1、234四、肺炎四、肺炎定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致。定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致。流行病学：流行病学：在我国肺炎居人口死因第五位在我国肺炎居人口死因第五位 发病率居高不下发病率居高不下,住院患者病死率住院患者病死率12%12%老年患者及入住者病死率高老年患者及入住者病死率高40%40%5病病 因因病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌，寄生虫等病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌，寄生虫等其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致分类（一）
2、解剖分类分类（一）解剖分类 大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎7分类（二）分类（二）病因分类病因分类1 细菌性肺炎细菌性肺炎 2 病毒性肺炎病毒性肺炎 3 支原体肺炎支原体肺炎 4 衣原体肺炎衣原体肺炎 5 真菌性肺炎真菌性肺炎 6 原虫性肺炎原虫性肺炎7 其他肺炎其他肺炎8分类（三）患病环境分类分类（三）患病环境分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（,),)指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（医院
3、获得性肺炎（)指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院4848小时后在医院（包括小时后在医院（包括在老年护理院、康复院）内发生的肺炎。在老年护理院、康复院）内发生的肺炎。9确定肺炎诊断确定肺炎诊断诊断依据诊断依据1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛2 发热3 肺实变体征和（或）湿性啰音4 10109或4109，有或无核左移5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断。10评估严重程度评估严重程度决定治疗环境决定治疗环境n局
4、部炎症程度局部炎症程度n肺部炎症的播散肺部炎症的播散n全身炎症反应程度全身炎症反应程度n危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、22300223030次次/分分n260 260、22300,22300,需进行机械通气治疗需进行机械通气治疗n血压血压90/6090/60n胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内病变扩大小时内病变扩大50%50%n少尿：尿量少尿：尿量20,20,或或804h,804h,或急性肾衰竭需要透析治疗或急性肾衰竭需要透析治疗
5、12确定病原体确定病原体指导用药指导用药n痰标本痰标本n经气管镜或人工气道吸引经气管镜或人工气道吸引n防污染样本毛刷防污染样本毛刷n支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗n经皮细针抽吸经皮细针抽吸n血或胸腔积液培养血或胸腔积液培养13治疗治疗n治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是n抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗n原则：抗感染治疗、对症治疗、支持治疗原则：抗感染治疗、对症治疗、支持治疗14经验性治疗经验性治疗社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病者选
6、用大环内酯类、青壮年和无基础疾病者选用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类老年人或有基础疾病者：老年人或有基础疾病者：第二、三代头孢菌素、第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类15经验性治疗经验性治疗医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：重症肺炎：重症肺炎：常用第二、三代头孢菌素、常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类首选广谱的强力抗菌药、足量、联合用药首选广
7、谱的强力抗菌药、足量、联合用药,即即“重锤猛击重锤猛击”16疗效评估疗效评估-抗生素应用后抗生素应用后48-72h评估指标：体温、症状、实验室检测评估指标：体温、症状、实验室检测失败原因：失败原因：1 1 药物未能覆盖致病菌或细菌药物未能覆盖致病菌或细菌 耐药；耐药；2 2 特殊病原体感染；特殊病原体感染；3 3 出现并发症或有宿主因素；出现并发症或有宿主因素；4 4 非感染性疾病误诊为肺炎；非感染性疾病误诊为肺炎；5 5 药物热药物热 。17肺炎球菌肺炎 18细菌学细菌学19发病机制发病机制n 肺炎球菌的入侵肺炎球菌的入侵n 机体免疫力的低下机体免疫力的低下n病理病理n典型病理分期：充血期、
8、红色肝变期、灰色肝变期、消散期典型病理分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期n另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕20临床表现症状临床表现症状前驱期症状前驱期症状寒战、高热寒战、高热胸痛胸痛咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 呼吸困难呼吸困难消化道症状消化道症状神经系统症状神经系统症状21临床表现临床表现体征体征n 全身体征全身体征n 肺部体征：肺部体征：1.视诊 呼吸动度减弱 2.触诊 语音震颤增强 3.叩诊 呈浊音或实音 4.听诊 可闻及捻发音或支气管 呼吸音22n 血常规n 细菌学（痰涂片、痰培养、血
9、培养）n X线检查实验室检查实验室检查23并发症并发症n 感染性休克n 胸膜炎或脓胸n 中毒性心肌炎n 心包炎n 败血症或毒血症24诊断诊断n 典型症状及体征提示本病典型症状及体征提示本病n 胸部胸部X X线检查必不可少线检查必不可少n 病原体检查是确诊的主要依据病原体检查是确诊的主要依据 n治疗治疗n 抗菌药物治疗抗菌药物治疗n 支持疗法支持疗法n 并发症处理并发症处理25治治 疗疗一般性治疗一般性治疗卧床休息，加强营养，多饮水，注意卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P、R变化变化对症对症胸痛：止痛。颅痛定，可待因胸痛：止痛。颅痛定，可待因15，阿司匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂，
