1、弧菌属弧菌属螺杆菌属螺杆菌属弯曲菌属弯曲菌属肠杆菌科肠杆菌科埃希菌属埃希菌属沙门菌属沙门菌属志贺菌属志贺菌属耶尔森菌属耶尔森菌属肠杆菌科肠杆菌科 分布：是一大群寄居在人类和动物肠道中，可随人和动分布：是一大群寄居在人类和动物肠道中，可随人和动物排泄物广泛分布于土壤、水和腐物中。物排泄物广泛分布于土壤、水和腐物中。种类：肠杆菌科、种类众多，种类：肠杆菌科、种类众多，3030个菌属个菌属、120120多个菌种。多个菌种。与人类关系：与人类关系：正常菌群正常菌群 机会致病菌机会致病菌 致病菌致病菌肠杆菌科中与医学有关的常见菌族和菌属埃希菌族 埃希菌属埃希菌属 大肠杆菌 志贺菌属志贺菌属 痢疾志贺菌爱
2、德华菌族 爱德华菌属 迟钝爱德华菌沙门菌族 沙门菌属沙门菌属 伤寒沙门菌 枸橼酸菌属 佛劳第枸橼酸菌克雷伯菌族 克雷伯菌属 肺炎克氏菌 肠杆菌属 产气肠杆菌 哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌变形杆菌族 变形杆菌属 普通变形杆菌 摩根菌属 摩氏摩根菌属 普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯菌耶尔森菌族 耶尔森菌属耶尔森菌属 鼠疫耶尔菌 欧文菌族 欧文菌属 草原居民欧文菌菌族 菌属（菌种数）代表种共同特性共同特性一、形态与结构一、形态与结构:G G-杆菌、中等大小、无芽胞，杆菌、中等大小、无芽胞，形态相似形态相似 大多有菌毛（粘附于肠道粘膜上皮细胞表面）；大多有菌毛（粘附于肠道粘膜上皮
3、细胞表面）；多数有鞭毛（志贺菌多数有鞭毛（志贺菌-无鞭毛）。无鞭毛）。二、培养特性二、培养特性:兼性厌氧菌或需氧菌。兼性厌氧菌或需氧菌。营养要求不高。营养要求不高。三三、生化反应、生化反应:活泼活泼,能分解多种糖类和蛋白质，产生各不相同的代谢产物；能分解多种糖类和蛋白质，产生各不相同的代谢产物；可用各种可用各种生化反应生化反应检测其产物，以鉴别不同的细菌。检测其产物，以鉴别不同的细菌。Gram stain of E.coliGram stain of Saimonella sp.生化反应对乳糖的分解可初步鉴别 肠道致病菌（志贺菌、沙门菌）：-非致病菌（大肠杆菌）：+重要的试验v分离肠杆菌科的选
4、择鉴别培养基：EMB-伊红美兰平板、MAC麦康凯平板、SS琼脂平板v定科试验：革兰氏染色阴性、触酶阳性、氧化酶阴性、硝酸盐还原试验阳性。v定属和定种试验：KIA、MIU、IMViC等，再结合血清学试验。EMBEMB平板平板：弱选择性培养基，有利肠杆菌科生长，肠道致 病菌无色菌落、非致病菌紫黑色等有色菌落。MACMAC平板平板：中选择性培养基，有利肠杆菌科生长，肠道致 病菌无色菌落、非致病菌红色菌落。SSSS琼脂平板琼脂平板：强选择性培养基，有利志贺菌属、沙门菌属 生长，致病菌无色菌落、非致病菌红色菌落。触酶触酶试验试验：细菌分泌过氧化氢酶。氧化酶试验氧化酶试验：细菌不含有细胞色素氧化酶。硝酸盐
5、还原试验硝酸盐还原试验：还原硝酸盐成为亚硝酸盐的能力。KIA：低层黄色，发酵葡萄糖；斜面黄色，发酵乳糖；黄色-产酸-A；红色-产碱-K；黑色-H2S。MIU：接种线模糊，有鞭毛；培养基变红色，产生尿素酶；加吲哚试剂，变红色，反应阳性。IMViC：吲哚试验、甲基红试验、VP试验、枸橼 酸盐利用试验的合称。4、抗原构造复杂、抗原构造复杂 鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）荚膜抗原：K或Vi抗原抗原结构：O抗原、H抗原、荚膜抗原O O抗原抗原v细胞壁结构的脂多糖。v耐热，100 不被破坏。v是肠道杆菌血清学分型和分群的主要抗原、如大肠杆菌O157，霍乱弧菌O139。vIgM型抗体，凝聚反应vS-R变异H
6、H抗原：抗原：即细菌的鞭毛蛋白；v不耐热，60 30分钟即被破坏；v其特异性取决于多肽链氨基酸的组成、排列顺序和空间构型。vIgG型抗体荚膜抗原荚膜抗原v包绕O抗原的多糖抗原，如K抗原、Vi抗原等；v不耐热，60 30分钟即被破坏；v可阻断O抗原与相应抗体的结合。5、抵抗力、抵抗力不强6、易变异、易变异溶源性转换生化反应性变异通过引起耐药性变异毒力性变异转导接合变异 肠杆菌易出现变异菌株，在诊断、治疗方面有重要意义。变异方式：表型变异、基因型变异（自发突变、可通过转导、接合或溶原性转换等转移遗传信息）。变异性状：S-R变异、H-O变异、耐药性、毒力、生化反应特 性改变等。检验方法标本采集-v肠
