1、肺动脉高压诊治现状与挑战 1 概概 述述 20152015欧洲指南及欧洲指南及20182018尼斯会议更新尼斯会议更新 挑挑 战战2肺动脉高压（肺动脉高压（PAHPAH）：涉及多学科）：涉及多学科 心脏内外科 呼吸内科 风湿科 血液内科等 等.3诊诊 断断 现现 状状45治疗现状治疗现状 我国接受靶向药物治疗的患者仅有我国接受靶向药物治疗的患者仅有25%25%，接受其他药物维持的患者，接受其他药物维持的患者56%56%，未用药的患者，未用药的患者19%.19%.6 概概 述述l 20152015欧洲指南及欧洲指南及20182018尼斯会议更新尼斯会议更新l 挑挑 战战718911891年德国病
2、理学家年德国病理学家RombergRomberg报道报道第一例肺血管病变第一例肺血管病变2020世纪世纪6060年代减肥药年代减肥药阿米雷司阿米雷司导致肺高血压的爆发，导致肺高血压的爆发，19731973年在日内年在日内瓦召开第一次瓦召开第一次WHOWHO会议会议86th WSPH-Nice 2018(2.27-3.1)9肺高压肺高压肺动脉高压肺动脉高压1011肺动脉高压血流动力学定义的更新Definition CharacteristicsPHmPAP 25mmHg(ULN 20 mmHg)PAHPH with PAWP 15mmHg(ULN 12mmHg)and PVR 3WUs(ULN
3、2WUs)Precapillary PHDPG 7mmHg(ULN 5mmHg)TPG 15mmHg(ULN 12mmHg)-5th WSPH-Nice2013mPAP 20mmHg 可视为超过正常值不是疾病定义，仅表示PAP压力异常增加mPAP 20mmHg 与死亡风险增加相关，但PAP降低从未证实可改善生存率PAP轻度增加可能仅标志潜在疾病严重程度Precapillary PH：mPAP20mmHg PAWP 15mmHg and PVR3WU 对毛细血管前肺动脉高压患者数量影响很小，初步数据显示，增加10%此定义可早期识别PVD在硬皮病相关PAH和CTEPH患者中，近期研究支持对潜在人群
4、进行治疗-6th WSPH-Nice20184x3 core presentation Insert your date/confidentiality text here12再提运动PH的概念(6th WSPH-Nice2018)有利于早期诊断PVD有利于了解健康/患者mPAP与CO关系能解释某些患者的劳力性呼吸困难临床意义不能解释血流动力学、临床症状等自然进程怎样准确分析运动PH的发病机制如何治疗运动PH运动PH不能回答的问题mPAP30mmHg and TPR3WU明确诊断的PVD运动诱发的左房压力升高（反应PAWP升高）以上二者皆有之定义-6th WSPH-Nice20184x3 co
5、re presentation Insert your date/confidentiality text here1.动脉型肺动脉高压1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH 1.2.1 BMPR2突变 1.2.2 其他基因突变1.3 药物及毒物诱发1.4 相关因素的 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病1 肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤病1 1 特发性1 2 遗传性 1 2.1 EIF2AK4突变 1 2.2 其他基因突变1 3 药物、毒物及辐射诱发的1 4 相关因素的 1 4.1 结缔组织病 1 4.2 HI
6、V感染1 新生儿持续性PH(PPHN)13PH分类的更新（一）(6th WSPH-Nice2018)1.动脉型肺动脉高压1.1 特发性PAH1.2 具有血管反应性的PAH1.3 遗传性 1.3.1 BMPR2突变 1.3.2 其他突变1.4 药物及毒物诱发1.5 相关因素的 1.5.1 结缔组织病 1.5.2 HIV感染 1.5.3 门脉高压 1.5.4 先天性心脏病 1.5.4.1 艾森曼格综合征 1.5.4.2 左向右分流（未/已纠正）1.5.4.3 PAH合并CHD 1.5.4.4 术后PAH 1.5.5 血吸虫病1.6 与肺静脉/或肺毛细血管相关PAH(PVOD/PCH)1.7 新生儿
7、持续性PH-6th WSPH-Nice20184x3 core presentation Insert your date/confidentiality text here14具有血管反应性的PAH定义急性肺动脉血管活性*针对IPAH,HPAH及药物诱导PAH的患者mPAP下降10 mmHg且mPAP绝对值40 mmHg心输出量增加或不变对CCB的长期反应性NYHA FC I或II 级持久的血流动力学改善 单用CCB至少一年急性与长期血管反应性定义*推荐使用NO(10-20 ppm)进行血管活性实验依前列醇IV可作为替代药物。腺苷或吸入伊洛前列素也可能作为替代。-6th WSPH-Nice2
