1、肺血栓栓塞症专题知肺血栓栓塞症专题知识讲座识讲座 肺栓塞肺栓塞 Pulmonary embolism,PEPulmonary embolism,PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称的一组疾病或临床综合征的总称,包括包括PTE,PTE,脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征,羊水栓塞羊水栓塞,空气栓塞等空气栓塞等.肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism,Pulmonary thromboembolism,PTEPTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分
2、支所致的疾病或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征碍为其主要临床和病理生理特征.是肺栓塞的是肺栓塞的一种类型一种类型.肺血栓栓塞症专题知识讲座2 肺梗死肺梗死 pulmonary infarction,PI pulmonary infarction,PI 肺肺动脉发生栓塞后动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死流受阻或中断而发生坏死.深静脉血栓形成深静脉血栓形成 deep venous thrombosis,deep venous thrombosis,DVTDVT PTE PTE与与DVTDVT为一种疾
3、病过程不同部位为一种疾病过程不同部位,不不同阶段的表现同阶段的表现.PTE.PTE与与DVTDVT合称合称静脉血栓栓静脉血栓栓塞症塞症(venous thromboembolism VTE).(venous thromboembolism VTE).肺血栓栓塞症专题知识讲座3 PTEPTE与与DVTDVT具有共同的危险因素具有共同的危险因素 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3 3个个主要因素主要因素肺血栓栓塞症专题知识讲座4 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白因子突变、蛋
4、白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血缺乏、抗凝血酶缺乏酶缺乏 继发性：继发于某种临床情况继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征 肺血栓栓塞症专题知识讲座5肺血栓栓塞症专题知识讲座6 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT肺血栓栓塞症专题知识讲座7 栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单
5、侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？缘何多发？关于关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的的发生、发展、溶解的动态观动态观肺血栓栓塞症专题知识讲座8 对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成肺血栓栓塞症专题知识讲座92.2.对心脏的影响对心脏的影响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学
6、状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题肺血栓栓塞症专题知识讲座10 对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺不张肺不张/出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足肺血栓栓塞症专题知识讲座11
7、栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程与结果肺血栓栓塞症专题知识讲座12 症状症状:表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）咯血咯血.肺梗死三联征肺梗死三联征-呼吸困难呼吸困难,胸痛胸痛,咯血咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咳嗽（咳嗽（20%37）
8、晕厥（晕厥（11%20%）心悸（心悸（10%18）肺血栓栓塞症专题知识讲座13 1.呼吸系统呼吸系统 呼吸急促（呼吸急促（70）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）2.循环系统循环系统 颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他其他 发热（发热（43）肺血栓栓塞症专题知识讲座14“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型
9、急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型 猝死型猝死型 肺梗死型肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型肺血栓栓塞症专题知识讲座15 患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或腓肠肌压疼痛或腓肠肌压痛痛,浅静脉扩张、浅静脉扩张、皮肤色素沉着皮肤色素沉着,行走后行走后患肢易疲劳或肿胀加重患肢易疲劳或肿胀加重双下肢周径的测量双下肢周径的测量 髌骨上缘以上髌骨上缘以上15cm,15cm,髌骨下缘以下髌骨下缘以下10cm10cm 双侧相差双侧相差1cm1cm有临床意义有临床意义约半数下肢约半数下肢DVTDVT无自觉症状和体征无自觉症状和体征肺血栓栓塞症专题知识讲座16 动脉血气分析动脉血气分
10、析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：排除价值）：排除价值 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法肺血栓栓塞症专题知识讲座17 心电图心电图窦性心动过速窦性心动过速,V1V4T波倒置和波倒置和ST段异常段异常,SQT征征,完全或不完全完全或不完全性右束支传导阻滞性右束支传导阻滞,肺型肺型P波等右心波等右心肥大的表现肥大的表现肺血栓栓塞症专题知识讲座18I导导II导导III导导肺血栓栓塞症专题知识讲座19V1V
11、3V2V4肺血栓栓塞症专题知识讲座20 X-ray肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细,稀疏或稀疏或消失消失,肺野透亮度增加肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心肺动脉段膨隆以及右心室扩大室扩大肺组织继发改变：肺野局部片状阴影肺组织继发改变：肺野局部片状阴影,尖端尖端指向肺门的楔形阴影指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全,胸腔积液胸腔积液.肺血栓栓塞症专题知识讲座21 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症,低碳酸血症低碳酸血症 超声心动图超声心动图
12、右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低,右心室及右心房扩大右心室及右心房扩大,室间室间隔左移和运动异常隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张,下腔静脉扩张下腔静脉扩张,右右心房或右心室发现血栓心房或右心室发现血栓,长期肺动脉高压致右心室肥厚长期肺动脉高压致右心室肥厚.血浆血浆D D 二聚体二聚体(D-dimer(D-dimer)急性急性PTEPTE时升高时升高,500,500g/Lg/L可排除急性可排除急性PTEPTE.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 PTE的重要诊断方法的重要诊断方法.呈肺段分布的肺灌注缺损呈肺段分布的肺灌注缺损,与通气显象不匹配与通气显