7、外标本：依据感染部位而定。v肠道标本多采自新鲜粪便，最好带脓血或粘液。分离培养-v肠外标本：无菌标本用血平板分离培养、有菌标本用MAC、EMB分离培养。v肠道标本用强选择性SS平板分离培养。细菌鉴定：v革兰氏染色阴性、触酶阳性、氧化酶阴性、硝酸盐还原试验阳性。vKIA、MIU、IMViC等v血清学试验等。第一节 埃希菌属(Escherichia)大肠埃希菌（大肠埃希菌（E.coli)E.coli)是典型代表。分布：婴儿出生后数小时即进入肠道，并终生伴随，是人 体肠道正常菌群的重要构成菌。A A：分解代谢产物，抑制痢疾杆菌等致病菌的生长：分解代谢产物，抑制痢疾杆菌等致病菌的生长 B B：合成：合
8、成 ViB ViB、ViKViK等，供人体吸收利用。等，供人体吸收利用。C C：天然抗原，驱动免疫应答。：天然抗原，驱动免疫应答。致病：正常菌群-肠道外感染 特殊菌株-肠道内感染 应用：环境卫生、食品卫生的检测指标-饮水 3个大肠菌群数/升、瓶装汽水 5个大肠菌群数/100ml。分子生物学、基因工程-实验材料和研究对象。一、生物学性状 G 小杆菌，有鞭毛、菌毛、多数菌株有多糖微荚膜。发酵多种糖类，产酸并产气，大部分菌株迅速发酵乳糖，但引起肠内感染的菌株（致病性大肠杆菌）不发酵或缓慢发酵乳糖；在肠道鉴别培养基上呈现有色菌落；IMViC，脲酶试验阴性、硫化氢试验阴性。三种抗原，血清型表示式-O：K
9、：H O111：K58：H2大肠埃希菌(乳糖发酵试验和吲哚试验)致病物质 粘附素：特异性高 定居因子 菌毛 外毒素：志贺样毒素（SLT）：血性腹泻 耐热肠毒素（ST）：肠腔积液 不耐热肠毒素（LT）：霍乱样腹泻 溶血素A III型分泌系统：分子注射器，细菌接触宿主细胞后，向宿主细胞输送毒性基因产物 内毒素、荚膜、载铁蛋白二、致病性 肠道外感染-机会性感染以化脓感染最为常见：泌尿系统感染、伤口感染、腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎。在婴儿、老年人：败血症、脑膜炎。肠道内感染-腹泻v 肠产毒性大肠杆菌（enterotoxigenic E.coli ETEC)v 肠侵袭性大肠杆菌（enteroinvasive
10、 E.coli EIEC)v 肠致病性大肠杆菌（enteropathogenic E.coli EPEC)v 肠出血性大肠杆菌（enterohemorrhagic E.coli EHEC)v 肠集聚性大肠杆菌（enteroaggregative E.coli EAEC)引起腹泻的大肠埃希菌 菌株 作用 部位 疾病与症状 致病机制 ETEC6、8、15、25、27、78、148、159 小肠 旅行者腹泻，婴幼儿腹泻，水样便，恶心，呕吐，腹痛，低热 LT 和（或）ST 肠毒素，大量分泌液体和电解质 EIEC28ac、29、112ac124、136、143。大肠 水样便，少量血便，腹痛，发热 质粒介
11、导侵袭和破坏结肠粘膜上皮细胞 EPEC2、55、86、111、114、119、125-128、142、158小肠 婴儿腹泻，水样便，恶心，呕吐，发热 粘附和破坏上皮细胞 EHEC157、26、111大肠 水样便，大量出血，剧烈腹痛，低热或无，可并发HUS、血小板减少性紫癜 SLT-I 或 SLT-II，中断蛋白质合成 EAEC42、44、3、86 小肠 婴儿持续性腹泻，呕吐，脱水，低热 集聚性粘附上皮细胞，阻止液体吸收“毒菠菜”事件2006年9月，一场来势汹汹的大肠杆菌感染事件席卷了半个美国，导致数人死亡，数百人入院接受治疗。从9月6 日开始，美国卫生部门开始追查这次大规模感染事件的原因。9月
12、17日，菠菜终于被正式确定为此次大肠杆菌感染事件的元凶。据统计，“毒菠菜”事件给加州菠菜种植业造成的经济损失高达5000万至1亿美元。问题：1.从此次事件描述、总结该大肠杆菌的感染后的典型症状。2.此次感染事件的真正元凶是何种大肠杆菌？致病机制有哪些？3.搜集资料总结确定该病原体的方法有哪些？（临床及实验室）4.此次事件为例，作为一名临床医生，如何确定病原体？区分普通散发病例和暴发流行？当面对可能发生的暴发流行，应该如何反应？1.1.肠产毒性大肠杆菌肠产毒性大肠杆菌 （ETEC)ETEC)ETECETEC 粘粘 定居因子（定居因子（colonization factorcolonization
