1、肠外营养支持临床应肠外营养支持临床应用用别让不懂营养学的医生害了你别让不懂营养学的医生害了你 雷雷.斯全德斯全德 2 抗生素应用抗生素应用麻醉技术麻醉技术器官移植器官移植临床营养临床营养支持支持近代医学发展的五大里程碑微创技术微创技术3 指给不能进食或进食不足或有营养不良的患者，提供肠内或肠外营养已纠正或预防营养不良，维持最优的营养状态，促进患者健康恢复。营养支持是临床治疗的一部分，包括经口、肠内和肠外途径的营养方式 营养支持（营养支持治营养支持（营养支持治疗）疗）4 肠外营养（，）经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、纤维素与矿物质在
2、内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能5 营养不良是临床普遍问题发生率的住院病人有营养不足老年病人 呼吸道疾病 炎性肠病 恶性肿瘤 危重病人 6营养支持的作用 存在营养不良病人的营养支持不是单纯给予能量底物的过程，它是辅助、支持、甚至是治疗的一个综合调理过程。分为三种：、补充性营养支持 、维护性营养支持 、治疗性营养支持 7 年月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠年月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠华瑞公司长期无偿提供了全套静脉营养产品华瑞公司长期无偿提供了全套静脉营养产品生命的奇迹生命的奇迹 8 临床治疗技术的发展和应用的安全性是在强大的多学科、多专业
3、保障基础上得以完成的9 .有明显中重度营养不良的病人。处于应激状态的病人 天内口服饮食达不到预期足量 营养支持治疗应选择哪些病人10 .营养不良或营养不良风险的成年住院患者才有临 床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。推荐住院患者按照()评分标准作为工具 分者即有营养不良风险，需要进行营养支持 (类证据).连续 无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者，应当给予营养支持(类证据).有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑肠内营养支持，其次为肠外营养支持(类证据)住院患者营养支持适应证11 .轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持，起病 初 应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡第天
4、起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食与一定量蛋白质。重症胰腺炎患者，在适当的时候予以临床营养支持。推荐先考虑肠内营养，在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持(类证据).头部创伤患者应与时开始临床营养支持(类证据).急性期肠瘘与短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时)，应予肠外营养支持(类证据).按照(美国胃肠病协会)年指南的意见：有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养(类证据)12 肠外营养疗效显著的强适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征小肠疾 病 放射性肠炎严重腹泻、顽固性呕吐天重症胰腺炎高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。严重营
5、养不良：蛋白质热量缺乏型营养不良常 伴胃肠功能障碍 13 肠外营养支持有效的适应证、大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好 者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于 严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良 者需在术前进行营养支持天；预计大手术后天 胃肠功能不能恢复者应于术后 内开始肠外营养支 持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量、肠外瘘：营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈、炎性肠道疾病：氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等、严重营养不良的肿瘤病人、重要脏器功能不全：肝功能不全 肾功能不全 心、肺功能不全 炎性粘连性肠梗阻 14 肠外营养的禁忌证胃肠功能正常、适应肠内营养或天内可
