1、内科护理学（第五版）内科护理学（第五版）第七节第七节 肺结核病人的护理肺结核病人的护理案例一案例一药作者:鲁迅该小说讲述了茶馆主人华老栓夫妇为儿子小栓买人血馒头治病的故事。请思考：请思考：小栓得了什么病小栓得了什么病病房中，某女士，49岁，因间断咳嗽、咳痰3个月，加重伴咯血1周来院就诊。医生诊断为肺结核。病人最近情绪低落，经常独自流泪。管床护士询问后得知病人情绪低落的原因，是因为担心疾病治不好会留下后遗症，同时害怕自己把疾病传播给家人案例二案例二请思考：请思考：1.1.凡属肺结核都具有传染性吗？凡属肺结核都具有传染性吗？2.2.如果痰菌阳性，患者的痰最简便最有效的消毒如果痰菌阳性，患者的痰最简
2、便最有效的消毒方法是什么？方法是什么？3.3.病人家属如何预防感染？病人家属如何预防感染？4.4.上述病人的主要护理问题是什么？上述病人的主要护理问题是什么？5.5.病人准备出院时，健康指导的重点是什么？病人准备出院时，健康指导的重点是什么？【掌握掌握】1 1肺结核病人的护理评估及护理措施肺结核病人的护理评估及护理措施2 2结核菌素试验的方法及判断标准结核菌素试验的方法及判断标准3 3肺结核病人的健康指导肺结核病人的健康指导【熟悉熟悉】1 1肺结核的临床分型及其临床表现肺结核的临床分型及其临床表现2 2肺结核的化疗方法及常用药物的副作用肺结核的化疗方法及常用药物的副作用【了解了解】肺结核的病因
3、及发病机理肺结核的病因及发病机理教教 学学 目目 标标7 【概概 述述】1 1、概、概 念念肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈82.2.流行病学资料流行病学资料 我国结核病疫情趋势三高一低三高一低患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐药率高耐药率高年递减率低年递减率低9属分支杆菌属分支杆菌涂片染色具抗酸性涂片染色具抗酸性为需氧菌生长缓慢为需氧菌生长缓慢在外界抵抗力较强在外界抵抗力较强分为人型、牛型、鼠型分为人型、牛型、鼠型3.3.结核菌的特点结核菌的特点 3.3.结核菌的特点结核菌的特点 4 4、感染途径、感染途径l主要：呼吸道（
4、飞沫感染最常见、主要：呼吸道（飞沫感染最常见、尘埃感染）尘埃感染）l传染源：传染源：-主要是排菌的肺结核病人主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者尤其是痰涂片阳性、未经治疗者l消化道进入：牛结核菌(牛奶)、(少见)l皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)12传染源传染源健康人健康人痰涂片阳性痰涂片阳性未经治疗未经治疗肺部结核肺部结核菌感染菌感染痰液痰液病原体数量病原体数量病原体毒力病原体毒力机体免疫力机体免疫力变态反应变态反应5.5.影响结核菌感染的因素影响结核菌感染的因素6 6、肺结核的抵抗力、肺结核的抵抗力对干燥、冷、酸、碱抵抗力较强对紫外线、湿热敏感；太阳直射下27小时，10 W紫
5、外线灯距照射物0.51m，照射30分钟具有明显杀菌作用，煮沸1min、70%乙醇2min即杀将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法主要表现：低热、乏力和咳嗽、咯血主要表现：低热、乏力和咳嗽、咯血 全身毒血症状：发热最常见（午后低热）、乏力全身毒血症状：发热最常见（午后低热）、乏力食欲减退、盗汗、体重减轻食欲减退、盗汗、体重减轻 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰：最常见症状呼吸系统症状：咳嗽、咳痰：最常见症状 咯血咯血 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难1 1.干咳或少量白色粘液痰干咳或少量白色粘液痰2.2.空洞时痰量增多空洞时痰量增多3.3.合并细菌感染，痰呈脓性、量多合并细菌感染，痰呈脓性、量多4.4.合并
6、支气管结核表现为刺激性合并支气管结核表现为刺激性咳嗽咳嗽7 7、临床表现、临床表现 症状症状 7、临床表现临床表现 体征体征 早期无明显体征，与病变性质和范围有关早期无明显体征，与病变性质和范围有关 病变范围大或干酪样坏死时有肺实变征象病变范围大或干酪样坏死时有肺实变征象 肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧有代偿性肺气肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧有代偿性肺气肿体征肿体征 结核性胸膜炎有结核性胸膜炎有胸腔积液胸腔积液体征体征 支气管结核有局限性哮鸣音支气管结核有局限性哮鸣音原发型肺结核原发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核 结核型胸膜炎结核型胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌
7、阴肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核7 7、临床表现、临床表现 分型分型 痰结核菌检查：可确诊，应连续多次送检 血液检查：贫血、血沉快 胸水 纤维支气管镜检查：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 结核菌素试验8 8、辅助检查、辅助检查 平片：胸部X线检查是诊断肺结核的必备手段 可判断浸润、干酪、空洞、钙化、粟粒状、积液 CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片9 9、影像学检查、影像学检查 方法：左前臂内侧皮内注射试验0.1ml，4872h后测量皮肤硬结直径。结果判断：（皮肤硬结大小）-5mm （阴性）+59 mm（弱阳性）+101
8、9 mm（阳性）+20 mm（强阳性）1010、结核菌素试验、结核菌素试验PPD试验 -临床意义l阳性阳性：受过感染或接种后，不一定患病 强阳性，提示活动性结核病 婴幼儿诊断价值大于成人 阴性：没有结核菌素感染 结核菌感染4-8W以内，变态反应期 免疫力下降或免疫抑制 免疫力下降或免疫抑制免疫力下降或免疫抑制PPDPPD试验试验 -临床意义临床意义1111、治疗、治疗 -化疗化疗 化疗方法 （1）标准化疗：强化治疗：3月；巩固治疗：915月（2）短程化疗：69月，前2月联用INH+RFP+EMB，后7月INH+RFP 化疗原则：化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合