13、 factor）附附 又称粘附素（又称粘附素（adhesinadhesin）是细菌的特殊菌毛是细菌的特殊菌毛 CFA/CFACFA/CFA （colonization factor antigen colonization factor antigen，）小肠粘膜小肠粘膜以免被肠蠕动、肠分泌液所清除以免被肠蠕动、肠分泌液所清除 释释 放放 肠毒素肠毒素 由细菌的质粒由细菌的质粒DNADNA编码编码 不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（heat labile enterotoxinheat labile enterotoxin，LTLT）6530 6530分钟失去活性分钟失去活性 耐热肠毒素（耐热肠毒素
14、（heat stable enterotoxinheat stable enterotoxin，STST）100 100加热加热2020分钟仍不被破坏分钟仍不被破坏 不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（LTLT）B B亚单位亚单位 受体受体：肠粘膜上皮细胞膜肠粘膜上皮细胞膜 表面的表面的GMGM1 1神经节苷脂神经节苷脂 A A亚单位（毒性活性部分）亚单位（毒性活性部分）穿越细胞膜穿越细胞膜 活化活化 腺苷环化酶腺苷环化酶 ATP cAMPATP cAMP 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 腹泻腹泻临床症状：轻度腹泻临床症状：轻度腹泻/严重的霍乱样症状严重的霍乱样症状是婴幼儿和旅游者腹泻的重要病原菌是婴幼
15、儿和旅游者腹泻的重要病原菌 耐热肠毒素（耐热肠毒素（STST）鸟苷环化酶鸟苷环化酶 GTP cGMP GTP cGMP水、电解质紊乱水、电解质紊乱 腹泻腹泻 2 2、肠侵袭性大肠杆菌（、肠侵袭性大肠杆菌（EIEC)EIEC)无外毒素无外毒素-肠毒素，但有强的侵袭力（类似痢疾杆菌肠毒素，但有强的侵袭力（类似痢疾杆菌）定位于结肠定位于结肠 侵入肠粘膜上皮细胞，生长繁殖，产生内毒素。侵入肠粘膜上皮细胞，生长繁殖，产生内毒素。破坏细胞形成炎症和溃疡，破坏细胞形成炎症和溃疡，引起腹泻，呈脓血便引起腹泻，呈脓血便 ，有里急后重，有里急后重，临床症状酷似志贺菌感染，主要侵犯较大儿童、成人。临床症状酷似志贺菌
16、感染，主要侵犯较大儿童、成人。3 3、肠致病性大肠杆菌（、肠致病性大肠杆菌（EPEC)EPEC)是婴儿腹泻的主要病原菌；是婴儿腹泻的主要病原菌；不产生肠毒素；不产生肠毒素；也无侵袭力；也无侵袭力；但能但能粘附小肠粘膜上皮细胞粘附小肠粘膜上皮细胞,在小肠黏膜表面在小肠黏膜表面大量繁殖，大量繁殖，破坏微绒毛破坏微绒毛,导致刷状缘破坏，绒导致刷状缘破坏，绒毛萎缩，上皮细胞结构、功能受损，毛萎缩，上皮细胞结构、功能受损，干扰细胞干扰细胞的再吸收的再吸收,造成严重腹泻，严重者可致死；造成严重腹泻，严重者可致死；4 4、肠出血性大肠杆菌（、肠出血性大肠杆菌（EHECEHEC）亦称为亦称为VeroVero毒
17、素大肠埃希菌毒素大肠埃希菌 主要血清型：主要血清型：O157O157：H7H7 主要毒力因子：主要毒力因子：菌毛菌毛质粒编码质粒编码,介导细菌与肠粘膜细胞结合。介导细菌与肠粘膜细胞结合。v 志贺样毒素（志贺样毒素（Shiga-like toxinShiga-like toxin，SLTSLT）噬菌体编码噬菌体编码 细胞毒素细胞毒素 主要临床症状：主要临床症状：出血性结肠炎、溶血性尿毒综合征，伴以剧烈腹痛、出血性结肠炎、溶血性尿毒综合征，伴以剧烈腹痛、血便。血便。轻重不一。轻重不一。10%10%小于十岁患儿有严重并发小于十岁患儿有严重并发症，死亡率症，死亡率3%-5%3%-5%E.coliE.c
18、oli O157:H7 induced hemorrhagic O157:H7 induced hemorrhagic colitiscolitisin a three-year-old girlin a three-year-old girl 5 5、肠集聚性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌质粒编码粘附素质粒编码粘附素(BfpBfp、AAF/AAF/、AAF/AAF/)使细菌吸使细菌吸附在肠粘膜细胞表面。附在肠粘膜细胞表面。细菌在肠粘膜细胞表面自动聚集，形成砖状排列。细菌在肠粘膜细胞表面自动聚集，形成砖状排列。刺激粘液大量分泌。刺激粘液大量分泌。婴儿持续性腹泻。婴儿持续性腹泻。三、微生物学检查
