉腿高度DST导向性缝钉成型技术导向性缝钉成型技术最大的吻合口径最大的吻合口径最强的切

19、割能力最强的切割能力提供两种器械杆长度提供两种器械杆长度22cm&35cm先进的杠杆装置减先进的杠杆装置减少击发用力少击发用力每个关键步骤都设每个关键步骤都设有各种感官提示有各种感官提示易于打开的保险易于打开的保险高速旋转尾翼完高速旋转尾翼完全打开或关闭需全打开或关闭需不到四整圈不到四整圈单手击发单手击发结直肠癌外科治疗课件88结直肠癌外科治疗课件89弧形切割吻合器产品图示弧形切割吻合器产品图示1 1 砧板砧板5 5 释放钮释放钮2 2 钉仓钉仓6 6 手柄手柄3 3 组织定位针组织定位针7 7 关闭杆关闭杆4 4 手动定位钮手动定位钮8 8 击发杆击发杆结直肠癌外科治疗课件90 经腹直肠前切

20、除术（Dixon术）直肠拉出切除、结肠肛管吻合术（Parks术）拖出式切除术（改良Bacon术）根治性局部切除术（经肛门、骶尾部、腹腔）内括约肌切除术（ISR）保肛手术结直肠癌外科治疗课件91结直肠癌外科治疗课件92结直肠癌外科治疗课件93结直肠癌外科治疗课件94结直肠癌外科治疗课件95ISR结直肠癌外科治疗课件96 低位直肠癌保肛术后尚存在一些问题 术后吻合口瘘 文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从321不等，努力的方向。术后肛门括约肌功能 “前切除综合症”虽然应用了结肠“J”“J”型贮袋直肠或肛管吻合，术后排便功能有所改善，但仍然不够满意。自主神经损伤 术中如何准确定位神经及其分支，选择性

21、的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；以及术后采用神经康复锻炼以促进功能的恢复。结直肠癌外科治疗课件97小结 结直肠癌外科治疗已经规范科学化、国际化、法制化 AJCC第七版精准的分期诊断正在为个体化的临床实践提供更为科学的依据 保肛手术，术式不少，问题也不少结直肠癌外科治疗课件98结直肠癌NCCN治疗指南重点更新解读(2010 V3-2012 V1)结直肠癌外科治疗课件99NCCN结直肠癌指南结直肠癌指南2010-2012重点更新重点更新 辅助治疗 II期患者 III期患者 仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除 晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗 结直肠癌外科

22、治疗课件100 辅助治疗 II期患者 III期患者 仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除 晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗 结直肠癌指南结直肠癌指南2010-2012重点更新重点更新结直肠癌外科治疗课件101II II期结肠癌辅助治疗指南摘期结肠癌辅助治疗指南摘录录结直肠癌外科治疗课件102III III期结肠癌辅助治疗指南摘录期结肠癌辅助治疗指南摘录结直肠癌外科治疗课件103结肠癌辅助治疗结肠癌辅助治疗II II 期期低低 危危高高 危危I I 期期无变化，不推荐辅助化疗无变化，不推荐辅助化疗无变化，临床试验无变化，临床试验或者观察或者或者观察或者5-FU/L

23、V或卡培他滨或卡培他滨无变化，无变化，5-FU/LV/奥奥沙利铂或卡培他滨沙利铂或卡培他滨或或5-FU/LV或临床试或临床试验或观察验或观察期期1.1.首选首选 FOLFOX2.2.FLOX成为成为I I类推荐类推荐3.3.卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂成奥沙利铂成为可选方案（为可选方案（2A2A）20102011201020112011201220112012卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂奥沙利铂证据级别变为证据级别变为1 1类类 无变化无变化CapeOXCapeOX证据级别变为证据级别变为1 1类类无变化无变化2010201120112012CapeOX证据级别变为证据级别变为1 1类类结直肠癌外

24、科治疗课件104背景背景-CapeOX辅助研究辅助研究NO16968期患者期患者（n=1886）RXELOX（n=944，8周期）周期）FU/FA（n=942，MC方案方案6周期，或者周期，或者RP方方案案4周期）周期）l主要研究终点：证实XELOX在DFS上优于FU/LV；l次要终点：OS，RFS，安全性DanielG et al.J Clin Oncol.2011结直肠癌外科治疗课件105 直肠癌的辅助治疗直肠癌的辅助治疗-相同与不同相同与不同结直肠癌外科治疗课件106直肠癌的辅助治疗直肠癌的辅助治疗-相同与不同（续）相同与不同（续）结直肠癌外科治疗课件107NCCN结直肠癌指南结直肠癌指