13、象不匹配肺血栓栓塞症专题知识讲座22 CT肺动脉造影肺动脉造影确诊手段之一确诊手段之一直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间部分或完全包围在不透光的血流之间(轨轨道征道征),或完全充盈缺损或完全充盈缺损,远端血管不显影远端血管不显影.间接征象：肺野楔形高密度影间接征象：肺野楔形高密度影,中心肺中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失动脉扩张及远端血管分支减少或消失.肺血栓栓塞症专题知识讲座23 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症专题知识讲座24 磁共振显像磁共振显像(MRI)段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性较高段以上肺动脉内
14、血栓的敏感性和特异性较高可用于碘造影剂过敏或不能行可用于碘造影剂过敏或不能行CT肺动脉造影的患者肺动脉造影的患者 肺动脉造影肺动脉造影 l 诊断诊断PTE金指标金指标l直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损,或血流阻断或血流阻断l间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注局部低灌注,静脉回静脉回流延迟流延迟l 有创性检查有创性检查,有发生严重并发症的可能有发生严重并发症的可能,应严格掌应严格掌握其适应证握其适应证.肺血栓栓塞症专题知识讲座25 DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行 静脉超声检查静脉超声检查 MRI
15、肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 X-线静脉造影线静脉造影肺血栓栓塞症专题知识讲座26 低危险低危险PTE:血压正常、无右心功能不全血压正常、无右心功能不全 次大块次大块PTE:血压正常血压正常,但出现右心功能不全但出现右心功能不全 大块大块 PTE：右心功能不全：右心功能不全,伴低血压或心源性休克伴低血压或心源性休克,即即SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持，持续时间续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。肺血栓栓塞症专题知识讲座28 病史：病史：隐匿，缓慢，长期隐匿，缓慢，长期,进行性进行性 肺
16、动脉高压幅度：肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别肺血栓栓塞症专题知识讲座29 何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证肺血栓栓塞症专题知识讲座30 冠心病冠心病 可与可与PTE合并存在合并存在 肺炎肺炎 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高
17、压 主动脉夹层主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克其他原因所致的休克肺血栓栓塞症专题知识讲座31 一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺胺 液体负荷疗法液体负荷疗法肺血栓栓塞症专题知识讲座32 溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：大面积大面积PTE。次大面积次大面积PTE
18、溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天天并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓出血，过敏，复栓禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血 相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，天内严重创伤，肺血栓栓塞症专题知识讲座33 具体溶栓方法具体溶栓方法 溶栓药物及用法溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；或；或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：250000IU，静注，静注30min，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。
19、SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。同时用肝素。同时用肝素.溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，再通情况，再通情况肺血栓栓塞症专题知识讲座34 抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继，继250IU/kg/12h。使用肝素的时
20、机使用肝素的时机 疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用 UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用肺血栓栓塞症专题知识讲座35肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT肺血栓栓塞症专题知识讲座36 抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 20
21、0 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日肺血栓栓塞症专题知识讲座37华法林：华法林：使用方法：使用方
22、法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常6个月个月 并发症并发症:出血出血,用维生素用维生素K拮抗拮抗.肺血栓栓塞症专题知识讲座38 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 适应证及标准。适应证及标准。手术死亡率高。手术死亡率高。介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主
23、要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器腔静脉滤器 -近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症 -充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE -近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前 -伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE -行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例肺血栓栓塞症专题知识讲座39 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术 介入治疗：介入治疗：待评价待评价 口服华法林口服华法林 置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器 使用血管扩张剂使用血管扩张剂 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗肺血栓栓塞症专题知识讲座40 机械预
24、防措施机械预防措施 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 腔静脉滤器腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。肺血栓栓塞症专题知识讲座41 对高危人群无预防意识，无诊断意识对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理诊断程序不合理 对对DVT诊治意识不强诊治意识不强 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存与过诊并存 辅助检查不达要求辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范肺血栓栓塞症专题知识讲座42
