1、肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉l麻醉医生常用的药物中,有特别多会导致流出道动态梗阻:1,强心药:凡增强心肌收缩力的药物,都能够使左室收缩期容积缩小,加重梗阻。l2,利尿剂:降低前负荷,使流出道口径缩小;3,扩血管药物:降低后负荷,使流出道口径缩小;4,提升心率药物:舒张期缩短,充盈不足,加重梗阻。l肥厚型梗阻性心肌病(Hypertrophic obstructive cardiomyopthy,HOCM)是一种遗传异常所致,以室间隔和左室游离壁非对称性肥厚,动态流出道梗阻为特点的心肌病。通常将安静时流出道压力阶差大于(或等于)30毫米汞柱者称有意义梗阻。l特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。l心律失常
2、与左室流出道梗阻是该病猝死的主要原因。l肥厚室间隔,呈非对称性、向左心室突出,使左室的流出道产生不同程度的狭窄。l累及右室间隔及右心室的极为少见。l左侧室间隔肥厚,乳头肌常被推移位,使二尖瓣发生关闭不全。l心肌收缩性:心肌收缩性愈强,压力阶差愈大。洋地黄、异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强,压力阶差也增大;受体阻滞剂则估计减弱心肌收缩力,使压阶差减小。l前负荷的影响:回心血量增大-前负荷增加,排血时间延长,保持梗阻部位扩张,压力阶差减小。反之,硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用力时回心血量减少,心室腔内血容量小,排血时间短,压力阶差增大。l后负荷的影响:硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后负荷,使流出道狭
3、窄部位的远端压力降低,使压力阶差增大。反之,升压药物使周围血管阻力增高,迫使梗阻部位张开,压力阶差则减小。l 病人多为青、中年,以2030岁为多见。l 呼吸困难:劳累后出现,由于左心室顺应性减低,舒张末期压升高、继而肺静脉压升高,肺淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。l 心前区痛:多在劳累后出现,似心绞痛,但可不典型,是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。l 乏力、头晕与昏厥:由于心率加快,进一步缩短左心室舒张期,加重充盈不足,心排血量减低。活动或情绪兴奋时由于交感神经作用使心肌收缩力加强,加重流出道梗阻,心排血量骤减而引起症状。l 心悸:由于心功能减退或心律
4、失常所致。l 心力衰竭:多见于晚期患者,由于心肌顺应性减低,心室舒张末期压显著增高,继而心房压升高,且常合并心房颤动。lSTT改变:见于80以上患者,少数异常、巨大倒置的T波。l左心室肥大:见于60患者。l异常Q波:V3、V5、aVL、I导联上有深而不宽的Q波。有时在、aVF、V1、V2导联上也可有Q波。l左心房波形异常,估计见于14患者。l部分患者合并预激综合征。l室间隔肥厚:多呈非对称性。部分病人合并高血压,或由于代偿性肥厚,左室游离壁也有一定程度的增厚。l收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关闭不全。l左心室腔缩小,流出道狭窄。l左心室舒张功能障碍。l超声心动图或心导管检查能够确诊。l超声
5、心动图:室间隔与左室后壁均肥厚,但室间隔更厚,其比值大于1、3,其诊断特异性90%以上。室间隔厚度达15mm或以上也可诊断。l 一般原则:减轻左室流出道梗阻,减小其压力阶差。尽量幸免低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。l增加心肌收缩力:交感神经系统兴奋;洋地黄;心动过速;l减低前负荷:减少心输出量;血管扩张剂;l降低后负荷:减少全身血管阻力;血管扩张剂;l减少心肌收缩力:受体阻滞剂;挥发性麻醉剂;l增加前负荷:增加血管内液体容量;l增加后负荷:受体兴奋剂;增加血管内液体容量;l硬膜外麻醉:不推荐使用,硬膜外麻醉可使血管床扩张,
6、使心脏前、后负荷均降低,加重左室流出道梗阻。l全身麻醉:推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。l 近年国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中心静脉压(CVP)及有创动脉血压,以便能迅速而准确地调整心脏前、后负荷,保证适当的血容量以及血压平稳;且应控制麻醉平面不超过T6,以免阻滞心交感神经。l麻醉前准备:l术前应对心功能进行详细评估,HOCM病人麻醉手术十分危险,有晕厥发作史的患者要注意是否为隐匿型梗阻,除术前详细询问病史外,必要时可行运动负荷及药物诱导实验。l术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。l 麻醉前准备:围术期给予适量的-受体阻滞剂(如心得安等
7、)或钙离子通道阻滞剂(如异搏定等),以缓解内源性和外源性儿茶酚胺所引起的梗阻程度,改善心功能。术前应给予足量的镇静药,以消除患者的紧张和恐惧情绪。阿托品可加快心率导致心搏量减少,应幸免应用。可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。l 麻醉诱导:l全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物,力求做到诱导期循环平稳,幸免应激反应,同时要保持适当的前后负荷和控制心率。可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神经兴奋,可在气管插管前吸入。氯胺酮增加心肌收缩力,加重梗阻,不宜使用。l 麻醉维持:l 关键在于减轻左室流出道梗阻,减小压力阶差。应选择对心肌抑制较轻的药物,尽量维持正常的全身血管
8、阻力。宜选用挥发性吸入麻醉药。七氟醚对循环系统有轻度抑制作用,且与剂量相关,但七氟醚能够使各种血流动力学参数保持在稳定水平且易于调节。非去极化肌松剂对循环无影响,但潘库溴铵可增加心率和心肌收缩力,不宜使用。l监测指标:ECG、SpO2、尿量等常规监护。有创动脉压:了解即时血压及指导使用血管活性药物。中心静脉压:指导术中输血输液。食道超声心动图可评价心室的收缩和舒张功能,瓣膜的形态和功能,左室流出道的疏通效果,对麻醉处理有较大的指导意义。l低血压处理:使用受体兴奋药(如苯肾上腺素),),升高血压并减低左室流出道压力。一般不使用受体兴奋药(如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等)。l高血压处理:增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油因能降低全身血管阻力,增加左室流出道梗阻,导致严重的低血压。lHOCM患者左心室舒张功能障碍,心室充盈75%与心房收缩有关,窦性心律消失可使心室充盈减少,可促发充血性心衰的发生与发展,l防止心律失常、维持窦性心律特别重要。若血流动力学平稳,心率控制在平日心率变异范围内即可。l一旦出现心率增快必须立刻处理,可先加深麻醉,另外可选用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕米。感谢您的聆听！
