1、肺栓塞的早期识别及治疗肺栓塞的早期识别及治疗西安交大第一附属医院心内科西安交大第一附属医院心内科 成革胜成革胜肺栓塞（）定义肺栓塞（）定义 以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞等。等。肺血栓栓塞症（）肺血栓栓塞症（）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。床和病理生理特征。
2、是的最常见类型，通常所称即指。是的最常见类型，通常所称即指。现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（）视为同一病现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（）视为同一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（）。理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（）。急性是最严重的临床表现。急性是最严重的临床表现。我国年间肺栓塞的发病情况我国年间肺栓塞的发病情况 年家医院肺栓塞住院病死率年家医院年肺栓塞住院病例数年家医院年肺栓塞住院病例数 诊断病例数增加倍住院病死率住院病死率降至降至警惕警惕 的发生的发生 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完全无症状到以猝死为首发表现。全无症状到以猝死
3、为首发表现。临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血）临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血）者不足。者不足。急性未经治疗的患者病死率达。急性未经治疗的患者病死率达。院内死因第一位院内死因第一位 提高预防意识，早期识别规范治疗。提高预防意识，早期识别规范治疗。危险因素危险因素原发性：先天性原发性：先天性,遗传变异引起遗传变异引起因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏、抗凝血酶因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏继发性继发性:后天获得性后天获得性骨折、骨折、创伤、创伤、手术、手术、恶性肿瘤、口服避恶性肿瘤、口服避孕药、制动、肥胖、高龄、孕药、制动、肥胖、高龄、吸烟吸烟 、产妇、产妇、肾病综
4、合征肾病综合征大部分住院患者有个或多个危险因素大部分住院患者有个或多个危险因素内科疾病相关危险因素内科疾病相关危险因素心功能不全、急性心梗心功能不全、急性心梗、间质性肺疾病、间质性肺疾病肾病综合征肾病综合征急性感染急性感染结缔组织疾病结缔组织疾病 内科疾病急性期住院患者发生较一般人群增加倍内科疾病急性期住院患者发生较一般人群增加倍肿瘤患者新发风险高肿瘤患者新发风险高肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群倍，肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生的绝对数最大，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤（正常人倍）、脑部肿瘤而多发性骨髓瘤（正常人倍）、脑部肿瘤（倍
5、）和胰腺癌（倍）相对风险最高，转移（倍）和胰腺癌（倍）相对风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌也是高发人群。也是高发人群。肿瘤手术后最初周发病风险是健康人群倍以肿瘤手术后最初周发病风险是健康人群倍以上，仅次于髋关节和膝关节置换术，且术后上，仅次于髋关节和膝关节置换术，且术后个月仍维持较高水平，可达倍。个月仍维持较高水平，可达倍。肿瘤与发生密切相关肿瘤与发生密切相关年急性肺栓塞诊断和处理指南年急性肺栓塞诊断和处理指南外科手术或创伤相关危险因素外科手术或创伤相关危险因素下肢骨折下肢骨折膝关节置换术膝关节置换术严重创伤严重创伤脊髓损伤脊髓损伤新发
6、现的诱发因素新发现的诱发因素 体外受精增加妊娠相关的风险高达倍体外受精增加妊娠相关的风险高达倍 输血和促红细胞生成素的增加也会增加风险输血和促红细胞生成素的增加也会增加风险 儿童通常和深静脉血栓有关儿童通常和深静脉血栓有关 严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发年急性肺栓塞诊断和处理指南年急性肺栓塞诊断和处理指南肺栓塞的预防肺栓塞的预防 一般措施一般措施 手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患
7、者勤翻碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。血糖及控制血脂等。物理预防及措施物理预防及措施 足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。袜。药物预防措施药物预防措施 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。形成与
8、增加出血风险的利弊。骨科大手术后一周是的高发期，致死性发生在术骨科大手术后一周是的高发期，致死性发生在术后早期，因此术后早期应选用。（低分子肝素、后早期，因此术后早期应选用。（低分子肝素、利伐沙班）利伐沙班）年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 指南对肺栓塞严重程度初始危指南对肺栓塞严重程度初始危险分层险分层肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程 危险分层危险分层 简化肺栓塞严重指数评分（）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭肺部疾病、脉搏次分、收缩压和动脉血氧饱和度这个项目，每项计分 将患者进一步分为低危（）和中危（）基于危险度分层的急性肺
