1、概述概述肠内营养的应用指南与适肠内营养的应用指南与适应症应症肠内营养的种类和途径肠内营养的种类和途径肠内营养的护理肠内营养的护理 临床营养支持的研究和实施已经有临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在余年的历史。早在20世纪世纪6070年代曾宪九、黎介寿等前辈就深切意识到营养支持在临床的年代曾宪九、黎介寿等前辈就深切意识到营养支持在临床的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经
2、成为救治各种危重病人的重要措施大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。之一，挽救了无数病人的生命。营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，危治疗，危重病人的营养治疗非常重要，俗话说重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养疾病三分治，七分养”，营，营
3、养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。使用肠内营养。什么是肠内什么是肠内营养？营养？肠内营养肠内营养(enteral nutrition，EN)是将一些只需化学性消化或不需要消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需营养素的方法。20162016年年2 2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南如下：重症患者营养指南如下：1.1.不能进食的重症患者在不能进食的重症患者在24482448小时内开始早期肠内营养。小时内开始早
4、期肠内营养。2.2.需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养3.3.对于大多数对于大多数MICUMICU和和SICUSICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便）评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便）对于肠内营养的起始不是必须的。对于肠内营养的起始不是必须的。4a.4a.对于高误吸风险的患者或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低对于高误吸风险的患者或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。营养输注速度。4b.4b.大部分重症患者可以通过胃内起始肠
5、内营养。大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。5.5.血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次再次起始肠内营养起始肠内营养 肠内营养（肠内营养（ENEN）的应用指南）的应用指南 肠内营养的适应症肠内营养的适应症 凡有营养指征、胃肠道有功能可利用的病人都有指征接受凡有营养指征、胃肠道有功能可利用的病人都有指征接受ENEN。意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外
6、伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；抑郁症、神经性厌食者等；消化道疾病：消化道疾病：如如咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、门梗阻、吻合口水肿狭窄、消化道瘘、短肠综合征等；消化道瘘、短肠综合征等；高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者负氮平衡者。某些特殊疾病：如各种器官功能不全或脏器移植者某些
7、特殊疾病：如各种器官功能不全或脏器移植者 肠内营养液的种类肠内营养液的种类1.1.完全蛋白制剂：完全蛋白制剂：特点：酪蛋白，植物油、特点：酪蛋白，植物油、麦芽糊精麦芽糊精为基为基质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。不含素等。不含乳糖，渗透压乳糖，渗透压正常，少渣。正常，少渣。应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。能，具有消化蛋白能力的患者。2.2.短肽类制剂：短肽类制剂：特点：短肽链乳清蛋白，植物油、特点：短肽链乳清蛋白，植物油、中链甘油三脂和麦芽糊精为成分，中链甘油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、矿
8、物质、微量元素等。维生素、矿物质、微量元素等。结构是水解蛋白，易被动扩散进结构是水解蛋白，易被动扩散进入上皮细胞，容易吸收。渗透压入上皮细胞，容易吸收。渗透压略高。略高。适应于：胃肠功能有损伤，代谢适应于：胃肠功能有损伤，代谢性胃肠道功能障碍的患者性胃肠道功能障碍的患者3.3.氨基酸制剂：氨基酸制剂：特点：氨基酸组成，糊精，电解质、微量元素和特点：氨基酸组成，糊精，电解质、微量元素和维生素，必需脂肪酸最小限量的脂质饮食。提高谷氨酰胺和维生素，必需脂肪酸最小限量的脂质饮食。提高谷氨酰胺和精氨酸含量，防止肠黏膜的萎缩。易溶于水，直接缓慢滴注。精氨酸含量，防止肠黏膜的萎缩。易溶于水，直接缓慢滴注。渗
9、透压偏高，比较容易引起腹泻。渗透压偏高，比较容易引起腹泻。适用于：具有部分肠道功能，有一定吸收能力的适用于：具有部分肠道功能，有一定吸收能力的 病人。病人。注意：可加温。糖尿病患者慎用。长期使用可引发必需脂肪注意：可加温。糖尿病患者慎用。长期使用可引发必需脂肪酸缺乏，定期补脂肪乳。含少量电解质，应根据病情适当补酸缺乏，定期补脂肪乳。含少量电解质，应根据病情适当补充电解质。充电解质。4.含纤维素的制剂：含纤维素的制剂：特点：与能全素大致相同，但含特点：与能全素大致相同，但含有可溶性纤维，属增加免疫功能，有可溶性纤维，属增加免疫功能，可保护肠道的营养制剂。其它同可保护肠道的营养制剂。其它同能全素。