19、法三、微生物学检查法1 1、临床细菌学检查、临床细菌学检查 标本标本 肠外感染：尿液；脓液；血液肠外感染：尿液；脓液；血液 肠道感染：粪便肠道感染：粪便 分离培养分离培养 计数培养计数培养 纯培养纯培养形态学检查形态学检查 生化反应生化反应 毒素检测毒素检测 血清血清学试验学试验 报告结果报告结果 埃希菌属鉴定 肠杆菌科：革兰氏染色阴性、触酶阳性、氧化酶阴性、硝酸盐还原试验阳性。定属和定种试验：v KIA（K/AH2S-或A/AH2S-）v IMViC（+-）v MIU(-+-或+-）v 多价血清和单价血清的凝集试验，确定血清型。致病性大肠杆菌：v ETEC-毒素v EIEC-侵袭力试验。在环
20、境和食品卫生学上，常被用作粪便污染的检测指标 3个大肠菌群/1L饮水 100个细菌总数/1ml饮水卫生学指标卫生学指标大肠菌群指数每1000ml水中大肠菌群数我国的卫生标准：细菌总数每1ml或1g样品中细菌总数 在分子生物学和基因工程实验中也是重要的实验材料和研究对象能分解葡萄糖，产酸不产气，不分解乳糖,除宋内志贺菌第二节 志贺菌属 shigella是人类细菌性痢疾最为常见的病原菌，通称痢疾杆菌dysentery bacteria无鞭毛无鞭毛，有菌毛生化反应低于其他肠道杆菌，对酸敏感常多重耐药形态对理化因素的抵抗力 抗原构造及分类抗原构造及分类 志贺菌志贺菌O O抗原抗原-分类、分类、4 4群
21、群4444个血清型个血清型 菌种菌种 群群 型型 亚型亚型 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 A 110 8aA 110 8a，8b8b，8c 8c 福氏志贺菌福氏志贺菌 B 16B 16，1a1a，1b1b，2a2a，2b 2b X X，Y Y变种变种 3a3a，3b3b，4a4a，4b 4b 鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌 C 118C 118宋内志贺菌宋内志贺菌 D 1D 1 K K抗原抗原-与分类无关。与分类无关。中国福氏志贺菌、宋内志贺菌多见。中国福氏志贺菌、宋内志贺菌多见。致病性传染源:患者和带菌者粪口传播感染灶局限于结肠粘膜层，一般不入血病后免疫期短，也不巩固志贺菌属 致病物质1、侵袭力：、侵袭力：粘
22、附至肠粘膜M细胞，炎症反应，破坏肠壁完整性，加速细菌扩散2、毒、毒 素素：内毒素：强烈内毒素：强烈破坏肠粘膜炎症、溃疡、脓血粘液便肠粘膜通透性升高毒素吸收发热、神志障碍、休克肠壁植物神经肠蠕动失调、痉挛腹痛、里急后重内毒素血症外毒素（A群、型）志贺毒素 ST(VT)有3种毒性，与内毒素协同作用，加重局部和全身症状局部（肠壁）全身 致病过程：志贺菌痢疾 粪口传播（传染源：病人/带菌者）潜伏期 103个细菌即使人感染 1-3天 突破人体防御能力 胃酸 正常菌群拮抗作用 局部免疫作用（SIgA）大肠部位 侵入 侵袭力（菌毛）粘膜上皮细胞（生长繁殖，形成感染灶）所致疾病所致疾病急性细菌性痢疾急性典型：
23、发热、腹痛、水样腹泻、1天左右后脓血粘液便、里急后重急性非典型：易误诊，导致带菌和慢性 急性中毒性痢疾：小儿，毒素进入血流，脱水、酸中毒、微循环衰竭、中毒性脑炎、DIC慢性细菌性痢疾：病程迁移两个月以上微生物学检查 采集标本：服药前采集 粪便脓血、粘液部分 及时送检/暂用30%甘油缓冲盐水保存 培养后生化、血清学鉴定 快速诊断 免疫学 分子生物学 毒力试验 豚鼠角膜结膜炎 产毒基因志贺菌属鉴定肠杆菌科：革兰氏染色阴性、触酶阳性、氧化酶阴性、硝酸盐还原试验阳性。定属和定种试验：vKIA（K/AH2S-）vIMViC（-+-或+-）vMIU(-+-或-）v多价血清和单价血清的凝集试验，确定血清型。
24、预防：预防：控制传染源，切断传播途径控制传染源，切断传播途径 链霉素依赖株活疫苗（链霉素依赖株活疫苗（SdSd）治疗：治疗：易引起耐药性，联合用药易引起耐药性，联合用药其中许多为人畜共患病其中许多为人畜共患病第三节第三节 沙门菌属（沙门菌属（Salmonella）一大群人与动物肠道中的寄生菌一大群人与动物肠道中的寄生菌菌群菌型甚多，仅少数对人致病菌群菌型甚多，仅少数对人致病生物学性状 生化反应：不发酵乳糖 发酵葡萄糖产酸产气 （伤寒沙门菌外）沙门菌属 伤寒杆菌的抗原构造伤寒杆菌的抗原构造 O-AgO-Ag：LPSLPS成分、耐热；共同抗原；成分、耐热；共同抗原；0.1%0.1%石碳酸不破坏；石
25、碳酸不破坏；TI-AgTI-Ag、产生、产生IgMIgM。H-AgH-Ag：蛋白质、不耐热；特异抗原；蛋白质、不耐热；特异抗原；0.1%0.1%石碳酸破坏；石碳酸破坏；TD-AgTD-Ag、产生、产生IgGIgG。Vi-AgVi-Ag：多糖成分，性质不稳定；位于菌体表面；多糖成分，性质不稳定；位于菌体表面；抵抗吞噬，毒力抗原（抵抗吞噬，毒力抗原（VirulenceVirulence）；）；阻止阻止O-AgO-Ag与相应与相应AbAb的体内外结合；的体内外结合；检测抗检测抗Vi-AgVi-Ag的抗体，筛选带菌者。的抗体，筛选带菌者。伤寒、希氏沙门菌的表面抗原与毒力有关Vi抗原抗原抗原性弱，刺激机