9、栓治疗策基于危险度分层的急性肺栓治疗策略略急性肺栓塞治疗指南 溶栓治疗溶栓治疗 高危签署知情同意书高危签署知情同意书 静脉滴注。静脉滴注。用法：用法：持续静脉滴注。持续静脉滴注。时间窗时间窗 起病小时内溶栓可获得最大疗效，但对于起病小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症状的患者在天内溶栓仍有一定作用有症状的患者在天内溶栓仍有一定作用。溶栓治疗结束后，应每测定，当其水平溶栓治疗结束后，应每测定，当其水平低于基线值的倍低于基线值的倍(或或 ，舒张压，舒张压 )近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏 血小板计数低于血小板计数低于 妊娠妊娠 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 糖尿
10、病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病出血性疾病 动脉瘤动脉瘤 左心房血栓左心房血栓 年龄年龄岁。岁。普通肝素普通肝素 首剂或按首剂或按 静脉注射，继之以静脉注射，继之以 持续静脉滴持续静脉滴注。在开始治疗最初小时内需每小时测定注。在开始治疗最初小时内需每小时测定次，调整剂量，每次调整剂量后小时测定次，调整剂量，每次调整剂量后小时测定，使尽快达到并维持于正常值的倍。治，使尽快达到并维持于正常值的倍。治疗达到稳定水平后，每日测疗达到稳定水平后，每日测 次。对有严重次。对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。肾功能不全者普通肝素是更好的选择。由于应用普通肝素可能会引起，故日必由于应
11、用普通肝素可能会引起，故日必须复查。若较长时间使用普通肝素，应在须复查。若较长时间使用普通肝素，应在第日和日复查。而普通肝素治疗周后较第日和日复查。而普通肝素治疗周后较少出现血小板减少症。少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过，或血小板计数小于，应立即停用普过，或血小板计数小于，应立即停用普通肝素，一般停用日内血小板数量开始逐通肝素，一般停用日内血小板数量开始逐渐恢复。渐恢复。2022-10-1221急性肺栓塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识普通肝素调整剂量普通肝素调整
12、剂量秒秒(秒秒(倍正常对照值倍正常对照值)停药小时，然后静滴剂量减少停药小时，然后静滴剂量减少 表.根据调整普通肝素剂量的方法根据调整普通肝素剂量的方法根据调整普通肝素剂量的方法急性肺栓塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南 早期肝素（法安明，速碧凝）合用华法林早期肝素（法安明，速碧凝）合用华法林 所有低分子量肝素均应按照体重给药（所有低分子量肝素均应按照体重给药（次次，皮下注射，每日次）。，皮下注射，每日次）。华法林口服，剂量？签署知情同意书华法林口服，剂量？签署知情同意书 ：，达标后至少：，达标后至少 并用天再停用肝素。并用天再停用肝素。年急性肺栓塞诊断和处理指南年急性肺栓塞诊断和处理指南对的治疗和
13、二级预防对的治疗和二级预防 多项试验结果示治疗急性疗效和安全性不劣于标准多项试验结果示治疗急性疗效和安全性不劣于标准的肝素华法林方案。推荐达比加群、利伐沙班、阿的肝素华法林方案。推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始抗凝治哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始抗凝治疗及后续治疗（疗及后续治疗（）利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗（利伐沙班利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗（利伐沙班 ，周后改为，周后改为 ，.。阿哌沙班。阿哌沙班,）天后改为。）天后改为。达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用（达比加群，能应用（达比加
14、群，。大于岁者，。）。大于岁者，。）年急性肺栓塞诊断和处理指南年急性肺栓塞诊断和处理指南利伐沙班的重要特点利伐沙班的重要特点 不需像华法林一样常规监测抗凝强度。不需像华法林一样常规监测抗凝强度。一般治疗人群不需要调整剂量。一般治疗人群不需要调整剂量。口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用。作用。半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。不受食物影响。不受食物影响。肾功能损害程度肾功能损害程度推荐推荐：轻度肾功能损害轻度肾功能损害，每日次，每日次：中度肾功能损害中度肾功能损害，每日次，每日次：重度肾功能损害重度肾功能