10、能全素。肠内营养的途径肠内营养的途径投给方法投给方法肠内营养的护理肠内营养的护理营养液的护理营养液的护理管道的护理管道的护理输注的护理输注的护理并发症的预防及护理并发症的预防及护理1.营养液最好现用现配，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不得超过24小时。2.营养液输注时应适当加温，一般保持37-40为宜，可使用恒温器尤其是在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。1.喂养前要确定喂养管妥善固定，这是防止导管移位脱出的重要措施。2.注意观察导管穿出鼻孔或皮肤的标记变化3.保持喂养管通畅，管饲期间应定时冲洗管道以防管道堵塞。3.保持喂养管外端清洁，可用生理盐水棉球擦拭，并经常移动，以 避免长时间压迫食管发生
11、溃疡。4.定期更换胃管，一般普通胃管一周换一次，硅胶胃管一个月一次，如果适应良好或者减少刺激可适当延长更换时间。1.输注导管要每日更换。2.注意调节营养液的输注速度，由慢到快，开始3060ml/h为宜，以后增加至80ml/h，35天后可达100ml/h左右。3.药物不可直接加入营养液中，因为药物会影响营养液的物理稳定性，引起营养液粘稠，颗粒大小的变化和营养液凝结，导致管道堵塞，药物和营养液的混合还会出现配伍不当，从而导致药物吸收减少。如需喂养管给药应将片剂充分压碎后用水溶解，再通过喂养管给药，给药前后应冲洗管道，防止药物与营养液相互作用。4.合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位
12、。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。5.严密观察病情：若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。一、胃肠道功能紊乱一、胃肠道功能紊乱 症状包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等。1.鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起恶心、呕吐。2.腹泻时应记录大便性质、排便次数和量，注意肛周皮肤的清洁，输注营养液时根据病人情况，加温控制输注总量、减慢输注速度或降低浓度，注意
13、无菌配置及运送，悬挂时间不超过8小时。3.出现便秘时要记录24小时出入量，适当补充温开水和纤维食物，给予腹部按摩，无效时给予口服缓泻，无效时，开塞露灌肠，加强监测水、电解质和酸碱失衡胃肠道并发症胃肠道并发症二、胃潴留二、胃潴留 是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹部饱胀，反酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。喂养后2小时，胃内残留150ml为胃潴留。护理措施：可将患者置于半卧位，床头抬高3050，防止食物反流。喂养前验证喂养管位置正确，喂养过程中避免管道移位，通常每6小时监测胃残余量，胃潴留100ml，增加输注速度20ml/h；胃潴留200ml,维持原速度；
14、胃潴留200ml，暂停输注或降低输注速度，也可使用胃动力药。呼吸道有病变时，应考虑行空肠造瘘。必要时选用渗透压低的营养液。代谢性并发症代谢性并发症电解质异常电解质异常：低钠血症较常见 糖代谢异常糖代谢异常：高血糖多见高血糖的原因及护理高血糖的原因及护理原因原因：危重病人机体处于高代谢状态 营养液滴速太快 胰岛素抵抗护理护理：加强血糖的监测 营养液用营养泵持续匀速滴入 危重病人严格控制血糖在目标血糖7.8-10.0mmol/L范围内 注意防止低血糖（定义2.8mmol/L）感染性并发症感染性并发症感染性并发症一、误吸一、误吸 指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物
15、误吸的原因，主要是幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反射迟钝、昏迷病人胃排空不良，胃潴留过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。护理护理：1.采取床头抬高45，注意胃管位置、输注速度，检查胃充盈程度及胃残余量 2.采用肠内营养泵持续匀速输注，以免胃潴留 3.呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止反流 4.采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸二、吸入性肺炎二、吸入性肺炎 临床表现:呼吸急促，心率加快，X线表现肺有 浸润影，如有大量的胃肠内营养液突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿。治疗原则治疗原则：一旦发生误吸，立即停用肠内营养，并将为内容物吸净。即使小量误
16、吸，也可鼓励病人咳嗽，咳出气管内液体。如有食物粒进入气管，应立即行气管镜检查并清除。应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及皮质激素消除肺水肿机械性并发症机械性并发症一、导管堵塞一、导管堵塞 原因原因：1、注入药物 2、选用导管的管径过细 3、营养液粘稠 4、冲洗不充分护理护理：1.预防在先，定时冲洗管道 2.尽量减少经导管给固体口服药，如需给药应将片剂充分压碎后用水溶解，再通过喂养管给药。3.不应硬冲导管，以免导管破裂 4.选择合适的导管：PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食；鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液二、鼻咽部粘膜糜烂二、鼻咽部粘膜糜烂 原因：原因：是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。预防措施预防措施：加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地也软的导管。并经常移动，以 避免长时间压迫鼻咽部粘膜发生糜烂。