9、 1111、治疗、治疗 -化疗化疗 【护理评估护理评估】肺结核密切接触史 结核病病史 疫苗接种史 慢性疾病史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史咳嗽、咯血、胸痛、呼咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶肺心病和迁徙病灶 【护理评估护理评估】心理心理-社会状况社会状况住院隔离者常有焦虑、孤独感；担心疾病传染，影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；病程较长者有悲观厌世情绪 【护理评估护理评估】【护理问题护理问题】1知识缺乏
10、：缺乏结核病治疗的相关知识2营养失调：低于机体需要量 与食欲减退致营养摄入不足、机体消耗增加有关3体温增高：与结核杆菌感染有关4活动无耐力：与营养不良，发热有关5潜在并发症：咯血、肺心病、呼吸衰竭、自发性气胸【护理措施护理措施】（一）一般护理休息与活动 结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息2.饮食护理-宣传饮食营养的重要性-给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物-补充水分每日不少于1.52L-增进食欲-每周测量、记录体重1次 （二）监测病情-呼吸系统症状-结核毒性症状-咯血量、色、难易程度-生命体征-意识（三）对症护理（三）对症护理咯血的护理 -安慰病人，避免屏气。患侧卧位-小量咯血严密
11、观察，无需特殊处理-大咯血时保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作咯血的护理 大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合 极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不（三）对症护理（三）对症护理（四）用药护理1.介绍用药知识，提高治疗依从性2.告知不良反应及注意事项3.督促按时服药 药药 名名 注注 意意 事事 项项 异烟肼异烟肼 （H H，INHINH）避免与抗酸药同时服用避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感
12、觉及精神状态注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能监测肝功能 利福平利福平 （R R，RFPRFP）服药后体液及分泌物呈桔黄色服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测监测肝功能，空腹服用肝功能，空腹服用 链霉素链霉素（S S，SMSM）用药前和用药后每用药前和用药后每1 12 2个月进行听力检查，注意有无平衡失调个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规监测尿常规 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z Z，PZAPZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能警惕肝脏毒性，监测肝功能注意注意关节疼痛关节疼痛，监测血清尿酸
13、，监测血清尿酸孕妇禁用孕妇禁用 乙胺丁醇乙胺丁醇（E E，EMBEMB）用药后用药后1 12 2个月进行个月进行1 1次视力和辨色力检查次视力和辨色力检查幼儿禁用幼儿禁用 对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P P，PASPAS）饭后服药，减轻消化道不适，饭后服药，减轻消化道不适，监测肝功能监测肝功能 常用抗结核药物及注意事项常用抗结核药物及注意事项（五）心理护理-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持（六）健康指导 结核病预防控制指导（1）控制传染源 首要措施 -早期发现-早期治疗-登记管理-长期随访-动态观察（2）切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每
14、日紫外线消毒-严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷-被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上-病人外出时戴口罩（3）保护易感人群 -接种卡介苗-高危人群定期检查，必要时预防性治疗 39【护理评价护理评价】1.能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗 2.营养摄取是否合理 3.活动耐力是否提高 4.是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈 后，情绪是否稳定思考题思考题 胸部X线 1、检查早期诊断肺结核的主要方法 2、诊断肺结核最可靠的依据是
15、痰菌检查阳性 3、结核病人的痰液最简便有效的处理方法是 焚烧 4、肺结核咯血病人宜取 患者卧位 谢谢 谢谢规范化护理查房规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以
16、病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责
17、任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇
18、报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理
19、查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查
20、房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流
21、程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