6、恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人需急诊手术、术前不可能实施营养支持者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者15 16 17 如何实施？四个需要量液体、热卡、蛋白质(氮)、电解质三个比例糖脂肪供能比、热卡氮比、糖胰岛素二个选择中链脂肪乳长链脂肪乳、芳香氨基酸支链氨基酸一个原则个体化 18 正常人体需要的营养素(成份）三种大营养素三种小营养素.蛋白质:含氮 无水蛋白质 含氮.葡萄糖.脂肪 .电解质 种：钾、钠、氯钙、镁、磷（格利福斯）.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、钼、氟 种（安达美）.维生素：水溶性 种、脂溶性种（水乐维他，维他力匹特）19 热卡()()水 ()()
7、葡萄糖()()脂肪()()氨基酸()()氮量()()钠钾 氯 钙 镁 磷 泛酸 菸酰胺 叶酸铜 碘 锌 硒钼 锰 铬 铁 20 营养支持的三个比例 糖脂肪供能比 热卡氮比 糖胰岛素 21 n结构甘油三酯均匀分布在乳糜结构甘油三酯均匀分布在乳糜微粒内部微粒内部n中链甘油三酯因为亲水更高及中链甘油三酯因为亲水更高及分子量小，分布于乳糜微粒表分子量小，分布于乳糜微粒表层层长链甘油三酯因其物理属性，代谢长链甘油三酯因其物理属性，代谢缓慢，不容易廓清，容易造成高甘缓慢，不容易廓清，容易造成高甘油三酯血症及肝功能影响油三酯血症及肝功能影响首先释放外层的中链甘油三酯，其首先释放外层的中链甘油三酯，其代谢产物
8、中链脂肪酸呈现一过性释代谢产物中链脂肪酸呈现一过性释放，尤其是放，尤其是C8C8辛酸的中枢神经系统辛酸的中枢神经系统毒性，可以导致不耐受输液反应毒性，可以导致不耐受输液反应中链脂肪酸和长链脂肪酸以中链脂肪酸和长链脂肪酸以1 1：1 1的比例同步释放，代谢均匀快速的比例同步释放，代谢均匀快速更符合生理代谢。更符合生理代谢。n长链甘油三酯分布于乳糜微粒长链甘油三酯分布于乳糜微粒内部内部n长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂n中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂n结构脂肪乳剂结构脂肪乳剂22 n,.;():.唐云,等.肠外与肠内营养.().n,.;():.王新颖,等.肠外与肠内营养.;():.均匀廓清甘油均匀廓清甘油三
9、酯三酯减轻肝细胞损伤减轻肝细胞损伤避免中链脂肪酸避免中链脂肪酸水解过快水解过快同一份子上的中长链脂肪乳同一份子上的中长链脂肪乳代谢均匀代谢均匀代谢快速代谢快速安全安全高效高效稳定输注后血脂稳定输注后血脂水平水平肝功能肝功能影响更小影响更小减少中链脂肪酸减少中链脂肪酸副作用副作用更快改善更快改善氮平衡氮平衡23 ,.;:.,.;:.脂肪酸脂肪酸主要来自鱼油主要来自鱼油有调节免疫功能的作用有调节免疫功能的作用机体机体 脂肪酸相对不足脂肪酸相对不足（二十五烯酸）（二十五烯酸）生成不足生成不足竞争性抑制竞争性抑制脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶抗炎因子减少抗炎因子减少（和系列）（和系列）打破炎症反
10、应平衡打破炎症反应平衡 脂肪酸脂肪酸主要来自动物和植物脂肪主要来自动物和植物脂肪主要用于提供能量主要用于提供能量输入输入 脂肪酸比例过高脂肪酸比例过高（花生四烯酸）（花生四烯酸）生成过多生成过多促炎因子减少促炎因子减少（和系列）（和系列）24 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源 补充足够的谷氨酰胺 能保持或修复肠道的形态结构 维持肠道的生理功能 维持肠道正常的通透性，防止 细菌移位力太维持肠道粘膜的完整性免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通过刺激细胞产生促进细胞的增殖刺激巨噬细胞分泌重要的免疫调节因子力太 调节机体免疫功能25 如何输注 全合一（，的形式输注 26 水碳水化合物氨基
