1、肺结核病的诊断及报告优选肺结核病的诊断及报告传染源n所有痰中带菌的肺结核病人（涂阳病人）所有痰中带菌的肺结核病人（涂阳病人）感染结核菌引起肺结核病n带菌食品（如：未煮沸的带菌牛奶）带菌食品（如：未煮沸的带菌牛奶）引起肠道结核病 结核分枝杆菌是结核分枝杆菌是18821882年郭霍（年郭霍（Robert KochRobert Koch）从肺）从肺结核病人痰标本中发现。是人类结核病的主要病原菌。结核病人痰标本中发现。是人类结核病的主要病原菌。q 结核分枝杆菌呈分支状生长，结核分枝杆菌呈分支状生长，营养要求比普通细菌营养要求比普通细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆菌。高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆
2、菌。q 经石炭酸复红染液染色后，可以抵抗盐酸酒精脱色，经石炭酸复红染液染色后，可以抵抗盐酸酒精脱色，故称此类细菌为故称此类细菌为k 抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化学基础是分枝菌抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化学基础是分枝菌属的细胞壁脂质含量较高，并含有大量分枝菌酸。属的细胞壁脂质含量较高，并含有大量分枝菌酸。传播途径空气临床表现n症状n1、呼吸道症状：咳嗽、咳痰、喀血（或痰中带血）、胸痛。n2、结核中毒症状：发烧（午后低热）、乏力、消瘦（体重减轻）、食欲不振、月经失调。2、病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核1、痰涂片检查：这种方法具有成本低、设备简单、操作易行、短时间可以获得结果、误差小等
3、优点。胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等（2）因结核病应用抗结核药物不超过1个月的1、涂阳肺结核凡符合下列之一的即可诊断8肺外组织病理检查证实结核病变。传染源，即结核杆菌传播的来源；是考核疗效、评价防治效果的可靠指标三次涂片中有二次报告阳性3）早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）带菌食品（如：未煮沸的带菌牛奶）1、痰涂片检查：这种方法具有成本低、设备简单、操作易行、短时间可以获得结果、误差小等优点。肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：8肺外组织病理检查证实结核病变。发热 37-80粟粒性结核病 87-100抗结核治疗后 24周退热 （1-109天）
4、全面检查、分析，尽可能除外其它可能病因，进行综合性诊断1、痰涂片检查：这种方法具有成本低、设备简单、操作易行、短时间可以获得结果、误差小等优点。是考核疗效、评价防治效果的可靠指标临床表现临床表现发热发热 37-80盗汗盗汗 63体重下降体重下降 85疲乏、无力疲乏、无力 77超敏感症候群超敏感症候群10-20结核超敏感症候群：疱疹性结膜炎、角膜炎；结节性红斑；结核超敏感症候群：疱疹性结膜炎、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆液膜炎等结核变态反应性关节炎；结核性浆液膜炎等临床表现临床表现n发热发热 37-80粟粒性结核病粟粒性结核病 87-100抗结核治疗后抗结核治疗后 24周退
5、热周退热 （1-109天）天）临床报告n有报告分析313例涂阳肺结核病人，95.6%有咳嗽、咳痰，36.8%有喀血（或血痰）36.7%有低热。n3183例肺结核病人分析，有咳嗽、咳痰症状者其涂阳检出率是5%，无症状者是0%。痰结核菌检查n1、痰涂片检查：这种方法具有成本低、设备简单、操作易行、短时间可以获得结果、误差小等优点。其不足之处是灵敏度低（一般阳性率在2030%之间）且受人为因素（如痰检人员缺乏足够的检查时间来对镜下每一个视野进行彻底检查）、痰中结核菌数量、检查痰次数及某些疾病因素的影响。n 通常新就诊的病人要进行连续3次（即3个痰标本）痰标本检查。痰结核菌检查k是结核病临床诊断和治疗
6、的重要依据是结核病临床诊断和治疗的重要依据/是直接发现病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学是直接发现病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学等检查具有更高的特异性等检查具有更高的特异性/是确定、调整化疗方案的重要依据是确定、调整化疗方案的重要依据k是国家结核病控制规划（是国家结核病控制规划（NTP）的重要组成部分）的重要组成部分/是发现传染源的最主要途径和手段是发现传染源的最主要途径和手段/是考核疗效、评价防治效果的可靠指标是考核疗效、评价防治效果的可靠指标影像学检查胸部X线检查包括：胸部X线透视、胸部X线后前位（或侧位）摄片、胸部荧光缩影、胸部高电压摄影、胸部放大摄影、胸部断层摄影、支气管造影、电子
7、计算机体层扫描（CT）、核磁共振扫描（MRI）等。影像学检查胸部X线检查结果的判断受“同病异影”与“异病同影”的干扰。1、可作为肺结核病人的筛查手段及诊断依据之一。2、误差大、可靠性差。有咳嗽、咳痰、或有/无喀血（或血痰）胸痛、午后低热、消瘦、乏力等症状8肺外组织病理检查证实结核病变。存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，68 项是直接发现病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学等检查具有更高的特异性是确定、调整化疗方案的重要依据胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等结核超敏感症候群：疱疹性结膜炎、角膜炎；发热 37-80结核变态反应性关节炎；1、痰涂片检查：这种方法具有成本低、设备简单
8、、操作易行、短时间可以获得结果、误差小等优点。目前仍无一项实验室方法可以替代医生对病人的全方位的观察、分析、诊断与治疗。6结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；结核分枝杆菌呈分支状生长，营养要求比普通细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆菌。结核超敏感症候群：疱疹性结膜炎、角膜炎；1、痰涂片检查：这种方法具有成本低、设备简单、操作易行、短时间可以获得结果、误差小等优点。结核超敏感症候群：疱疹性结膜炎、角膜炎；6）肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结发热 37-80粟粒性结核病 87-100抗结核治疗后 24周退热 （1-109天）是发现传染源的最主要途径和手段2）纵隔肺门淋