26、体产生短暂低效价抗体伴随活菌一起存在测定Vi抗体有助于检出带菌者因因为为所以所以本本质质1、致病物质：致病性与免疫性致病性与免疫性侵袭力：侵袭素、Vi抗原、III型分泌系统毒 素：内毒素外毒素-肠毒素（鼠伤寒沙门菌）2、所致疾病：伤寒副伤寒-肠热症：20万人/年死亡败血症胃肠炎（食物中毒）无症状带菌者疾病进程疾病进程：肠热症：肠热症:enteric fever,enteric fever,typhoid fevertyphoid fever潜伏期潜伏期伤寒杆菌（随食物）伤寒杆菌（随食物）未被胃酸杀灭未被胃酸杀灭小肠上部小肠上部（以菌毛吸附在粘膜表面）（以菌毛吸附在粘膜表面）经经M M细胞细胞
27、肠壁固有层淋巴组织，由肠壁固有层淋巴组织，由MM吞噬吞噬抵抗杀伤，继续生长繁殖抵抗杀伤，继续生长繁殖淋巴液、肠系膜淋巴组织淋巴液、肠系膜淋巴组织 血液血液（第一期菌血症第一期菌血症）初期初期（病程第（病程第1W1W）第一期菌血症第一期菌血症血液血液骨髓、肝、脾、胆、肾等脏器骨髓、肝、脾、胆、肾等脏器 被其中吞噬细胞吞噬，被其中吞噬细胞吞噬，细菌在其中大量繁殖细菌在其中大量繁殖 血液、骨髓细菌培养阳性率高血液、骨髓细菌培养阳性率高出现乏力、头痛、全身酸痛等前期症状出现乏力、头痛、全身酸痛等前期症状血液血液再次再次释放释放第二期菌血症第二期菌血症极期极期（病程第（病程第2 2、3W3W）肝肝 肾肾
28、各脏器各脏器胆囊胆汁胆囊胆汁 肠道 尿液肠道 尿液 血液血液第二期菌血症第二期菌血症刺激已致敏的肠壁淋巴刺激已致敏的肠壁淋巴组织，发生组织，发生导致变态导致变态反应，坏死、溃疡，肠反应，坏死、溃疡，肠穿孔穿孔 释放大量内毒素加重全身中毒症状释放大量内毒素加重全身中毒症状 血液、粪便、尿液，细菌血液、粪便、尿液，细菌培养可呈阳性培养可呈阳性 血清中：血清中：IgG IgM IgG IgM粪便排出细菌粪便排出细菌 尿液排出细菌尿液排出细菌 血液有细菌血液有细菌持续高热、肝脾肿大、全身中毒症状显著持续高热、肝脾肿大、全身中毒症状显著恢复期（第恢复期（第3W3W以后）以后）特异性抗体特异性抗体升高，作
29、用于细胞外细菌特异性细胞免疫特异性细胞免疫加强，TD细胞释放淋巴因子，激活M，使 其活性增强，有效杀灭M内的伤寒杆菌。（TC细胞杀伤 细菌感染的靶细胞？）抗伤寒杆菌抗伤寒杆菌O-AgO-Ag的抗体（的抗体（IgMIgM）：）：抗伤寒杆菌抗伤寒杆菌H-AgH-Ag的抗体（的抗体（IgGIgG）：带菌者带菌者 恢复期带菌者：恢复后3周-3月 长期带菌者：3月伤寒的痊愈指标：伤寒的痊愈指标：胆囊、胆汁细菌培养阴性。未经治疗死亡率为20%胆囊-肠道-粪排菌皮肤-血栓出血-玫瑰疹肾-尿肝脾-肿大骨髓伤寒和副伤寒的致病过程伤寒沙门和甲型副伤寒杆菌、肖氏沙门菌、希氏沙门菌小肠上部粘膜肠系膜淋巴结 固有层淋巴
30、结进入血液再次进入血液第一次菌血症第二次菌血症3 3、免疫性、免疫性 细胞免疫细胞免疫 免疫力牢固免疫力牢固微生物学检查 病原菌：金标准，耗时长、难度相对较大 抗体：血清学微生物学检查法：伤寒杆菌微生物学检查法：伤寒杆菌因病程不同采取不同标本因病程不同采取不同标本标本静脉血（第静脉血（第1 1周）周）骨髓（骨髓（1-31-3周）周）粪便（第粪便（第2 2周起）尿液（第周起）尿液（第3 3周起）周起）增菌 离心沉淀（分离培养）SS平板挑取可疑菌落 鉴定：KIA；MIU；血清学试验微生物学检查发病后周数发病后周数1 12 23 34 45 56 67 78 8 因病程不同采取不同标本因病程不同采取
31、不同标本 血液细菌培养阳性率血液细菌培养阳性率 血液血液Ab 粪便细菌培养阳性率粪便细菌培养阳性率 尿液细菌培养阳性尿液细菌培养阳性 发发 病病 时时 间间血清学诊断 辅助诊断伤寒，副伤寒原理：原理：定量凝集反应定量凝集反应 已知伤寒杆菌已知伤寒杆菌O-AgO-Ag 伤伤 寒寒 杆杆 菌菌H-Ag H-Ag +病人血清病人血清 甲型副伤寒杆菌甲型副伤寒杆菌H-Ag H-Ag 乙型副伤寒杆菌乙型副伤寒杆菌H-Ag H-Ag 相应相应AbAb的有无、含量。的有无、含量。结果判定结果判定：v 诊断价值诊断价值:O:O凝集价凝集价=180=180；H H凝集价凝集价=1160=1160v 诊断意义诊断