15、损害，每日次，谨慎应用，每日次，谨慎应用 不推荐应用不推荐应用肾功不全患者利伐沙班剂量肾功不全患者利伐沙班剂量利伐沙班说明书 使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到抗凝到抗凝 小于时可直接开始应用，若大于，则需降低至小于时可直接开始应用，若大于，则需降低至(降至更佳降至更佳)以下，再考虑开始应用以下，再考虑开始应用 但向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至达到但向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至达到目标值才能停。一般需要天。目标值才能停。一般需要天。2022-10-1227急性肺栓塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南阿司匹林在二级预防中的地位阿司匹林在二
16、级预防中的地位 阿司匹林可以使无诱因或复发风险降低。阿司匹林可以使无诱因或复发风险降低。（）虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但出血风险很低。对于不能耐受或一半，但出血风险很低。对于不能耐受或拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服阿司匹林进行预防。阿司匹林进行预防。年急性肺栓塞诊断和处理指南年急性肺栓塞诊断和处理指南特殊情况管理建议（癌症和孕妇特殊情况管理建议（癌症和孕妇）妊娠期疑似，要注意检查方法，应该避免辐射性妊娠期疑似，要注意检查方法，应该避免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证。对于没有低检查。超声发现近端血
17、栓即可确证。对于没有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分子肝血压或者休克的患者，应根据体重调整低分子肝素的用量。素的用量。对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有效，前个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据效，前个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据体重来定，后期的治疗应该无限期延长。体重来定，后期的治疗应该无限期延长。年急性肺栓塞诊断和处理指南年急性肺栓塞诊断和处理指南急性肺栓塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南 长期抗凝疗程长期抗凝疗程 临时或可逆性诱发因素：月临时或可逆性诱发因素：月 特发特发，至少个月，月后评估出血和获益风，至少个月，月后评估出血和获
18、益风险，无出血风险且方便抗凝监测的建议长险，无出血风险且方便抗凝监测的建议长期抗凝治疗。期抗凝治疗。再次发生的无诱因的：长期抗凝再次发生的无诱因的：长期抗凝2022-10-1231高或出血性并发症的处理高或出血性并发症的处理心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识新型口服抗凝药新型口服抗凝药 目前尚无有效拮抗剂。目前尚无有效拮抗剂。非致命性出血非致命性出血 局部止血；达比加群可用利尿剂促其排泄局部止血；达比加群可用利尿剂促其排泄；必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板等。；必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板等。致命性出血致命性出血 凝血酶原复合物和凝血因子制剂凝血酶原复合物和凝血因子制剂
19、达比加群可经血液透析清除，而直接拮抗达比加群可经血液透析清除，而直接拮抗剂由于血浆结合率高，透析不能显著降低剂由于血浆结合率高，透析不能显著降低血药浓度。血药浓度。介入治疗介入治疗 经皮导管内溶栓术经皮导管内溶栓术 多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢释放溶栓药物内，缓慢释放溶栓药物 减少溶栓药物使用，提高治疗效果减少溶栓药物使用，提高治疗效果 经皮导管内碎栓术经皮导管内碎栓术 利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使肺动脉再通。，推到远端或吸出，使肺动脉再通。经皮导管机械取栓术经皮导管机械取栓术滤
20、器置入滤器置入 滤器植入绝对适应证滤器植入绝对适应证 下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证，如明显的消化道出血、颅内出疗禁忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。血等。正规抗凝下仍反复发生肺栓塞并有可能再正规抗凝下仍反复发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者。次发生肺栓塞者。滤器植入相对适应证滤器植入相对适应证 下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓。在游离、悬浮的较大血栓。老龄、长期卧床伴高凝血状态。老龄、长期卧床伴高凝血状态。各种血栓清除术前。各种血栓清除术前。骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者。深静脉血栓者。常用滤器常用滤器滤器的局限性滤器的局限性 滤器预防肺栓塞，无治疗作用。滤器预防肺栓塞，无治疗作用。滤器长期有局部血栓的可能。滤器长期有局部血栓的可能。滤器有移位及血管损伤风险。滤器有移位及血管损伤风险。滤器有闭塞的可能！滤器有闭塞的可能！总结总结 具有高发病率、高死亡率的临床特点。具有高发病率、高死亡率的临床特点。增强意识，提高警惕。增强意识，提高警惕。是可防可治的，且是可防可治的，且“防防”胜于胜于“治治”。早期诊断、规范治疗。早期诊断、规范治疗。
