1、几个方面的鉴别p浸润样改变病灶的鉴别p团块、结节灶的鉴别p空洞病灶的鉴别p粟粒结节灶的鉴别 1肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/20221.临床表现的鉴别2.CT表现p 肺炎：边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。治疗后吸收以周计；p 结核：片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计；肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则（病例链接）。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。一、浸润样改变病灶的鉴别2肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别1
2、0/12/2022CASE 1患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。3肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/20222月16日平片、CT检查CT平扫：箭示空气支气管征4肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/20222月16日平片、CT检查CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤）5肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/20223月9日平片复查，病灶基本吸收消失。临床症状消失。6肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022CASE 2 患者男，46岁。既往有结核病史。7肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/
3、2022患者男，46岁。既往有结核病史。8肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影（肺炎型），但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。9肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气。10肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细
4、支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）11肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）12肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022p 密度：内有钙化-结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。p 边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺征-周
5、围型肺癌。p 增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。p 其他：如倍增时间等 二、团块结节灶13肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别14处理原则n直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。n直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。专家们有句话：动态随访观察，大了-瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病变。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别1510/12/20
6、22肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别16脓肿坏死液化区不强化10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别1710/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别18CASE 3 患者，男，69岁。吸烟史50年。咳嗽十余年。近来痰中带血。平片示左上肺结节灶，考虑占位。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别1910/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别2010/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别2110/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别2210/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别23CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺
7、癌。手术病理证实为结核球。本例的教训：忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别2410/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别25 我们倡导采用比较影像学、使用合理的检查与成像方法进行检查。但是，应当看到影像医学是有限度的，我们会经常遇到同病异影和异病同影的情况，大多数情况下，通过结合临床和上述各种方法，利用我们的经验做出正确的诊断；有时单纯靠影像的确是难于做出准确的判断的。所以，报告的书写“艺术”也十分重要。例如这座龟形石，远眺、从近处向上望和侧面观差异相
8、去甚远。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别26平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。结果等不及穿刺活检就开了进去。肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟）。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别27肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟）。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别28另一例肺炎性假瘤CT10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别29周围型肺癌，一般的征象有：分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻
9、璃结节。相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。CASE 2女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。胸部平片10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别30CASE 4女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。胸部平片10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别31Case 4:CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移10/12/2022p 肺结核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。下肺野可见支气管播散灶；p 肺鳞状细胞癌：形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。
10、少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。三、空洞灶32肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别33空洞性病变：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm；厚壁空洞-厚度3mm；相关病变：肺脓肿、肺结核、肺癌等。CASE 5肺结核。女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别34CASE 5女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别35另一例肺结
11、核空洞。（哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例）特点同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支气管播散10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别36急性肺脓肿空洞壁相对较厚，内有液平，边缘模糊（炎性浸润）10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别37p癌性空洞：肿瘤增大，中心缺血坏死液化排出空洞；p空洞型肺癌：肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。特点：厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别38CASE 6男，65岁。咳嗽，低热3个月。洞壁厚，近肺门侧有结节（箭示）10/12/2022肺炎结核和肿