32、意义v H H、O O凝集价均高，伤寒可能性大凝集价均高，伤寒可能性大v H H、O O凝集价均低，伤寒可能性小凝集价均低，伤寒可能性小v 若若H H高，高，O O不高，可能为预防接种或非特异性回忆反应不高，可能为预防接种或非特异性回忆反应v 若若O O高，高，H H不高，感染早期，或交叉反应不高，感染早期，或交叉反应v若若2 2次检测凝集效价递增次检测凝集效价递增 4 4倍或以上，有诊断意义倍或以上，有诊断意义v少数病例，肥达试验始终阴性：早期使用抗生素或免疫少数病例，肥达试验始终阴性：早期使用抗生素或免疫功能低下功能低下v带菌者检查：带菌者检查：筛选：筛选：Vi-Vi-AbAb的效价的效价
33、 110110，确定：反复粪便培养。确定：反复粪便培养。Typhoid Marry-维基百科 伤寒玛丽本名玛丽马伦（Mary Mallon，18691938），爱尔兰人，1883年独自移民至美国，是美国第一位被发现的伤寒健康带原者，她身为厨师的时间内总计（直接）造成47人感染、3人死亡，但她坚决否认这项事实，并且一再拒绝停止担任厨师一职，因此在当时二度由公共卫生主管机关进行隔离，并且最后于隔离期间去世。伤寒玛丽-维基百科1909年伤寒玛丽在报纸上的插图 疫情发展 调查过程 隔离 逝世 后世评论 参考文献 延伸阅读“毒菠菜”事件2006年9月，一场来势汹汹的大肠杆菌感染事件席卷了半个美国，导致数
34、人死亡，数百人入院接受治疗。从9月6 日开始，美国卫生部门开始追查这次大规模感染事件的原因。9月17日，菠菜终于被正式确定为此次大肠杆菌感染事件的元凶。据统计，“毒菠菜”事件给加州菠菜种植业造成的经济损失高达5000万至1亿美元。问题：1.从此次事件描述、总结该大肠杆菌的感染后的典型症状。2.此次感染事件的真正元凶是何种大肠杆菌？致病机制有哪些？3.搜集资料总结确定该病原体的方法有哪些？（临床及实验室）4.此次事件为例，作为一名临床医生，如何确定病原体？区分普通散发病例和暴发流行？当面对可能发生的暴发流行，应该如何反应？伤寒玛丽-维基百科 疫情发展 调查过程 隔离 逝世 后世评论 参考文献 延
35、伸阅读 疫情发展 调查过程 临床症状及处理 实验室研究 借鉴 参考文献 防治原则 水源、食品的卫生管理 带菌者 新一代疫苗：伤寒Vi荚膜多糖疫苗附：其他沙门菌的致病性伤寒：由伤寒杆菌引起。伤寒：由伤寒杆菌引起。副伤寒：由副伤寒杆菌引起，临床症状与伤寒相似，但较轻。副伤寒：由副伤寒杆菌引起，临床症状与伤寒相似，但较轻。败血症败血症肠炎型（食物中毒）：肠炎型（食物中毒）：v最常见的沙门菌感染：鼠伤寒沙门、猪霍乱沙门、肠炎沙门菌最常见的沙门菌感染：鼠伤寒沙门、猪霍乱沙门、肠炎沙门菌v潜伏期潜伏期6-246-24小时；小时；v主要症状：发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻主要症状：发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻
36、v常为集体性食物中毒。常为集体性食物中毒。志贺菌属（Shigella）：人类细菌性痢疾最为常见的病原菌 通称痢疾杆菌（dysentery bacteria）沙门菌属（Salmonella）：引起肠热症-伤寒、副伤寒 食物中毒 败血症 一、生物学性状一、生物学性状志志 贺贺 菌菌有菌毛有菌毛不分解乳糖不分解乳糖无鞭毛（动力无鞭毛（动力-）分解葡萄糖分解葡萄糖 产酸不产气产酸不产气不产生不产生H H2 2S S沙沙 门门 菌菌有菌毛有菌毛不分解乳糖不分解乳糖周身鞭毛（动力周身鞭毛（动力+）分解葡萄糖分解葡萄糖 产酸产气（伤寒杆菌不产气）产酸产气（伤寒杆菌不产气）大多产生大多产生H H2 2S S二
37、、致病性二、致病性志志 贺贺 菌菌 沙沙 门门 菌菌 致病部位：致病部位：大肠大肠 不侵入血流不侵入血流 致病物质：致病物质：侵袭力：侵袭力：v菌毛菌毛 粘附上皮细胞粘附上皮细胞v侵袭侵袭 侵入结肠粘膜上皮细侵入结肠粘膜上皮细胞，繁殖、扩散，形成感染胞，繁殖、扩散，形成感染病灶病灶 内毒素内毒素 外毒素：外毒素：ST 致病部位：致病部位：小肠小肠 侵入血流，引起侵入血流，引起 菌血症菌血症 致病物质：致病物质：侵袭力侵袭力v 菌毛菌毛v 鞭毛鞭毛 穿越小肠粘膜达皮下组织穿越小肠粘膜达皮下组织v Vi抗原抗原 抵抗吞噬细胞的杀伤抵抗吞噬细胞的杀伤 内毒素内毒素 肠毒素肠毒素细菌性痢疾细菌性痢疾