25、南2010-2012重点更新重点更新 辅助治疗 II期患者 III期患者 仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除 晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗 结直肠癌外科治疗课件108 仅有肝和仅有肝和/或肺转移的结肠癌或肺转移的结肠癌仅有同时性肝仅有同时性肝和和/或肺转移或肺转移可切除可切除1.1.新辅助化疗不再推荐新辅助化疗不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗2.2.直接行手术治疗患者的术直接行手术治疗患者的术后化疗从参考晚期强化疗后化疗从参考晚期强化疗改为参考改为参考III III期辅助化疗期辅助化疗无变化无变化2010201120112012仅有异时性肝仅有异

26、时性肝和和/或肺转移或肺转移新辅助治疗有效患新辅助治疗有效患者术后从重复初始者术后从重复初始治疗改为重复新辅治疗改为重复新辅助治疗或者助治疗或者FOLFOX不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗1.1.有效、无效分别改为无进展有效、无效分别改为无进展和进展；和进展；2.2.既往无化疗史的术后患者：既往无化疗史的术后患者：术后治疗从参考晚期强化术后治疗从参考晚期强化疗改为参考疗改为参考III III期辅助化疗期辅助化疗3.3.不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔单西妥昔单抗抗不可切除不可切除无变化无变化可切除可切除不可切除不可切除无变化无变化不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗西

27、妥昔单抗结直肠癌外科治疗课件109可切除的同时性转移性直肠癌可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同相同与不同结直肠癌外科治疗课件110不可切除的同时性转移性直肠癌不可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同相同与不同（续）（续）结直肠癌外科治疗课件111可切除的异时性转移性直肠癌可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似大致相似（续）（续）结直肠癌外科治疗课件112不可切除的异时性转移性直肠癌不可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似大致相似（续）（续）结直肠癌外科治疗课件113NCCN结直肠癌指南结直肠癌指南2010-2012重点更新重点更新 辅助治疗 II期患者 III期患者 仅有肝肺转移的转移性结直肠

28、癌 可考虑手术切除 不可手术切除 晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗 结直肠癌外科治疗课件114晚期结肠癌晚期结肠癌-可耐受强化疗可耐受强化疗结直肠癌外科治疗课件115晚期结肠癌晚期结肠癌-不可耐受强化疗不可耐受强化疗结直肠癌外科治疗课件116晚期结肠癌晚期结肠癌20092010晚期结晚期结肠癌肠癌可耐受可耐受强化疗强化疗不可耐不可耐受强化受强化疗疗增加卡培他滨增加卡培他滨单药单药+贝伐珠贝伐珠单抗单抗增加增加IROX方案方案不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗联用西妥昔单抗联用去除了卡培他滨单去除了卡培他滨单药药+贝伐珠单抗？贝伐珠单抗？增加卡培他滨增加卡培他滨+贝贝伐珠单抗伐珠

29、单抗1.1.增加了增加了FOLFOX和和FOLFIRI+帕尼单抗帕尼单抗（WT）2.2.去除去除CapeOX+西妥西妥昔单抗昔单抗3.3.一线一线FOLFOX+贝伐珠贝伐珠单抗治疗进展后可考单抗治疗进展后可考虑使用虑使用FOLFIRI+FOLFIRI+帕尼帕尼单抗单抗（WT）增加了帕尼单抗的推增加了帕尼单抗的推荐荐）（）（WT）2010201120112012结直肠癌外科治疗课件117卡培他滨单药卡培他滨单药+贝伐珠单抗联合治疗的理论背景贝伐珠单抗联合治疗的理论背景 对于不能耐受伊立替康或者奥沙利铂化疗的患者，FU/LV方案与卡培他滨单药化疗是可选方案；已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方案较FU/LV方案可显著延长PFS和OS1，2 卡培他滨至少等效于FU/LV且安全性良好，这一点获得大型临床实验证实，已是学界共识；卡培他滨+贝伐单抗联用较卡培他滨单药可显著延长无进展生存期3；1.Hurwitz HI,J Clin Oncol.2005 May 20;23(15):3502-8;2.Kabbinavar FF,J Clin Oncol.2005 Jun 1;23(16):3706-12;3.Niall C.Tebbutt,J Clin Oncol.2010 July 1(19):3191-3198结直肠癌外科治疗课件118谢谢结直肠癌外科治疗课件119