1、 10/12/20221.内容出处 临床营养护理指南.肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组 临床营养学 焦广宇主编10/12/20222.目目 录录肠内营养并发症：肠内营养并发症：胃肠道胃肠道并发症、并发症、代谢代谢并发并发症、症、感染感染并发症、并发症、机械机械并发症、并发症、精神心理精神心理并发症。并发症。腹泻腹泻的预防和护理的预防和护理 胃潴留胃潴留的预防和护理的预防和护理 误吸误吸的预防和护理的预防和护理 堵管堵管的预防和护理的预防和护理 便秘便秘的预防和护理的预防和护理肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键10/12/20223.临床营养支持方法 肠内营养（肠内营养（
2、EN）：）：指指对于消化功能障碍而不能耐受正常对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的病人，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、饮食的病人，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。可供。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。肠外营养（肠外营养（PN）：）：是将机体所需的营养素按一定比例和是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射
3、液，能供给病人速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。即使在不进食的情况下也能获得正常营养。10/12/20224.肠内营养的优点1.符合生理，易于消化吸收。符合生理，易于消化吸收。2.有利于改善门静脉系统循环。有利于改善门静脉系统循环。3.有利于肠蠕动功能。有利于肠蠕动功能。4.有利于肠道激素的分泌。有利于肠道激素的分泌。5.有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位。有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位。6.有利于蛋白质合成。有利于蛋白质合成。7
4、.有利于改善肝胆功能。有利于改善肝胆功能。8.有利于免疫功能的调控。有利于免疫功能的调控。9.营养全面、安全、价格低廉。营养全面、安全、价格低廉。10.并发症少，操作简单，便于临床护理。并发症少，操作简单，便于临床护理。10/12/20225.肠内营养 护理是关键 肠内营养不同于肠外营养，肠外营养肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少患者接受多少,而肠内营养时患者有选择而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，高患者的耐受能力，缩短住院日缩短住院日，促进促
5、进病人早日康复，病人早日康复，应该推广现代、规范、应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。正确的管饲技术和日常护理。VIPVIP的话的话-10/12/20226.q国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀有报道腹胀,腹泻发生达腹泻发生达5%-70%5%-70%。q禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。腹泻。q严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整
6、性 。q原因：原因：与病人情况相关与病人情况相关：胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐不耐 受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收 与肠内营养制剂相关与肠内营养制剂相关：脂肪比例高、高渗透压配方、脂肪比例高、高渗透压配方、温温度过低度过低 营养液污染营养液污染 与与EN输注速度相关输注速度相关：推注或输注速度过快推注或输注速度过快 其它原因其它原因：病情及药物副作用病情及药物副作用 低蛋白血症低蛋白血症 菌群失调菌群失调 腹泻定义：排便次数增多（腹泻定义：排便次数增多（3次次/日），粪便量日），粪便量增加（增加（200 /日），粪质
7、稀薄（含水量日），粪质稀薄（含水量85%）。）。不但增加患者的痛苦还增加了护士负担肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键腹泻腹泻的预防和护理（的预防和护理（背景背景）10/12/20227.腹泻腹泻的预防和护理（的预防和护理（推荐意见推荐意见）q进行进行EN时，时，遵循浓度遵循浓度 容量容量 速度速度 温度温度q注意无菌操作，做到现配现用注意无菌操作，做到现配现用q使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂q推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方q使用持续加温器，保证营养液的恒定温度使用持续加温器，保证营养液的恒定温度q采用经专
8、用营养泵持续滴入的方式采用经专用营养泵持续滴入的方式q避免引起腹泻的药物避免引起腹泻的药物q纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 因此，肠内营养期间，护士要加强各环节的管理，预防腹因此，肠内营养期间，护士要加强各环节的管理，预防腹泻的发生，当腹泻发生时，应首先查明原因，去除病因后泻的发生，当腹泻发生时，应首先查明原因，去除病因后症状多能缓解，必要时可对症给予收敛和止泻剂，还要做症状多能缓解，必要时可对症给予收敛和止泻剂，还要做好皮肤的护理。好皮肤的护理。10/12/20228.胃潴留的预防和护理（背景）文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为生率为78%胃潴留是
9、以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。因此因此10/12/20229.胃潴留的预防和护