12、瘤在胸片和CT的区别39肺癌，张力性空洞同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别40另一例肺癌空洞形成 另一例肺癌空洞形成10/12/2022p急性血性播散性肺结核：三均-大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。p肿瘤：细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；分布不均：一般中下肺野多见。p炎性病变：非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。四、粟粒结节灶的鉴别 41肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸
13、片和CT的区别42定义-粟粒影：直径2mm；结节影：直径3mm-30mm；团块阴影：直径30mm；50mm为巨大团块。粟粒影：相关病变：粟粒-肺结核型、肺转移瘤、肺泡微石症等。CASE 7女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；四、粟粒结节灶的鉴别 10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别43CASE 7女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别44肺结核1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒
14、影；10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别45三均-大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。急性血性播散性肺结核10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别46急性血性播散性肺结核10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别47急性血性播散性肺结核10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别48CASE 8女，65岁。甲状腺癌肺转移。粟粒、结节大小不一，中下肺野明显。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别49n 在实际工作中，这三种病的鉴别诊断，最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。也就是肺实质内孤立性病灶,直径230 mm、边缘清晰或不清晰的
15、结节影。n 肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。良性结节大部分是结核、肉芽肿。n 熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别50胸膜凹陷征p 表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；p 描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别51胸膜凹陷征p 表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；p 描述用
16、语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别52胸膜凹陷征p 表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；p 描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别53部分炎性结节也会出现此征象，但是由于炎性病变渗出可通过肺泡、呼吸细支气管间交通（见图）弥散，可抵达近肺表面（胸膜下），尤其是肺结核是邻近的脏层、壁层胸膜可发生粘连；炎性病变是渗出而不是产生肺间质纤维化牵拉导致肺表面（脏层胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皱缩征相对少见。可结合其他征象进行分析、鉴别。10/12/2022肺炎结
17、核和肿瘤在胸片和CT的区别54周围型肺癌的毛刺征的病理基础10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别55周围型肺癌的毛刺征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别56周围型肺癌的毛刺征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别57周围型肺癌的分叶征（lobulation)肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长2/5为深分叶CT检查的发生率为80%形成机制与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶（支气管、血管及胸膜陷入部小叶间隔阻挡）10/12/2022肺炎结核和肿瘤
18、在胸片和CT的区别58周围型肺癌的分叶征（lobulation)肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长2/5为深分叶CT检查的发生率为80%10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别59CT检查的发生率为24-48%空泡征：结节内小灶透光区，直径小于5mm,多见于腺癌和细支气管肺泡癌；病理基础p未被肿瘤组织占据的肺组织；p未闭合的细支气管；p乳头状癌结构间的含气腔隙；p未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔；p肺泡腔内沉积的碳末；空泡征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别60空泡征10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别61最后
19、再啰嗦几句。肺内孤立性结节的诊断与鉴别诊断到现在仍旧是一大难题，即便是PET-CT的应用仍会出现错判。所以，我们需要更深一步、更全面的了解、掌握各种病的影像特点、共性，并注意结合临床症状与体征、实验室检查综合合理分析、判断。比如周围型肺癌有时会以转移性或非转移性肺外表现为先证表现。下面做一简单介绍。10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别62 相当一部分脑转移为首发症状，所以肺癌或疑似肺癌患者应注意颅脑检查：MR优于CT，增强优于平扫（双倍量）p骨转移：肋骨、脊柱多见，有短管骨转移的报道。ECT、MR、PET-CT可早期发现，脊柱转移时，平片在骨量丢失50%以上方能发现（有时可以贫
20、血为先证就诊）。p肾上腺转移：（多为双侧），可呈现为阿狄森病样改变。一、肺癌的转移性肺外表现10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别631.肺癌的异位内分泌性肺外表现：由于部分肺癌细胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌转移和直接浸润所致，常见的有：n继发性肥大性骨关节病/肺性肥大性骨关节病(Marie-Bamberger Syndrome)，80%为周围型肺癌引起。其他原因见于紫绀类先心、各种慢性肺部炎性疾病、溃疡性结肠炎等。n柯兴氏综合征(Cushings syndrome)常见于小细胞癌病人，约 10%有症状。小细胞癌细胞 11-89%有分泌异位激素功能。值得指出的是，此病是与肾
21、上腺皮质肿瘤和垂体肿瘤无关的综合征。表现为向心性肥胖，皮肤紫纹等。n抗利尿素分泌异常综合征(SIADH)多见于女性，主要症状表现为水中毒，如无力、恍惚、恶心、抽搐等。化验检查低钠血症，尿比重1.200。n甲状腺机能亢进：多见于鳞癌，有多尿、烦渴、体重下降、心动过速等。二、肺癌非转移性肺外表现10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别641.肺癌的异位内分泌性肺外表现：n类癌综合征：多见于燕麦细胞癌和支气管嗜银细胞型腺癌，主要为 5-羟色胺分泌过多所致。表现为哮喘样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻及皮肤潮红等。试用强的松治疗后，症状随即改善。可误诊为红瘢狼疮、结节病。n其他：可出现
22、男性乳房发育症、黑色棘皮症、硬皮病等表现。二、肺癌非转移性肺外表现10/12/2022肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别65n肺癌其他肺外表现肺癌细胞产生了某些抗体、酶或代谢产物，可引起某个系统或器官发生相应的改变。神经肌肉改变：表现为骨盆有关的肌群及大腿肌群无力、易倦、时疼痛，持续活动可暂时改善肌力。以及周围神经病变，亚急性小脑退行性变。可表现眩晕、眼球震颤、共济失调、多发性肌炎等。n其他：厌食、发热（占 10-34%）；游走性栓塞性静脉炎；血液改变红细胞增多症、粒细胞增多症，弥漫性血管内凝血，血小板减少性紫瘢；肾炎等。二、肺癌非转移性肺外表现10/12/20221.注意询问家族史，肺癌可有家族遗传；2.注意询问病史和查体，看有无远处转移、肥大性骨关节病等情况。简单说这一点，仅供参考。建议找相关书籍、文章，多看片子，自我体会的印象才深刻。其 他66肺炎结核和肿瘤在胸片和CT的区别10/12/2022
