1、患者，女，60岁。20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双克效果不佳而入院。体格检查：T：37.9，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双
2、下肢水肿。辅助检查：1.心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mV；2.胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径15mm；肺动脉段明显突出，其高度7mm；右心室增大征。病例分析病例分析 问问 题题 1、该患者诊断为什么病？2、护理诊断有哪些？3、针对该患者制定哪些护理措施？慢性肺源性心脏病患者的护理慢性肺源性心脏病患者的护理学习目的学习目的了解慢性肺心病病因及发病机制了解慢性肺心病病因及发病机制学习慢性肺心病的临床表现学习慢性肺心病的临床表现掌握慢性肺心病的护理措施掌握慢性肺心病的护理措施肺组织、胸廓、肺肺组织、胸廓、肺A
3、A血管血管慢性病变慢性病变肺组织结构、功肺组织结构、功能异常能异常肺血管阻力肺血管阻力肺肺A A压压右心肥厚、扩大，右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。伴或不伴右心衰竭的心脏病。【概述概述】【流行病学流行病学】年龄多年龄多4040岁，年龄岁，年龄患病率患病率 发病率为发病率为4 4北方北方 南方南方 农村农村 城市城市 吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者 男女无差别男女无差别冬、冬、春季多见春季多见,气候骤变为诱因气候骤变为诱因,常导致肺、心功能衰竭常导致肺、心功能衰竭,病死率较高病死率较高占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%【病因病因】（一）支气管、肺疾病（一）支气管、肺疾病 C
4、OPDCOPD约占约占80%80%90%90%、哮喘、肺结核、支、哮喘、肺结核、支 扩、尘肺扩、尘肺（二）胸廓病变（二）胸廓病变：畸形、胸膜增厚粘连：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足（四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征肺动脉高压是慢性肺心病的先决条件，缺氧是肺动脉高压形成最重要因素。肺动脉高压是慢性肺心病的先决条件，缺氧是肺动脉高压形成最重要因素。【发病机制发病机制】1.缺氧缺氧肺肺A A高压高压右心负荷右心负荷 右心室肥厚右心室肥厚右心室扩大和右心衰竭。右心室扩
5、大和右心衰竭。2.缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害【发病机制发病机制】【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 询问询问？有无？有无COPD、支气管哮喘、支气管扩张病史。、支气管哮喘、支气管扩张病史。？吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。？吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。？发病是否与寒冷季节或气候变化有关。？发病是否与寒冷季节或气候变化有关。【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现（1）肺、心功能代偿期：）肺、心功能代偿期：主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现，逐步出现心悸
6、、乏力、呼吸困难。主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现，逐步出现心悸、乏力、呼吸困难。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心脏搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心脏搏动，提示右心室肥大。提示右心室肥大。【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现（2）肺、心功能失代偿期：）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现 心力衰竭：以右心衰竭为主。心力衰竭：以右心衰竭为主。心悸、气急、腹胀、食欲下降，发绀、颈静脉怒张、肝大和压痛、肝心悸、气急、腹胀、
7、食欲下降，发绀、颈静脉怒张、肝大和压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢浮肿等。颈静脉返流征阳性、下肢浮肿等。【护理评估护理评估】【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现3并发症并发症肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因。表现为头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有幻觉、肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因。表现为头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。精神错乱、抽搐或震颤等。【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 由于病程长、疗效差、长期
8、治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；状态；家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 1血常规血常规RBC，HB。感染时。感染时WBC，N。2X线检查除有原发疾病的线检查除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。心室扩大，心影呈垂
