1、肠内、肠外营养并发症的护理黑龙江省医院普外一科冷菲菲肠外营养并发症l 肠粘膜萎缩l 置管并发症与操作有关的并发症置管致猝死血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。导管断裂与深静脉置管有关的并发症：导管感染导管阻塞 血栓形成与栓塞导管脱落l 高血糖症、低血糖性昏迷电解质平衡失调l 输液外渗、静脉炎中心静脉插管相关性感染:定义l 明确的导管相关性血行性感染:l 导管培养阳性(半定量或定量)l 拔除导管前外周血培养阳性l 上述培养中分离出相同微生物l 可能的导管相关性血行性感染:菌血症+l 插管部位脓性分泌物,或l 导管接头培养阳性,或l 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小
2、时中心静脉插管相关性感染:定义l 非菌血症导管相关性感染l 导管培养阳性,且为感染来源l 没有发生菌血症l 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)l 导管局部感染l 导管培养(半定量或定量)l(不)伴局部症状(红,痛)l 没有全身炎症反应导管感染插管部位的影响减少中心静脉插管相关感染l 洗手l 插管时严格的隔离措施l 消毒皮肤l 尽量不使用股静脉l 拔除不必要的插管减少中心静脉插管相关感染l 教育l 中心静脉插管车及必要的物品l 感染控制措施l 未遵从感染控制措施时停止操作l 查房时讨论是否需要拔管l 每月及每季度反馈导管感染率护理流程l 关于敷料更换过
3、程中的要求(1)换药前洗手并戴干净或无菌手套(2)一般每24（12-72）小时更换敷料1次，如有敷料潮湿，松动或受到污染（痰液、雾化液、尿液等）时需立即更换(3)注意同时观察、记录穿刺点皮肤情况（有无红肿、液体渗出和脓性分泌物），如有异常及时通知医生。(4)消毒剂：碘酒、碘伏或70%酒精(5)消毒范围：（目前使用棉签,是否使用无菌包，有待讨论）(6)敷料种类：按我科现有工作常规(7)更换后，敷料上注明更换日期及时间护理流程日常给药操作:原则：尽量减少对CVC的反复操作，如加药、抽血等(1)尽可能减少通路上的三通，如不需要应及时撤掉（包括三通及泵管）；(2)任何针对CVC的操作前必须洗手或使用消
4、毒凝胶擦手，佩戴干净手套。同时用70酒精或者碘剂消毒加药口，不使用时应及时封闭；(3)操作时取下的三通帽/肝素帽禁止握于手中或放置病床上，注意无菌保护；(4)尽可能避免从中心静脉输注血制品，如为必须，建议输血后肝素或盐水冲洗导管，若输液装置带有血迹，应予以更换。护理流程l 其它装置的更换(1)给药装置：每24小时更换输液装置、三通、肝素锁及肝素盐水。若连接装置被血污染应及时更换，禁止带血的三通保留。若输注脂肪乳剂，血液制品，更换间隔应当缩短。每6-24小时至少更换一次(2)测压装置:4d研究显示不超过72h是安全的,故96h需更换一次换能器及其他配件（例如压力测压管，冲洗器等）；压力传感器尽可
5、能采用密闭冲洗方法，减少不必要操作，不要使用注射器和三通阀进行开放式冲洗；压力监测系统和液体输注途径尽可能分开输液外渗药物外渗表现l 一般表现l 外渗局部皮肤表现为颜色苍白红晕、继之肿胀、以静脉血管周边为主而穿漏部位迅速形成肿胀。l 化学物质的外渗表现l 钙、钾剂对静脉具有强烈刺激性，疼痛明显，易出现静脉条索状红肿。外渗表现l血管收缩剂的外渗表现以多巴胺为主的血管收缩剂，可出现静脉发白，条索延伸，如时间过长可呈条索硬化，甚而失去弹性，皮肤坏死l抗生素及肿瘤化疗药物的外渗表现以上均多为高分子化学药品，在静脉使用时，造成针尖周围呈缺血苍白色，局部皮肤缺血，甚而坏死。l高渗液、营养物质外渗表现此药品
6、均为高渗药物，一旦外渗，即局部肿胀，血管红肿变黑，不易短时间恢复。药物外渗对机体的影响l血 管 损伤l 体液及细胞漏出,引起血管周围大量结缔组织增生,致使管壁增厚、变硬,腔管缩小或堵塞,如20%甘露醇更容易导致血管损害且不易恢复。l局部组织损伤l 局部组织肿胀,由于炎症介质的作用及药物的毒性作用(如化疗药物),造成局部组织坏死,如处理不当可造成瘢痕挛缩、关节僵直、功能障碍。l骨筋膜间隔综合征l由于输液大量渗出,超过皮肤扩张限度,致皮下组织压力增高,并压迫骨筋膜间隔使其容积变小,血液循环受阻,造成神经、肌肉组织缺血缺氧,从而使局部酸性代谢产物堆积,毛细血管通透性增加,大量渗出液进入骨筋膜间隔,使
7、其压力进一步增高,造成缺血水肿,缺血的恶性循环,最终造成肢体感觉运动功能障碍。预防药物外渗的措施避免引起药物外渗的原因l 药物因素l 机体因素l 机械因素l 感染和静脉炎l 管理流程湿敷、热敷l 高渗液如50%葡萄糖外渗如超过24h多不能恢复，此时局部皮肤苍白转为暗红，产生局部出血，若局部进行热敷使温度增高，代谢加快，耗氧增加，会加速组织坏死，故不能采用热敷。l 50%硫酸镁l 654-2l 乙醇l 利多卡因静脉炎分级标准l 根据美国静脉输液护理协会(INS)2000版l 1级:滴注部位发红,伴有或不伴有疼痛。l 2级:滴注部位疼痛,伴有发红和(或)水肿。l 3级:滴注部位疼痛,伴有发红和(或
8、)水肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。l 4级:滴注部位疼痛,伴有发红和(或)水肿,可触及静脉条索状物长度大于215 cm,有脓液流出肠内营养并发症l 机械的吸入呼吸道l 鼻、咽、食道损伤l 管路堵塞l 腹泻便l 恶心、呕吐l 倾倒综合症l 便秘l 低糖血症并发症并发症部分有关原因部分解决办法胃潴留胃排空延缓放置空肠管急性中耳炎胃肠管压迫咽鼓管胃或空肠造口术喂养管堵塞冲洗不充分冲洗喂养管并发症处理l 营养液温度过低易引起腹泻等胃肠道并发症，应在输注管近口腔段用电热加温器加温，保持营养液温度在37度左右。l 每次鼻饲时应回抽胃内残留量，若残留量大于一百毫升，应暂停泵入。l 同时在鼻饲期间应定时听诊肠鸣音，以确定有无胃动力缺乏。对胃动力缺乏的患者可适当使用H2受体拮抗剂或胃动力药等以减少胃内容物潴留。l 肠内营养管8小时通管，如有轻度阻塞，可用导丝试通管。