9、巴结结核（包括隆凸下）（1.不典型结核病不典型结核病n1、胸部胸部X线检查不能发现或不易发现：线检查不能发现或不易发现：n 1）急性粟粒性肺结核早期）急性粟粒性肺结核早期n 2）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（1.0cm）n 3）早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）n 4）隐蔽区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限局性）隐蔽区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限局性n 胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等n 5）支气管结核）支气管结核n 6）肺外结核：肝、脾
10、、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结）肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结n 核等核等n2、病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核、病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核n3、无反应性结核病：全身播散、病变发展迅速、结核菌素皮试、无反应性结核病：全身播散、病变发展迅速、结核菌素皮试n()，结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应，结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应结核菌素试验n 结核菌素试验阳性结果对结核病诊断价值不大，但阴性结果对诊断非结核病具有一定的意义。肺结核病的诊断标准规划指南诊断标准1、涂阳肺结核凡符合下列之一的即可诊断n三次涂片中有二次报告阳性n仅有一次报告阳
11、性，但同时有培养阳性报告n仅有一次报告阳性，并且胸部X线片有明显活动性结核病变规划指南诊断标准2、涂阴肺结核n初诊病人，三次痰涂片阴性nX 线胸片显示有明显活动性结核病变阴影n有咳嗽、咳痰、或有/无喀血（或血痰）胸痛、午后低热、消瘦、乏力等症状n5个单位结核菌素试验阳性（或强阳性）n肺部病理标本经病理检查证实为结核病以上符合1、2两项即可诊断，35项仅供诊断参考临床菌阴肺结核诊断要点临床菌阴肺结核诊断要点n肺部有结核病变，直接痰涂片肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：诊断要点为：n1具有典型肺结核临床症状和胸部具有典型肺结
12、核临床症状和胸部X线表现。线表现。n2抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。n3临床可排除其它非结核性肺部疾患。临床可排除其它非结核性肺部疾患。n4BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。n5支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。n6结核菌素（结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。n7痰结核分枝杆菌痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。加探针检测阳性。n8肺外组织病理检查证实结核病变。肺外组织病理检查证实结核病变。存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以存在肺部病变，诊断菌
13、阴肺结核以15项为主要指标，项为主要指标，68 项项 为参考指标为参考指标。菌阴肺结核诊断的注意事项菌阴肺结核诊断的注意事项1.全面检查、分析，尽可能除外其它可能病全面检查、分析，尽可能除外其它可能病因，进行综合性诊断因，进行综合性诊断2.观察动态变化，进一步验证诊断的准确性观察动态变化，进一步验证诊断的准确性3.诊断全过程中需贯穿鉴别诊断的原则诊断全过程中需贯穿鉴别诊断的原则4.拓宽思路、克服惯性思维拓宽思路、克服惯性思维 目前仍无一项实验室方法可以目前仍无一项实验室方法可以替代医生对病人的全方位的观察、分替代医生对病人的全方位的观察、分析、诊断与治疗。析、诊断与治疗。初诊病人，三次痰涂片阴
14、性存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，68 项结核菌素试验阳性结果对结核病诊断价值不大，但阴性结果对诊断非结核病具有一定的意义。以上符合1、2两项即可诊断，35项仅供诊断参考优选肺结核病的诊断及报告胸部X线检查结果的判断受“同病异影”与“异病同影”的干扰。2、误差大、可靠性差。8肺外组织病理检查证实结核病变。有咳嗽、咳痰、或有/无喀血（或血痰）胸痛、午后低热、消瘦、乏力等症状1、可作为肺结核病人的筛查手段及诊断依据之一。存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，68 项结核分枝杆菌呈分支状生长，营养要求比普通细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆菌。全面检查、分析，尽可能除外其
15、它可能病因，进行综合性诊断3临床可排除其它非结核性肺部疾患。5）支气管结核目前仍无一项实验室方法可以替代医生对病人的全方位的观察、分析、诊断与治疗。1、胸部X线检查不能发现或不易发现：超敏感症候群10-20结核变态反应性关节炎；是人类结核病的主要病原菌。是直接发现病原菌的诊断方法，比影象学、免疫学等检查具有更高的特异性6）肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结是结核病临床诊断和治疗的重要依据2、误差大、可靠性差。胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等其化学基础是分枝菌属的细胞壁脂质含量较高，并含有大量分枝菌酸。3、无反应性结核病：全身播散、病变发展迅速、结核菌素皮试3）早期胸
16、膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）发热 37-80粟粒性结核病 87-100抗结核治疗后 24周退热 （1-109天）诊断全过程中需贯穿鉴别诊断的原则肺部病理标本经病理检查证实为结核病存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，68 项全面检查、分析，尽可能除外其它可能病因，进行综合性诊断4BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。1）急性粟粒性肺结核早期有咳嗽、咳痰、或有/无喀血（或血痰）胸痛、午后低热、消瘦、乏力等症状2、病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核肺结核诊断分类n二、根据治疗史来分类n初治肺结核：n（1）从未使用过抗结核药物的n（2）因结核病应用抗结核药物不超过1个月的n复治肺结核n因结核病已经使用抗结核药物在1个月（含1个月）以上的