11、酸脂肪 维生素矿物质电解质微量元素超微量元素27指南:肠内营养应该在入住后的前小时开始（），在接下来的小时内逐渐达标（）。但对于不能经口进食大于天以上均应该给予支持，在支持时一定要有全营养支持的概念（）就是一定要混合输注，不能单瓶给予。在一些危重病人的治疗过程中要和的联合应用，这样既保证了能量的供给，又激发和维持了肠道的免疫功能，大大地减少了死亡率和并发症.,.().28 符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；降低单个营养素的浓度，减少代谢并发症；有益于肝功能；减少监测费用；降低渗透压，可外周静脉输注；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少感染和气栓发生；方便使用，减
12、轻护理工作量29 经外周静脉输注 短期使用(天)的渗透压小于 中心静脉置管禁忌或不可行 导管感染或有脓毒症者经中央静脉输注 长期使用(大于天)的渗透压大于 30 渗透压简易计算法 如果把血渗透压看成那么 和 也可以看成葡萄糖就近似为 是,浓氯化钠是脂肪乳接近等渗也可以看成氨基酸渗透压可以估计为（的是的是左右）浓钾，微量元素等渗透压很高，但用量体积很小，可以忽略体积以为最终渗透压(各种成分渗透压各自体积之和)总体积 31 举例 脂肪乳 氨基酸渗透压（*）也就是约为倍血浆渗透压，左右混合之后,（）32 肠外营养支持应注意的几个问题 33 理智处理危重病人的营养支持 34 宿主糖代谢异常与蛋白代谢宿
13、主宿主循环图35 万炮齐轰36 37 雪中送炭38 单瓶输注的弊病 v营养素利用率低v易出现代谢并发症v 高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征v病人耐受性差v护理工作量大v39 避免过度喂养 40 v高血糖v控制血糖的优点v v高血脂v氮质血症v代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）v电解质紊乱等过度喂养的危害 41Phase 1Phase 2Phase 3 以往糖脂比多采用，糖的比例过高，在治疗过程中血糖控制难度大近期研究发现低氮、低热量、糖脂比为或后，显著降低了高血糖的发生率特别是明显降低了危重病人的死亡率和并发症詹文华，蒋朱明，唐云等.低氮低热量肠外营养对胃手术后患者结局的影响：例随机对照多中心临床研究
14、.中华医学杂志，（）：.许朝亮,李一凡,方楚等.低碳水化合物全营养液在老年患者肠外 营养中的应用.广东医学，（）.糖脂比的变化42血糖的控制血糖控制是一个棘手问题，年 提出危重患者进行强化胰岛素治疗,将血糖控制在以下可减少患者的死亡率和并发症发生率。但后来发现血糖水平过低致使很多病人出现凶险的并发症甚至死亡率增加。近来的一项大样本随机多中心的临床实验研究()表明强化血糖控制增加患者的死亡率，血糖控制在以下其死亡率要低于控制目标在。目前认为控制血糖在范围，可以明显地减少并发症和提高生存率。血糖的控制主要是葡萄糖的浓度，而不是胰岛素剂量 ,.().,.().43和的联合应用 年代营养支持静脉营养为
15、主，通过中心静脉。年代提出部分病人可以通过周围静脉进行短期内的营养支持。年代末很多学者通过对肠道功能的研究发现消化道不单纯是消化吸收营养，更重要的是它有强大的屏障功能，同时它还是一个巨大的免疫器官 44粘膜屏障：肠上皮细胞间依靠结构蛋白组成紧密 的连接，构成了天然的屏障免疫屏障：肠系膜含有全身的淋巴细胞肠腔 内生产免疫型免疫球蛋白，肠系膜层粘膜下层 存在着大量的淋巴细胞，肠壁内组成了淋巴板等 共同起到了强大的免疫屏障功能生物屏障：胃液中的胃酸、胆汁、胰液、胃肠道 粘液，胃肠道内的益生菌，胃肠道的蠕动均构成 了生物屏障功能 肠屏障功能45 肠屏障功能受损时肠道内细菌毒素发生易位经淋巴系统、门静脉
16、系统 造成全身感染的加 重甚至发生可以说胃肠道是的发动机 肠屏障功能受损时 肠道内细菌毒素发生易位经淋巴系统、门静脉系统 造成全身感染的加 重甚至发生46营养风险评估临床上往往对病人做出的是一般性的营养评估，很多病人看似营养状态可以，但实际上已经存在营养风险因素。所以我们对病人做出的应该是营养风险评估而不是一般的营养评估，要做到防范于未然，不能等到病人出现营养不良时再进行干预，那时为时已晚 47 48 以营养治疗原则为基础，根据具以营养治疗原则为基础，根据具体病人的特殊性制定个体化治疗体病人的特殊性制定个体化治疗方案。以循证医学为依据，慎重方案。以循证医学为依据，慎重准确、理智地应用营养治疗，将准确、理智地应用营养治疗，将多方因素完善地结合，制定出病多方因素完善地结合，制定出病人最优秀的治疗措施人最优秀的治疗措施 49谢谢大家！