38、肠道症状：有肠道症状：有 不侵入血流不侵入血流 全身中毒症状：全身中毒症状：中毒性痢疾中毒性痢疾 血象血象 WBC WBC 脓血粘液便，粪便是脓血粘液便，粪便是唯一的标本唯一的标本 以局部体液免疫，以局部体液免疫，-SIgA-SIgA为主为主所致疾病所致疾病临床症状的差异临床症状的差异伤寒伤寒 肠道症状：有肠道症状：有 侵入血流引起菌血症侵入血流引起菌血症 全身中毒症状：有全身中毒症状：有 尚影响肝、肾、脾、胆等器官。尚影响肝、肾、脾、胆等器官。血象血象 WBC WBC？嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 除粪便外，血液、骨髓、尿液、除粪便外，血液、骨髓、尿液、胆汁均可分离到细菌。胆汁均可分离到细菌。以
39、细胞免疫为主，病后获牢固以细胞免疫为主，病后获牢固免疫力免疫力弧菌属1.概念：是一群菌体短小，弯曲成弧形的 革兰氏阴性菌。2.形态：菌体弯曲，属于螺形菌，但人工培养后呈现杆状，类似肠道杆菌。3.与肠杆菌科细菌的区别：氧化酶试验氧化酶试验+一端单一鞭毛，运动活泼、呈穿梭状一端单一鞭毛，运动活泼、呈穿梭状 嗜碱生长嗜碱生长分布分布电镜图弧菌属(Vibrio)4.分布：广泛存在于自然界中，其中以水体环境最为多见。5.致病：重要的致病性弧菌为霍乱弧菌和副溶血性弧菌。第一节 霍乱弧菌 霍乱弧菌(V.cholerae)是引起霍乱的病原体，霍乱是一种起源于东南亚的烈性传染病，自从1817年以来，发生过数次世
40、界性的霍乱大流行。霍乱流行 1817年首次从东南亚霍乱流行地区开始，随后蔓延到世界其它地区。1829年1851年，在1832年年蔓延至欧洲、伦敦，同年又蔓延至安大略、加拿大和纽约，在1834年又发展到北美的太平洋海岸。1852年1860年，主要影响了俄罗斯，造成了超过百万人的死亡。并且造成柴可夫斯基和他母亲的死亡。1863年1875年 传播到了大部分欧洲及非洲区域。1866年在北美爆发。1892年，霍乱污染德国汉堡自来水，以致8606人死亡。第七次爆发被称作El Tor，发生于 1961年发生在印尼，1963年传染到孟加拉，1964年传染到印度，并于1966年传播到苏联。香港曾经在七十年代爆发
41、霍乱。1994年卢旺达危机后，霍乱暴发在一个月内至少在刚果戈马的难民营造成48 000病例和23 800人死亡 津巴布韦于2008年8月份起爆发霍乱，并在全国蔓延。据估计，疫情可能最快要到2009年3月雨季过后才会受到控制。在在18831883年霍乱流行中，德国细菌学家年霍乱流行中，德国细菌学家Robert KochRobert Koch从霍乱病人排泄物及病死者肠从霍乱病人排泄物及病死者肠道组织中首先发现了霍乱弧菌，霍乱传染道组织中首先发现了霍乱弧菌，霍乱传染性强，病死率高，属于国际检疫的传染病性强，病死率高，属于国际检疫的传染病(海关检查海关检查)，在我国霍乱排行甲类传染病，在我国霍乱排行甲
42、类传染病第二位，俗称二号病。第二位，俗称二号病。抗原结构与分型1.抗原组成：O抗原为特异性抗原H抗原是弧菌的共同抗原。2.分型：根据O抗原不同，把霍乱弧菌分为155个血清群，O1群霍乱弧菌又分为3个血清型和2个生物型。O1群霍乱弧菌 血清型 O1多克隆抗体 O1单克隆抗体 流行 (抗原成分)A B C 小川型（AB）-是 稻叶型（AC）-是 彦岛型（ABC）未知 “”凝集，“-”不凝集每个血清型可分为古典生物型和EI-Tor生物型 1905年年 在埃及西奈半岛的在埃及西奈半岛的ElTor 检疫站首次分离到检疫站首次分离到 溶血性霍乱弧菌，命名为：溶血性霍乱弧菌，命名为：ElTor 生物型生物型
43、 ElTor 生物型生物型 溶血溶血 古典生物型古典生物型 不溶血不溶血 O-1群群 古典生物型古典生物型 霍乱弧菌（霍乱弧菌（18171961）前六次大流行的流行菌株前六次大流行的流行菌株 O-1群群 ElTor生物型生物型霍乱弧菌霍乱弧菌 1961 第七次大流行的流行菌株第七次大流行的流行菌株 非非O-1群群 引起散发的胃肠炎引起散发的胃肠炎 O139群：群：1992年年10月开始在印度半岛引起霍乱样病流行月开始在印度半岛引起霍乱样病流行 流行菌株不能被流行菌株不能被O-1群抗血清所凝集群抗血清所凝集 也不被也不被O2O138 群抗血清所凝集群抗血清所凝集 以流行株制备的抗血清也不凝集以流
44、行株制备的抗血清也不凝集O1O138 群霍乱弧菌群霍乱弧菌 及其他弧菌及其他弧菌 故：命名为新的血清群故：命名为新的血清群霍乱弧菌霍乱弧菌O139群群一、生物学性状形态和染色1.大小：0.50.81.53m。2.形态：弯曲成弧形或逗点状。3.结构：有菌毛，特别是菌体一端有单鞭毛，使细菌运动活泼(病人粪便作悬滴标本,可见鱼群样穿梭)，部分菌株(例如O139群)有荚膜。4.染色：革兰氏阴性菌。霍乱弧菌革兰氏染色一、生物学性状 培养特性与生化反应1.需氧菌,营养要求不高,适应性强适应性强,对温度、营养物质、气体环境没有很严格的要求。2.耐碱不耐酸耐碱不耐酸 碱性蛋白胨水碱性蛋白胨水运送标本运送标本/
