1、肛裂的发病机理肛裂的发病机理与治疗进展与治疗进展广东省中医院芳村医院外三科广东省中医院芳村医院外三科1 肛裂是一种常见病,也称特发性肛裂 临床特征是肛管皮肤全层裂开,并进一步形成慢性溃疡. 临床上分型和分期各执己见 发病机理不明 多从病理角度选择治疗方法2临床分型和分期 急性与慢性 早期与晚期 新鲜与陈旧 IIII期 三期分类法3推测的发病机理 机械学说 (Mechanical theory) 上皮学说 (Epithelial theory) 感染学说 (Infectious theory) 血管学说 (Vascular theory) 神经肌肉学说 (Neuromuscular theory
2、)4传统的发病机理损伤肛管皮肤 全层裂开 溃疡形成 继发感染肛管僵硬、狭窄肛管扩张不充分不正常的肛直肠反射5肛管僵硬、狭窄的本质曾认为外括约肌、栉膜或内括约肌，直到1951年Eisenhammer提出这是纤维化了的内括约肌下段以后，才逐步被大多数学者公认。670年代以来，认为肛裂的病因是由于患者的内括约肌张力增高，造成肛管静止压明显增高。也有人认为慢性肛裂是一种炎症浸润，导致内括约肌持续高压，继而循环障碍，愈合倾向差而形成慢性溃疡。鉴于肛裂多发生于后位，且不易愈合。故近年来认为与血供有关。71989年Klosterhalfen在41个死后血管造影制备的标本中，发现直肠下动脉的血管造影图中，35
3、/41(85.4%)表现为后联合处没有或仅有小口径的细小动脉分支；6/41（14.6%)后联合与肛管一周其他部位的动脉相比无差异。81995年Schouten用激光多普勒血流仪测得肛管后联合处的血流较其他3个象限为少，肛管皮肤血流灌注与肛管静止压呈负相关。91996年Schouten又测定了肛裂患者和对照组的肛管皮肤微血管灌注和肛管静止压，其研究结果为肛裂的缺血本质提供了依据肛管静止压肛门皮肤血流肛裂病人（27例）121.70mmHg0.46*对照组68.760.76*LIS后6周79.460.77*p5年61%35%22%5%131994年Pernikoff报道500例LIS，随访5-6年，
4、通讯答复78%，治愈率98%，复发率2%，一般轻微并发症16%，如疼痛、瘙痒、脓肿、延迟愈合等。 轻度粪污染 4.4% 气体失禁 2.8% 粪失禁 0.4%14硝酸甘油(glyceryl Trinitrate, GTN)GTN是一氧化氮（NO）供体，NO可能是内括约肌中最重要的抑制神经传递素(inhibitory neurotransmitter)，GTN可释放NO，Loder通过研究认为0.2%浓度能有效地降低肛管压力27%，无不可耐受的副反应。GTN可能是通过降低肛管压力和导致局部血管扩张的特殊作用，促使肛裂愈合，至今有关报告已不少，有效率为43.6%87%,认为可作为第一线药物，能使70
5、 80%的患者避免手术，主要副作用是头痛。15硝苯地平 (Nifedipine) 也称硝苯吡啶,心痛定 为钙离子拮抗剂 对肛裂的作用是一直抑制钙离子进入平滑肌 细胞，减少氧消耗和减少肌纤维的收缩, 降低 肛管压力。1999年各家分别有通过不同途径给药治疗慢性肛裂的报告。161999年Antropoli等认为硝苯地平(N)比硝酸盐类较为稳定，有较长的半衰期。全身吸收量远比口服低，也无副反应。通过前瞻、随机、双盲法N组用0.2%凝胶对照组用1%利多卡因+1%醋酸氢考凝胶3周4周6周IS病例数消失好转持续好转总数N组134431416530595对照组7116183714240303050 上皮化上
6、皮化疼痛疼痛171999年Cook等认为口服药能克服用药部位、剂量的混淆。例数MRP 愈6周内合8周内症状好转仍需治疗N缓释片20mg 1次/12小时15102 65933*健康人对照885 541例IS, 2例GTN18氨甲酰甲胆碱(Carbamylmethylcholine，乌拉胆碱，Urecholine=Bethanechol,以下简称B) 拟胆碱药 通过毒蕈碱受体(Muscarinic receptor)使赶们内括约肌松弛，从而使肛管静止压下降，肛裂愈合。192000年Carapeti报告用地尔硫卓（硫氮卓酮，Diltiazem，以下简称D）和B对比观察慢性肛裂的治疗效果，结果两者能与
7、GNT 一样，在降低肛管压力和促进肛裂愈合有相同效果，但两者均无头痛或眩晕等副反应，认为可作为NO供体的替代药物用于慢性肛裂，有关进一步评价尚需作对照研究。20治疗前8周P值治疗前8周P值治疗前8周P值2%D(n=15)127960.00015.5(4.5-9)1(0.5-4.5)0.002204211 0.21%B(n=15)118990.025.5(4.5-8)0.5(0-3)0.005218214 0.5最大静息压 疼痛记号点 血流指数21 肉毒杆菌毒素(Botulinum Toxin, BT) 能快速与突触前胆碱能神经末梢相结合，从而阻断神经传导。 局部注射后解除括约肌痉挛，使肛裂愈合。 开展尚不普遍。22