8、0184x3 core presentation Insert your date/confidentiality text here15具有血管反应性的PAH-一个不同的实体？诊断方法简单：急性血管扩张试验123预后更佳特定的管理模式所有这些特点都支持 它在分类中的独特性-6th WSPH-Nice20184x3 core presentation Insert your date/confidentiality text here16有明显肺静脉和毛细血管(PVOD/PCH)受累征象的PAH肺功能检查Kco下降（常常50%）严重低氧血症HRCT小叶间隔线小叶中心型毛玻璃影/结节纵膈淋巴结肿
9、大PAH治疗反应可能出现肺水肿遗传背景EIF2AK4双等位基因突变职业暴露有机溶剂（三氯乙烯）提示静脉和毛细血管受累的征象-6th WSPH-Nice20184x3 core presentation Insert your date/confidentiality text here17PH分类的更新（二）(6th WSPH-Nice2018)2.LHD导致的肺动脉高压2.1 左室收缩功能异常2.2 左室舒张功能异常2.3 瓣膜病2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻和先天性心肌病2.5 先天性/获得性肺静脉狭窄2.左心疾病相关性肺动脉高压2.1 EF保留的心衰2.2 EF下降的心衰2
10、.3 瓣膜性疾病2.4 先天性毛细血管后阻塞性疾病 2.4.1 肺静脉狭窄（孤立性的、支气管肺发育不良、新生儿等相关的）2.4.2 三房心 2.4.3 完全性肺静脉回流梗阻 2.4.4 二尖瓣/主动脉瓣狭窄（包括瓣上/瓣下狭窄）-6th WSPH-Nice20184x3 core presentation Insert your date/confidentiality text here18PH分类的更新（三）(6th WSPH-Nice2018)3.肺病和/或缺氧导致的PH3.1 COPD3.2 间质性肺病3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4 睡眠呼吸障碍3.5 肺泡低通气障碍3.
11、6 慢性高原病3.7 发育不良性肺病4.CTEPH和其他肺动脉梗阻4.1 慢性血栓栓塞性肺高压4.2 其他肺动脉梗阻 4.2.1 血管肉瘤 4.2.2 其他血管内肿瘤 4.2.3 动脉炎 4.2.4 先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病）5.不明原因和/或多因素机制的PH5.1 血液病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病，脾切除5.2 系统性疾病：结节病，肺组织细胞病，淋巴管肌瘤病5.3 代谢性疾病：糖原储积症，戈谢病，甲状腺疾病5.4 其他：肺肿瘤栓塞性微血管病变，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰（有/无透析），节段性PH3.肺部疾病/缺氧性肺动脉高压3.1 阻塞性肺病3.2 限制性肺病3.3
12、其他限制和阻塞混合性肺病3.4 无肺部疾病的缺氧3.5 肺部发育异常4.肺动脉栓塞性肺动脉高压4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压4.2 其他肺动脉梗阻 4.2.1 中/高级别的肉瘤或血管肉瘤 4.2.2 其他恶性肿瘤：肾细胞癌，子宫癌，睾丸生殖细胞肿瘤，其他肿瘤 4.2.3 非恶性肿瘤-子宫平滑肌瘤 4.2.4 无结缔组织病动脉炎 4.2.5 先天性肺动脉狭窄 4.2.6 血吸虫病-包虫病5.不明机制的肺动脉高压5.1 血液疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病5.2 全身性疾病：肺郎格罕细胞组织细胞增多症，戈谢病，糖原储积症，神经纤维瘤病，结节病5.3 其他：慢性肾功能不全，纤维纵膈炎，阶段性P
13、H5.4 复杂性先天性心脏病：5.4.1 阶段性PH：孤立性起源异常的肺动脉，肺动脉缺如，肺动脉闭锁合并VSD及主要的主肺侧枝血管，共同动脉干，其他 5.4.2 单心室：未修补/修补的 5.4.3 弯刀综合征-6th WSPH-Nice20184x3 core presentation Insert your date/confidentiality text here19药物与毒物诱导型PAH的更新2015 ESC绝对相关很可能相关可能相关l阿米雷司l安非他命l可卡因l芬氟拉明l达沙替尼l苯丙醇胺l右芬氟拉明lL-色氨酸l圣约翰草l有毒菜籽油l甲基苯丙胺l苯丙胺类药物l苯氟雷司l干扰素/l选
14、择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSIR)l某些化疗药物，如烷化剂（丝裂霉素C，环磷酰胺）b6th WSPH绝对相关可能相关绝对相关 流行病学病例对照研究 大型多中心 病理生理机制可能相关 个案报道或小型研究目标帮助医生确定需要特定监视的药物l阿米雷司l可卡因l芬氟拉明l苯丙胺类l右芬氟拉明l苯丙醇胺l甲基苯丙胺lL-色氨酸l苯氟雷司l圣约翰草l干扰素/l达沙替尼l烷化剂l有毒菜籽油l博舒替尼l选择性5-羟色胺再摄取 l治疗丙肝的DAAs 抑制剂(SSIR)l来氟米特l靛红（中药青黛）-6th WSPH-Nice20184x3 core presentation Insert your date/
