1、成人肺炎支原体肺炎诊治成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识解析专家共识解析 由于近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯由于近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于其它国家类抗生素的耐药率明显高于其它国家 因此，中华医学会呼吸病学分会感染学组制定了成因此，中华医学会呼吸病学分会感染学组制定了成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，以提高警惕，指人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，以提高警惕，指导临床医生合理用药导临床医生合理用药我国我国“成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识”发布发布 “非典型肺炎非典型肺炎”的主要病原体的主要病原体 肺炎支原体肺炎支原体 嗜肺军团菌
2、嗜肺军团菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 立克次体立克次体肺炎支原体肺炎概述肺炎支原体肺炎概述5 共识内容共识内容炎炎支支原原体体肺肺炎炎的的诊诊断断 肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎的的治治疗疗6 我国肺炎支原体肺炎发病率高我国肺炎支原体肺炎发病率高亚洲地区亚洲地区上海上海北京北京7 肺炎支原体成为我国肺炎支原体成为我国CAP的首位致病原的首位致病原刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是CAP主要的致病菌主要的致病菌检出率检出率%8 肺炎支原体肺炎感染率与年龄分布相关肺炎支
3、原体肺炎感染率与年龄分布相关 肺炎支原体感染以肺炎支原体感染以5O5O岁和无基础疾病患者多见岁和无基础疾病患者多见百分率百分率9 Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-9310 未覆盖非典型病原体，未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率将显著增加患者住院时间及死亡率时间时间(天天)住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间百分比百分比(%)CAP相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率P 0.01
4、P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率患者死亡率Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 11 各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体12 共识内容共识内容炎炎支支原原体体肺肺炎炎的的诊诊断断 临临床床表表现现 影影像像学学表表现现 病病原原学学诊诊断断 肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎的的治治疗疗13 临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查潜伏期潜伏期1-3周周起病形式多样，多数患者起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病仅以低热、疲乏起病部分患者可以突发高
5、热并部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状恶心等全身中毒症状呼吸道症状以干咳最突呼吸道症状以干咳最突出，常持续出，常持续4周以上，多周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸伴有显著咽痛，偶有胸痛、痰中带血；痛、痰中带血；呼吸道以外的症状中，呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见热样皮疹较多见阳性体征以显著的咽部充阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见血和耳鼓膜充血较多见外周血白细胞总数和中性外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些粒细胞比例多正常，有些患者可升高患者可升高14 病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状
6、浸润影病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影片实变影肺部肺部阳性体征少而影像表现明显阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一是支原体肺炎的一个重要特点个重要特点与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累累及上肺者或同时累及双肺者更多一些，且吸收较慢及双肺者更多一些，且吸收较慢肺部影像学表现肺部影像学表现15 病原学诊断：肺炎支原体的生物学特性病原学诊断：肺炎支原体的生物学特性 支
7、原体是细胞外生存的最小支原体是细胞外生存的最小微生物，微生物，0.30.30.50.5m m 外层为细胞膜，含胆固醇；外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态形或颗粒状等多形态 主要以分裂方式繁殖，主要以分裂方式繁殖，1 16h6h分裂一代分裂一代16 病原学诊断病原学诊断17 共识内容共识内容炎炎支支原原体体肺肺炎炎的的诊诊断断 肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎的的治治疗疗18 19 既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床
8、考虑非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗 但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进，但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体高度耐药的肺炎支原体20 肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重德国德国 法国法国 日本日本 上海上海 北京北京Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)/AAC 2009;53:21582159/AAC 2008;52:348350 Cl
9、in Microbiol Infect.2009 Sep 17.Epub ahead of print/J Clin Microbiol.2007;45:35343539 21 肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69%63/2154/141CAP患者患者急性上呼吸急性上呼吸道感染患者道感染患者Clin Infect Dis 2010;51:189194 22 大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响 Antimicrob Agents Chemother.2006;50:709712 Antimicrob Age
10、nts Chemother 2008;52:348350 Clin Infect Dis 2010;51:189194 23 抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):000000 24 肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制突变菌株数突变菌株数A2063GA2064GA2063TBin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):000000 25 初始使用抗菌药物后发热时间初始使用
11、抗菌药物后发热时间(天天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间显著延长患者发热时间Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):000000 26 抗菌药物使用时间抗菌药物使用时间(天天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体
12、显著延长抗菌药物使用时间显著延长抗菌药物使用时间Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):000000 27 患者的治疗费用患者的治疗费用($)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用增加患者治疗费用Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):000000 28 初始大环内酯类治疗的初始
13、大环内酯类治疗的1010例肺支感染患者多数需要换药例肺支感染患者多数需要换药 S29 时时仍仍无无明明显显改改善善的的肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎患患者者，应应考考虑虑大大环环内内酯酯耐耐药药菌菌株株感感染染的的可可能能 建议换用建议换用呼吸喹诺酮类药物呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素或四环素类抗生素30 31 氟喹诺酮类药物特点比较氟喹诺酮类药物特点比较32 小小 结结 肺炎支原体作为肺炎支原体作为CAPCAP首位致病原，初始经验治疗应该覆盖首位致病原，初始经验治疗应该覆盖 肺炎支原体耐药严重，对临床治疗带来挑战肺炎支原体耐药严重，对临床治疗带来挑战 大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无效患者，大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无效患者，呼吸喹诺酮是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择呼吸喹诺酮是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择33
