1、肺结核诊断和治疗 阿勒泰地区人民医院感染科 李萍 1 前言*结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。*对肺结核病及时 准确的诊断和彻底治愈者，是消除传染源 控制结核病流行的重要措施。*随着诊断技术的进展和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多使肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断和治疗指导 原则1 肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1、咳嗽、咳痰三周或以上；可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状2、发热（常午后低热）；可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调3
2、、肺结核变态反应引起的过敏表现；结节性红斑，泡性结膜炎和结核风湿症状等。1 肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征行改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。1 肺结核的临床表现4、结核菌素（PPDC5TU）皮肤实验：我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示肌体处于超过敏状态，发病几率高，可作为临床诊断结合病的参考指征。5、患肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空
3、洞或并发气管扩张时可闻及中小水泡音。1 肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征行改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。1 肺结核的影像诊断一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：1、多发生在肺叶尖后段、肺下叶背段、后基地段。2、病变可局限也可多肺段侵犯。3、X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化。4、易合并空洞。5、可伴有支气管播散灶。6、可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7、呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。
4、病变吸收慢（一个月内变化较小）1 肺结核的病原学诊断 一 标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、超声物化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本。标本检测方法：涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与肺结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。1 肺结核的影像诊断胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值1、发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变2、早期发现肺内粟粒阴影3、诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断4、了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核和
5、肿瘤5、少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出6、囊肿与实体肿块的鉴别 1 肺结核的病原学诊断 一 标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、超声物化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本。标本检测方法：涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与肺结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。1 肺结核的病原学诊断 二结核菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3-6月痰菌仍然持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复制患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件
6、时初治肺结核也可行药物敏感性检测。痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检查：可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考。血清抗结核抗体检查：为快速辅助诊断，但特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。肺结核的病原学诊断 三痰涂片镜检仍是发现、诊断肺结核最经典、最有效的手段而且操作简便，但不再强调厚涂片法1999年重新公布的痰涂片镜检结核标准如下：1、抗酸杆菌可疑（+-）：1-2条抗酸杆菌/300视野2、抗酸杆菌阳性（+）：3-9条抗酸杆菌/100视野3、抗酸杆菌阳性（+）：1-9条抗酸杆菌/10视野4、抗酸杆菌阳性（+）：1-9条
7、抗酸杆菌/1视野抗酸杆菌阳性（+）：=10条抗酸杆菌/1视野 内窥镜检查经纤维支气管镜（简称纤支镜）刷检、活检、冲洗、造影等、技术可提高肺结核的诊断率用纤支镜开展支气管-肺泡灌洗术（BAL）可进一步提高菌阳病人的发现率菌阴病例通过BALF培养，抗酸杆菌阳性率达33%有时纤支镜所见结核病变也难以与肺癌病变区分，但可应用激光诱导荧光支气管镜检查（LIFE）来鉴别肺癌或结核病变11 菌阴肺结核的诊断 定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现2、抗结核治疗有效3、临床可排除其他非结合型肺部疾患4、PPD(5TU)强阳性：血清抗结核抗体阳性
8、5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性6、肺外组织病例证实结核病变7、BALF检出抗酸分支杆菌8、支气管或肺部组织病理证实结核病变特殊人群和不典型肺结核 免疫损害者（指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者），由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。免疫损坏患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位，如中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别 13 特殊人群和不典型肺结核极度免疫功
9、能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为不典型粟粒样病变的无反应性结核病（暴发性结核性败血症）艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺叶浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验（-）等特点。13 特殊人群和不典型肺结核 糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发与肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴。气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管
10、结核的并发症。13 肺结核分类（1999年中国结核病分类标准）1 原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核2 血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3 继发型肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞型及干酪性肺炎等4 结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸5 其他肺外结核：按部位及脏器命名，如关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围（左、右侧、双侧）、痰均和初复治情况。13 结
11、核病分类（WHO结核病分类）第一类：新发涂阳肺结核、重症涂阴肺结核和重症肺外结核第二类：复治涂阳肺结核，包括复发、治疗失败和治疗中断后返回的患者第三类：涂阴肺结核和非重症肺外结核第四类：慢性排菌性肺结核国内和国际关于肺结核诊断分型的区别在于，前者的临床成分居多，后者强调宏观控制13 肺结核常见并发症及处理咯血绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症13 肺结核常见并发症及处理咯血1、中大量咯血应积