45、增菌增菌 碱性琼脂平板碱性琼脂平板透明透明/半透明、无色扁平菌落半透明、无色扁平菌落。3.生化反应生化反应：氧化酶试验阳性，分解多种糖类，发酵的糖产酸可杀死该菌。一、生物学性状 抵抗力抵抗力1.对理化因素抵抗力弱：以1份漂白粉和4份水比例处理患者排泄物或呕吐物1小时，可杀死霍乱弧菌。2.水环境：存活2周左右，与疾病传播有关。自来水加0.5ppm氯,15分钟能杀死霍乱弧菌。3.抗生素敏感性：对氯霉素、强力霉素等敏感，注意耐药性。二、致病性致病物质霍乱肠毒素、鞭毛、菌毛。霍乱肠毒素1.性质：外毒素，蛋白质，是最为强烈的致泻毒素。2.组成：1个A亚单位和5个B亚单位。B亚单位是结合成分，与小肠粘膜上
46、皮细胞结合；A亚单位是毒性成分。3.机制：A亚单位的A1成分激活腺苷酸环化酶，细胞内cAMP升高，小肠粘膜上皮细胞分泌亢进(电解质和水)，导致腹泻和呕吐。霍乱肠毒素霍乱肠毒素 B 亚单位亚单位 结合部分结合部分 受体受体：小肠上皮细胞：小肠上皮细胞GM1神经节苷脂神经节苷脂 A2亚单位亚单位 与与B亚单位结合亚单位结合 A1亚单位亚单位 毒性部分毒性部分 活化的活化的A1 胞内胞内 腺苷环化酶活化腺苷环化酶活化 ATP cAMP 分泌：分泌：Na+、K+、H2O 导致：严重腹泻、呕吐、脱水。导致：严重腹泻、呕吐、脱水。菌毛菌毛：粘附肠上皮细胞刷状缘的微绒毛；：粘附肠上皮细胞刷状缘的微绒毛；鞭毛
47、鞭毛：活泼的鞭毛运动，使细菌穿过粘膜表面：活泼的鞭毛运动，使细菌穿过粘膜表面 并在此生长繁殖。并在此生长繁殖。毒力株毒力株粘液素酶粘液素酶：液化粘液层：液化粘液层,利于细菌穿透利于细菌穿透 霍乱弧菌依靠活泼的鞭毛运动,穿过肠粘膜表面的粘液层,通过菌毛粘附于肠上皮细胞上,迅速繁殖并分泌霍乱肠毒素。二、致病性二、致病性所致疾病1.1.传染源传染源：霍乱病人、无症状感染者、带菌者。2.2.传播途径传播途径：肠道传染病，污染的水或食物经口摄入。3.3.致病过程致病过程：稀释胃酸，霍乱弧菌鞭毛、菌毛、霍乱肠毒素。4.4.症状症状：剧烈吐泻，吐泻物呈“米泔水”样(胆汁分泌减少)。导致水和电解质丢失，循环衰
48、竭及肾功能衰竭。所致疾病所致疾病 人类是霍乱弧菌的唯一易感者人类是霍乱弧菌的唯一易感者 污染水源、食品污染水源、食品 正常胃酸：正常胃酸：1081010 胃胃 引起感染引起感染 胃酸低下：胃酸低下：103105 小肠小肠 粘附粘附 迅速繁殖迅速繁殖 定居定居 1、霍乱弧菌不侵入上皮细、霍乱弧菌不侵入上皮细 胞，更不侵入血液。胞，更不侵入血液。肠毒素肠毒素 2、肠毒素进入肠上皮细胞、肠毒素进入肠上皮细胞 发挥作用，但不进入血液。发挥作用，但不进入血液。3、局部一般无炎症细胞、局部一般无炎症细胞 上吐下泻、严重脱水、血容量减少上吐下泻、严重脱水、血容量减少 微循环衰竭、酸中毒微循环衰竭、酸中毒 肾
49、功能衰竭、休克肾功能衰竭、休克 死死 亡亡及时治疗及时治疗：补充液体、电解质，死亡率仅为：补充液体、电解质，死亡率仅为1%未经治疗未经治疗：死亡率可达死亡率可达50%75%三、免疫性三、免疫性 患病后具有较牢固的免疫力，很少再次感染。患病后具有较牢固的免疫力，很少再次感染。IgGIgG型抗肠毒素抗体型抗肠毒素抗体：中和抗体中和抗体 阻断阻断B B亚单位与受体的结合亚单位与受体的结合 IgMIgM型抗菌体抗体：型抗菌体抗体：激活补体激活补体 SIgASIgA抗体：抗体：是保护机体肠粘膜免受霍乱弧菌及其肠毒素侵袭和致病是保护机体肠粘膜免受霍乱弧菌及其肠毒素侵袭和致病的主要机制。的主要机制。抵抗肠腔
50、多种蛋白酶的分解抵抗肠腔多种蛋白酶的分解与菌毛等粘附因子结合，阻碍细菌粘附于肠粘膜上皮与菌毛等粘附因子结合，阻碍细菌粘附于肠粘膜上皮细胞细胞凝聚细菌，使其失去动力，阻止其侵袭力和产生毒素凝聚细菌，使其失去动力，阻止其侵袭力和产生毒素四、微生物学检查法四、微生物学检查法 快速、准确、及时报告疫情！快速、准确、及时报告疫情！流行病学调查 直接镜检：直接镜检：悬滴法悬滴法 分离培养分离培养：标本？标本？标本的保存和运输 碱性蛋白胨水碱性蛋白胨水运送、保存、增菌运送、保存、增菌 TCBS琼脂平板琼脂平板分离培养分离培养 黄色菌落黄色菌落 生化反应生化反应 血清学试验血清学试验 鉴定与分型鉴定与分型 快