10、理（推荐意见）喂养后喂养后2小时，胃内残留小时，胃内残留 150ml 为胃潴留为胃潴留 重症患者在接受（胃）时应采取重症患者在接受（胃）时应采取半卧位半卧位，最好得到，最好得到30-45度。度。经胃喂养的患者第一个经胃喂养的患者第一个48小时内应小时内应4h检测胃残留量，胃内检测胃残留量，胃内残留量残留量200ml，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN，胃残留量，胃残留量500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应时，若没有不耐受的其它表现，不应终止终止EN。经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养
11、需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。？在在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动蠕动1次次/4-6h.？重度颅脑损伤患者宜选择经重度颅脑损伤患者宜选择经空肠空肠实施肠内营养。实施肠内营养。10/12/202210.误吸的预防和护理（背景）误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一 国内外统计返流误吸国内外统计返流误吸的发生率的发生率 11%23%误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因 原因：与病人情况相关与病人情况相关 胃排空障碍胃
12、排空障碍 气管切开气管切开 机械通气机械通气 长期卧床长期卧床 与肠内营养管相关与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗，置管营养管材质较硬，管道较粗，置管 ENEN输注速度相关输注速度相关 推注或输注速度过快推注或输注速度过快 其它原因其它原因 昏迷昏迷因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用。10/12/202211.误吸的预防和护理（推荐意见）意识障碍患者，尤其是神智不清或意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分评分9分者以及老分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物 病情
13、允许鼻饲时床头抬高病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后或更高，并在鼻饲后半小时半小时内仍保持半卧位内仍保持半卧位 每每4h测定胃内残留量，大于测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓应暂缓EN使用使用 选择适宜管径大小的胃管，成人可选择选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管号胃管 延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后 降低速度，匀速方式进行鼻饲降低速度，匀速方式进行鼻饲 EN行人工气道患者需行声门下吸引行人工气道患者需行声门下吸引1次次/4h 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力10/12/
14、202212.管道堵塞的管道堵塞的预防预防和护理和护理（背景）（背景）为管饲为管饲EN的机械并发症之一，保持营养管通畅是的机械并发症之一，保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节。成功实施的重要环节。堵管常见的原因：导管固定不牢，异位堵管常见的原因：导管固定不牢，异位 喂养管较细喂养管较细 时间长时间长 营养液营养液浓度高浓度高 温度低温度低 冲洗不充分冲洗不充分 药物碾磨不细药物碾磨不细10/12/202213.管道堵塞的管道堵塞的预防预防和护理（和护理（推荐意见推荐意见）每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行持续滴注时持续滴注时每每4h4h用用30 ml 3
15、0 ml 温开水脉冲式冲管一次温开水脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射注意配伍禁忌，分开注射妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生一旦发现堵管，应及时用一旦发现堵管，应及时用20ml20ml注射器抽温开水反复冲吸，有注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于条件时可将胰酶溶于NaHCONaHCO3 3、冲管冲管使用加温器使用加温器喂养泵的应用喂养泵的应用。因此，在实施因此，在实施EN时，要进行周密的监测和护理，防患于然，时，要进行周密的监
16、测和护理，防患于然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理。避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理。10/12/202214.便秘的预防和护理（背景）便秘会使患者排便困难，若不及时改善症状，会引起腹胀、腹痛，导致一场发酵，产生对身体有害毒素，引起头晕、头痛、口臭等症状，对患者疾病恢复产生极大的影响。原因：自备流食多为少渣，少纤维物质 水分不够 长期卧床 疾病因素10/12/202215.便秘的预防和护理（推荐意见）推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数，排便量，从而达到改善便秘的效果。摄入充足的水分 早期肠内营养 药物10/12/202216.肠内
17、营养护理健康教育肠内营养护理健康教育首先告知营养重要性首先告知营养重要性肠内营养的适应过程肠内营养的适应过程可能出现的并发症可能出现的并发症及时处理并发症及时处理并发症因人施护因人施护10/12/202217.随着规范的随着规范的临床营养护理指南的推广和临床营养护理指南的推广和普及普及，可有，可有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。q了解肠内营养的实施q深入了解并发症的预防，处理 使使复杂操作复杂操作简单化简单化 并发症下降并发症下降医护人员负担降低医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养病人能较好耐受肠内营养肠内营养，护理是关肠内营养，护理是关键键10/12/202218.Nightingale南丁格尔1820-1910于于1860年称：凡细心观察年称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其无数病人在富裕中饥饿，其原因是由于缺乏有效的使病原因是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。人摄入食物的方法。10/12/202219.