12、极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生2、脑垂体后叶素5-10IU加入25%葡萄糖40ml缓慢静注，持续10-15min，非紧急状态可用10-20IU加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。对脑垂体后叶素又禁忌的患者可采用酚妥拉明10-20mg加入25%葡萄糖40ml静注，持续10-15min或10-20mg加入5%葡萄糖250ml静滴（注意观察血压）3、以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连者也可采用有工气腹萎陷疗法止血。4、近年支气管栓塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了良好的近期效果13 肺结核常见并发症及处理 自发性气胸 肺结核为气胸常见病因 多种肺结核病变可引起气胸：
13、胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维 化或瘢痕化导致肺气肿或肥大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂 病灶或空洞入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。13 肺结核常见并发症及处理 自发性气胸 1、对闭合性气胸，肺压缩小于20%，临床无明显呼吸困难者，可采用保守治疗。2、对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者，常用肋间插管水封瓶引流。3、对闭式水封瓶引流持续1周以上破口未愈整个、有胸腔积液或脓胸者采用间隔负压吸引或持续恒定负压吸引，一般负压为 -10-12CMH2O肺结核常见并发症及处理肺部继发感染肺结核空洞（尤其纤维空洞），胸膜肥厚、结核纤
14、维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的啰音、痰的性状和数量变化及血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础、并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别细菌感染常以G阴性杆菌为主且复合感染多肺结核常见并发症及处理 肺部继发感染1、肺结核疗程长，由于长期使用抗生素（链霉素、阿米卡星、利福平），部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂，可以继发真菌感染。2、常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生，胸部X线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变，周围有气带且随体位移动，临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。
15、也有少数患者可继发白色念珠菌感染。3、继发感染时应针对病因不同，采用相应抗生素或抗真菌治疗。肺结核的治疗 一 化学治疗是结核病的最主要的治疗方法 化学治疗是控制结核病流行的最有效措施 化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合 推行在医务人员直接面视下督导化疗 整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段 DOTS成功的关键：1、短化疗方案必须由3种以上的抗结核药物组成，而且其中必须有两种全杀菌药；2、要全程督导，或强化期督导，继续期管理 注意化疗方案制订的个体化肺结核的治疗 二 主要的一线抗结核药物 异烟肼（INH、H）；利福平（RFP、P），吡嗪酰胺（PZA、Z）；链霉素（SM、S）；乙胺丁醇（EMB、
16、E）主要的二线抗结核药物 氨基糖苷类阿米卡星（AMK）和多肽类卷曲霉素等 硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH）、丙硫异烟胺 喹诺酮类：氧氟沙星（OFLX）左氟沙星（LVFX）与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好 环丝胺酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制 对氨基水杨酸钠：为抑制菌药；用于预防其它药物产生耐药性 利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分对它仍很敏感 异烟肼和对氨基水杨酸盐：是老药，但耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗MDR-TB26 肺结核的治疗 三 初治肺结核的治疗定义：有下列情况之一者谓初治：1、尚未开始抗结核治疗的患者；2、正
17、进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者：3、不规则化疗未满1个月的患者。初治方案：强化期2个月/巩固期4个月常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（Z）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER卫非特 RIFINAH卫非宁)初治强化期第2个月未痰涂片仍阳性者，强化方案可延长1个月，总疗程6个月为8个月。对粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程9-12个月。26 肺结核的治疗 四复治肺结核的治疗复治定义：1、初治失败
18、的患者；2、规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；3、不规则化疗超过1个月的患者；4、慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月常 用 方 案：2 S H R Z E/1 H R Z E/5 H R E；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3：2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。复治患者应做药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。26 肺结核的治疗 五 耐多药结核病（MDR-TB）指结核菌至少同时耐异烟肼和利福平者全世界约有三分之二的结核病患者处于
19、发生（MDR-TB）的危险之中，一些国家MDR-TB增加趋势；我国MDR-TB的流行也相当严重MDR-TB的治疗已成为结核病控制中亟等解决的问题在化疗的基础上同时配合免疫治疗、萎陷疗法、介入治疗和外科手术等综合治疗手段，日渐为结核防治界所关注26 肺结核的治疗 六多耐药肺结核的化疗的原则依据既往用药史和（或）药物敏感实验制定个体治疗方案掌握患者药物不良反应史坚持联合用药的原则，方案中至少包括2-3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5-6种药物组成，巩固期至少有3种药物，合并人类免疫缺陷病毒感染或获得性免疫缺陷综合症患者至少须要6种药物联合使用痰菌阴转或外科手术后至少持续同一治疗方案1
20、8个月 实 施 每 天 给 药 和 直 接 面 视 下 治 疗（DOT），强化期有条件的患者可适当考虑住院治疗，便于督导、观察和处理药物毒副作用通常情况下，由于交叉耐药性，使用同一种类中的两中药物联合是无效的26 肺结核的治疗 七耐多药肺结核化疗方案主张采用每日用药，疗程要延长21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB一线药物为INH、RFP、SM、PZA、EMB二线药物是耐多药肺结核治疗和主药WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX联合。强化期至少3个月，巩固期至少1
21、8个月，总疗程21个月以上 若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可调整，保证敏感药物3种以上对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2-3种效果较差的药物敏感，对其他药物已耐药，有手术适应症者可行外科治疗26 结核的治疗 八MDR-TB的非化疗药物治疗免疫治疗细胞因子制剂：1、-干扰素（IFN-）；2、-干扰素（IFN-）；3、白细胞介素2（IL-2）;4、白细胞介素12（IL12）；5、粒细胞巨噬细胞聚落刺激因子（GM-CSF）;6、转化生长因子(TGF-)分支杆菌疫苗萎陷疗法：1、胸腔内充填法；2、人工气腹疗法介入治疗：方法主要有经气道介入治疗和经皮肺穿刺注药化疗外科治疗26 肺结
22、核患者的治疗管理归口管理：目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范，结核防治机构医务人员必须接受系统培训，并有专人管理负责到底，直至痊愈，按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现结核病患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生机构报告，并将患者转移至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗与管理督导化疗：结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理，每次用药应在医务人员面视下进行，监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴结核患者也要采取家庭访视、家庭督导等方法，加强治疗管理住院与不住院治疗：肺结核患者一般采用不住院化疗，结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗，未愈出院患者转到结核防治机构继续督导化疗，完成规定疗程。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