10、阿司匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂止咳化痰。止咳化痰。补液补液退烧退烧禁食、禁饮，胃肠减压：麻痹性肠梗阻或胃扩张禁食、禁饮，胃肠减压：麻痹性肠梗阻或胃扩张一、常用抗菌药物一、常用抗菌药物1 1）-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类和不典型类三内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类和不典型类三种，是临床上应用最广泛的抗菌药物。种，是临床上应用最广泛的抗菌药物。2 2）氨基糖苷类：常用的包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。）氨基糖苷类：常用的包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。3 3）大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。）大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。4 4）
11、喹诺酮类药物：左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星等。）喹诺酮类药物：左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星等。5 5）其它：四环素类、氯霉素、林可霉素类、万古霉素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。）其它：四环素类、氯霉素、林可霉素类、万古霉素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。药物治疗二、平喘药物（支气管扩张药）二、平喘药物（支气管扩张药）常用平喘药物有常用平喘药物有22肾上腺素受体兴奋药，苯碱类药物、抗胆碱类平喘药、抗过敏性平喘药、糖皮质激素类。肾上腺素受体兴奋药，苯碱类药物、抗胆碱类平喘药、抗过敏性平喘药、糖皮质激素类。三、镇咳药物三、镇咳药物1 1）中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬等）中枢性镇咳药：
12、可待因、右美沙芬等2 2）外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等）外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等四、祛痰药物四、祛痰药物常用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等常用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等并发症的治疗并发症的治疗 胸腔积液：少量、中量以上抽液、送胸腔积液：少量、中量以上抽液、送 检；治疗原发病检；治疗原发病 脓胸：切开引流脓胸：切开引流 感染性休克感染性休克葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（）30临床特点临床特点多发于有基础疾病或侵袭操作患者。多发于有基础疾病或侵袭操作患者。毒血症状明显毒血症状明显治疗治疗强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素
13、1耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨 基糖苷类；基糖苷类；2青霉素、头孢菌素加青霉素、头孢菌素加内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂3对于（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），用万古霉素、替考拉宁对于（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），用万古霉素、替考拉宁31肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎()32临床特点临床特点n起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。n刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。n未经治疗者发热持续时间较长。未经治疗者发热持续时间较长。n肺部体征不明显；肺部体征不明显；n可有肺
14、外器官受累表现；可有肺外器官受累表现；33诊断诊断n主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原检测主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原检测n还需综合临床症状、还需综合临床症状、X X线表现。线表现。n培养分离出肺炎支原体有决定意义培养分离出肺炎支原体有决定意义34治疗治疗首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般2 23 3周。周。喹诺酮类也有效。喹诺酮类也有效。青霉素类、青霉素类、内酰胺类无效。内酰胺类无效。35总结总结细菌性肺炎常用药：（细菌性肺炎常用药：（1）双氯芬酸钠或吲哚美辛（解热镇痛），偶见恶心呕吐等胃
15、肠道不良反应以及头痛、）双氯芬酸钠或吲哚美辛（解热镇痛），偶见恶心呕吐等胃肠道不良反应以及头痛、头晕等；（头晕等；（2）多索茶碱（平喘），可引起恶心呕吐、上腹部疼痛、心动过速等不良反应。对黄嘌呤衍生物类）多索茶碱（平喘），可引起恶心呕吐、上腹部疼痛、心动过速等不良反应。对黄嘌呤衍生物类药物过敏者禁用；（药物过敏者禁用；（3）注射用美罗培南（抗感染药物），主要不良反应为皮疹、腹泻等；（）注射用美罗培南（抗感染药物），主要不良反应为皮疹、腹泻等；（4）盐酸氨溴索注）盐酸氨溴索注射液（祛痰），轻微的消化不良、皮疹等不良反应；（射液（祛痰），轻微的消化不良、皮疹等不良反应；（5）注射用头孢米诺钠（抗菌药），不良反应较多，严）注射用头孢米诺钠（抗菌药），不良反应较多，严重有休克、全血细胞减少症等。重有休克、全血细胞减少症等。36 Thank you37