15、confidentiality text herePAH患者临床症状患者临床症状 无特异性，早期可无特异症状 主要症状为呼吸困难、活动耐力下降以及心律失常引起的心悸 晚期可出现咯血、右心衰相关症状和猝死20疑诊疑诊PAH-临床体征临床体征21疑诊疑诊PAH-高危人群高危人群222324超声心动图检查超声心动图检查 超声心动图对超声心动图对PHPH的检测，不应仅局限于对肺动脉收缩压（的检测，不应仅局限于对肺动脉收缩压（sPAPsPAP）(三尖瓣反流压力梯度三尖瓣反流压力梯度+右房压估计值右房压估计值)的评估，还应根据的评估，还应根据三尖瓣反流峰三尖瓣反流峰值速度值速度和超声征象（心室、肺动脉、下
16、腔静脉和右心房相关表现）对和超声征象（心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）对PHPH可能性进行分层（低、中、高），进而提示可能性进行分层（低、中、高），进而提示下一步下一步诊疗。诊疗。25特别指出特别指出-关注超声心动图的其他征象关注超声心动图的其他征象心室心室肺动脉肺动脉下腔静脉和下腔静脉和右房右房右室/左室基底内径比值1.0右室流出道多普勒加速时间21mm伴有吸气塌陷减少（深吸气时50%或平静呼吸时1.1）舒张早期肺动脉反流峰速2.2m/s右房面积（收缩末期）18cm2肺动脉直径25mm超声心动图显示肺动脉高压征象超声心动图显示肺动脉高压征象（除三尖瓣反流外）26右心导管检查右心导管检
17、查1.推荐对疑诊推荐对疑诊PH患者进行患者进行RHC，明确诊断，明确诊断+指导治疗（指导治疗（I类推荐，类推荐，C级证据）级证据）2.推荐推荐PH患者在专科中心行患者在专科中心行RHC检查，技术要求高，可能出现严重并发症（检查，技术要求高，可能出现严重并发症（I类推荐，类推荐，B级证据）级证据）3.PH患者，推荐行患者，推荐行RHC检查，评估药物治疗效果（检查，评估药物治疗效果（IIa类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。27确诊确诊PAH后进一步筛查病因后进一步筛查病因实验室检查 血、尿、便常规 肝肾功能、蛋白、血糖、血脂 乙肝、艾滋病 血沉、C反应蛋白、类风湿因子 甲状腺功能 动脉血气分析
18、 自身抗体 C12影像学检查 心电图 胸片 超声心动图（必要时经食道）肺功能 睡眠监测 肝脏超声 肺动脉增强CT 核素肺灌注 右心导管 肺动脉造影28PH诊断流程诊断流程29多学科合作，减少漏诊误诊多学科合作，减少漏诊误诊30PAHPAH风险评估风险评估(2015ESC)(2015ESC)31PAHPAH风险评估更新（风险评估更新（20182018尼斯会议）尼斯会议）32PAH常规治疗常规治疗 抗凝：特发性、家族性、药物相关性肺动脉高压 吸氧（SPO290%）利尿（水肿明显）强心（地高辛、多巴胺）CCB-急性肺血管扩张实验阳性患者 心理支持治疗33PH分类和治疗之间的关联分类和治疗之间的关联3
19、4PAHPAH发病机制三种途径发病机制三种途径35国内肺动脉高压靶向药物的用法国内肺动脉高压靶向药物的用法36PAHPAH患者治疗策略患者治疗策略-2018WSPH-2018WSPH37大部分低危或中危患者应该起始联合治疗大部分低危或中危患者应该起始联合治疗38仅仅7 7类潜在人群可考虑起始单药，其余大部分均建议类潜在人群可考虑起始单药，其余大部分均建议使用初始联合使用初始联合39PAHPAH联合治疗方案联合治疗方案40PAHPAH患者肺移植时机患者肺移植时机 多种药物联合治疗下，心功能分级III-级（WHO）疾病进展十分迅速 已明确的PVOD/PCH 无法停止注射用PAH靶向药物，无论心功能
20、分级41 概概 述述 20152015欧洲指南及欧洲指南及20182018尼斯会议更新尼斯会议更新l 挑挑 战战42国内国内PAHPAH诊断现状诊断现状诊断不规范诊断不规范病因筛查不全面（仅病因筛查不全面（仅30%）仅仅30%行右心导管检查，行右心导管检查，其中其中90%不做急性肺血不做急性肺血管扩张实验管扩张实验平均诊断时间平均诊断时间37个月，个月，辗转辗转3-5个医生个医生43肺动脉去神经术（肺动脉去神经术（PADNPADN）的动物实验）的动物实验44BMPR2BMPR2基因突变是最常见的基因突变是最常见的HPAHHPAH的致病因子的致病因子45间充质干细胞治疗间充质干细胞治疗PAHPAH46生物芯片和生物芯片和3D3D技术的应用技术的应用47晚期晚期PAHPAH患者的治疗患者的治疗 房间隔造口术；体肺动脉分流术（Potts）肺移植/心肺移植 右室辅助装置48总总 结结 肺动脉高压是涉及多学科的一类疾病 诊断治疗：6th WSPH-Nice 2018均有更新，在我国亟需规范。新的治疗靶点值得期待49谢 谢50