9、直状。右下肺动脉干右下肺动脉干增宽增宽肺动脉突出肺动脉突出心尖上凸心尖上凸X线线检查【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 3心电图检查右心室肥大表现、肺型心电图检查右心室肥大表现、肺型P波波V V1 1导联导联R/S R/S 比比 1.0;1.0;V V5 5 或或 V V6 6 导联导联R/S R/S 比比 1.0;1.0;aVRaVR导联导联R/q R/q 或或R/S R/S 比比 1;1;R RV1V1+S+S V5 V5 1.1.2 2mV;mV;电轴右偏（尖对尖）电轴右偏（尖对尖）【护理评估护理评估】4动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当低氧
10、血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭时，提示呼吸衰竭（五）治疗要点（五）治疗要点急性加重期急性加重期 缓解期缓解期控制感染：控制感染：治疗呼衰：治疗呼衰：治疗心衰：治疗心衰：敏感抗生素敏感抗生素/经验用药经验用药用药原则用药原则 10101414天天畅通呼吸道畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 利尿、强心、镇静（慎）利尿、强心、镇静（慎）控制心律失常控制心律失常 治疗肺性脑病治疗肺性脑病 加强护理加强护理【护理评估护理评估】（五）治疗要点（五）治疗要点急性加重期急性加重期缓解期缓解期控制原发病
11、控制原发病避免诱因避免诱因积极控制感染积极控制感染良好的生活方式良好的生活方式增强免疫增强免疫【护理评估护理评估】【护理问题护理问题】1气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。3活动无耐力与心肺功能减退有关。活动无耐力与心肺功能减退有关。4体液过多与右心功能不全，体循环瘀血有关。体液过多与右心功能不全，体循环瘀血有关。5焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6潜在
12、并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。【护理目标护理目标】病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。消失；营养状况改善；情绪稳定。【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺
13、、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。应限制水与钠的摄入。【护理措施护理措施】（二）心理护理（二）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协自信心。培养病人的生活情趣，
14、分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。【护理措施护理措施】（三）对症护理（三）对症护理1.氧疗护理氧疗护理遵医嘱给予氧疗。遵医嘱给予氧疗。型呼吸衰竭者，应持续低流量（型呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（）、低浓度（25%29%）吸氧）吸氧 气急发绀者，气急发绀者，46L/min2.排痰护理排痰护理【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。
15、呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。【护理措施护理措施】（五）病情观察（
16、五）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。【健康教育健康教育】1.嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染2.教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持
17、教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持3.合理饮食，增强营养合理饮食，增强营养4.定期门诊随访。定期门诊随访。1.慢性肺源性心脏病最常见的病因是 A支气管扩张 BCOPD C肺小动脉栓塞 D型肺结核 E严重的胸廓、脊术畸形 2.肺心病急性加重期的治疗关键是 A低流量吸氧 B利用呼吸机改善呼吸功能 C强心、利尿 D积极控制感染、解除支气管痉挛、改善通气功能 E纠正电解质紊乱 3.肺原性心脏的心电图表现下列哪项是错误的 A肺型P波 B额面平均电轴90 CV1导RS1 Dv5导联RS1 E肢体导联高电压 4.肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要因素是 A继发性红细胞增多B血液黏稠度增加 C血容量增加
18、 D肺部毛细血管微小栓子形成 E缺氧及二氧化碳潴留引起肺小血管收缩痉挛【练习题练习题】5.肺源性心脏病导致心力衰竭的最主要原因是 A心肌缺血、缺氧 B血容量增多 C肺动脉高压超过右心负荷D水、电解质紊乱 E肺内反复感染对心脏的毒性作用 6.诊断早期肺源性心脏病的主要依据是 A发绀 B呼吸困难C两肺干湿罗音及肺气肿体征 D肺动脉高压及右心室增大征象 E高碳酸血症 7.肺源性心脏病的首要死亡原因是 A休克 B肺性脑病 C上消化道出血 D水、电解质平衡失调 E心律失常 8.肺源性心脏病呼吸衰竭时应给予 A高流量持续吸氧 B高流量间竭吸氧 C低流量间竭吸氧 D低流量持续吸氧 E低流量混有二氧化碳的氧吸
19、入【练习题练习题】9.慢性肺源性心脏病急性加重期的常见诱因 A过劳 B大量利尿 C使用镇静剂 D呼吸道感染 E使用支气管扩张剂 10.肺心病呼吸衰竭最确切的诊断根据是 A发绀、呼吸困难 B精神、神经经症状 C二氧化碳结合力明显升高 DPaC02666kPa，Pa02666kPa kPa，Pa02799 E通气功能减退 14.肺心病心功能失代偿期表现为 A以右心衰为主B低氧血症 C二氧化碳潴留 D多为全心衰 E多为肺水肿 15.肺心病急性加重期的关键治疗措施是 A改善呼吸功能 B控制呼吸道感染 C利尿减轻心负荷 D给洋地黄制剂E控制心律失常16.慢性肺心病可致 A右心衰竭 B左心室衰竭 C.左心房衰竭 D心包炎 E心肌炎【练习题练习题】史先生，60岁，慢支肺气肿病史20年，近2周来出现发热、咳嗽、咯大量黏液脓痰，伴心悸、气喘，查呼吸急促、发绀明显，颈静脉怒张、下肢浮肿。17做心电图时可出现 AP波高尖 BP波低平 CP波倒置 DP波增宽 EP波消失 18该病人氧疗时，给氧浓度和氧流量应为 A29,2Lmin B33,3Lmin C37，4L/min D41,5Lmin E45,6Lmin【练习题练习题】
