1、2017BEGIN股骨远端骨折股骨远端骨折 1 概 述 股骨远端骨折是指股骨下端9cm内的骨折，包括髁上和髁间骨折。其发生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性，不稳定骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动，是最难治的骨折之一。2解剖与解剖生理 股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，干端成为股骨髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁
2、外面的 前 部。股 骨 髁 解 剖 上 的 薄 弱 点 在 髁 间 窝。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。3诊 断 股骨远端骨折膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见畸形，做膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦音。偶可出现肢体远端血管和神经损伤体征，X线片一般满足骨折范围及移位，必要时拍斜位X线片，来明确髌股关节构形和胫股关节面关系。应重视合并损伤，当髁部骨折合并股骨和胫骨近端骨折，称为“浮膝”损伤。可有膝关节韧带撕裂，引起不稳定。需进行股骨全长及膝关节X线片检查。警惕血管损伤，可行多普勒超
3、声检查或紧急动脉造影。如果腿部有组织紧张，则应该监测筋膜室压力，排除骨筋膜室综合征。4股骨远端骨折的分型 股骨远端骨折按AO分类系统分为：A型关节外骨折；B型单髁骨折；C型双髁骨折。股骨髁上骨折按远折段移位，分为伸直型和屈曲型。伸直型的骨折线由前下斜向后上方，远折段因受腓肠肌牵拉易向后移位，可损伤腘动静脉。屈曲型的骨折线由后下斜向前上方。5Muller分型 M u l l e r 依 据 骨 折 部 位 及 程 度 将 股 骨 远 端 分 为 三 类 九 型 A 型 骨 折：仅 累 及 远 端 股 骨 干 伴 有 不 同 程 度 粉 碎 骨 折 B 型 骨 折：为 髁 部 骨 折。B 1 型：
4、外 髁 矢 状 劈 裂 骨 折；B2型：内髁矢状劈裂骨折；B3型：冠状面骨折 C 型 骨 折：为 髁 间 T 形 及 Y 形 骨 折。C1型：为非粉碎性骨折；C 2 型：股 骨 干 粉 碎 骨 折 合 并 两 个 主 要 的 关 节 骨 块；C3型：关节内粉碎骨6股骨远端骨折的Muller分型 图1Muller股骨远端骨折分型 7治 疗 非手术治疗 适用于较稳定的骨折。采用胫骨结节骨牵引直至骨折愈合，一般牵引68周。注意防止骨折段内翻、外翻或旋转畸形，但结局多不理想。8手术治疗原则9手术技术 钉板内固定。常用动力髁螺钉、95角钢板、髁支撑板、LISS固定系统，适用于成人股骨髁上稳定和不稳性骨折
5、、陈旧性骨折以及骨折不愈合者。骨折复位应保持骨干解剖轴线与膝关节水平线正常的99角。骨折复位后的骨缺损应同时植骨填充。骨折内固定术后即可将患肢置于CPM上进行被动活动训练。10手术技术术中体位11手术技术切口显露12手术技术切口显露13手术技术拉力螺钉固定14手术技术动力髁内固定DCS15手术技术髁接骨板固定16手术技术粉碎性骨折的固定17手术技术逆行髓内钉固定DFN18手术技术外固定支架固定19并发症不愈合和畸形愈合 多由于早期处理不当引起，其结果常见骨折端骨质明显疏松，膝关节僵硬。治疗必须分二步进行，先解决骨折不愈合及畸形愈合问题，再解决功能改善。20并发症骨不愈合的处理 治疗骨折不愈合时，常因骨质疏松而不能牢固固定，应使用异型髁支撑钢板，增加远端螺丝钉固定数，或者使髁上髓内钉固定。另外对选用髓外骨板达到桥接植骨作用，以增加内固定的稳定性，骨折端周围植以松质骨要充足。在固定欠牢固的情况下，术后辅以长腿石膏管型固定，直至骨折愈合。膝关节的功能改善必须在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解21并发症畸形愈合的处理对畸形愈合患者，应考虑截骨矫正，以维持正常负重力线。根据下肢短缩及关节面成角，决定截骨方法，用钢板固定。22并发症膝关节功能障碍多数为纤维僵直，应根据患者年龄、职业及生活需要考虑是否行松解术来改善功能 2324
