1、急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症Actue Pulmonary Thromboembolism 广东省中西医结合医院 符子艺肺血栓栓塞症符1概 念l 肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism,PEPulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括征的总称，包括PTEPTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。l 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTEPulmonary thro
2、mboembolism,PTE)是是PEPE最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症符2l引起引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形的血栓主要来源于深静脉血栓形成（成（DVT）。）。DVT与与PTE实质上为一种疾实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为者合称为静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）。l肺梗死肺梗死（pulmonary
3、 infaretion，PI）：）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。死。概 念肺血栓栓塞症符3气体气体 脂肪脂肪 羊水羊水 肿瘤肿瘤 虫卵虫卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT99901肺血栓栓塞症符4概念肺血栓栓塞症符5l西方国家总人群DVT和PTE年发生率为1和0.5。11Van Beek FJR,ten Cate JW.The diagnosis of venous thromboembolism:an overview.In:Huu RD,Ras Kob GE,P
4、ineo GF,eds.Venous thromboembolism:an evdence-based atlas.Armont:Fu tura Publishing co,1996.93-972 Giuntinic,Di Ricco G,Marini C,et al,Pulmonary embolism:epidemiology.Chest,1995,107(suppl 1):35-85 l美国每年新发现VTE20万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT，PTE在美国的死亡人数仅次于肿瘤和心肌梗死占死亡原因的第三位。2 肺血栓栓塞症符6l法国每年新发现法国每年新发现VTE患者患者10万，
5、英国万，英国6.5万，万，意大利意大利6万。万。33Ferrari E,Baudouy M,Morancl P.Epidemiology of pulmonary embolism.Arch Mal Coeur Vaias,1005,88(suppl 11):1687-16914Samkuff JS,Comstock Gw.Epidemiology of pulmonary embolism:mortality in a generac population.Am J Epidemind,1981,114:488-495 l未经治疗的肺栓塞死亡大约是未经治疗的肺栓塞死亡大约是30%，经过充，经
6、过充分治疗的肺栓塞死亡率可降至分治疗的肺栓塞死亡率可降至2%8%。4肺血栓栓塞症符7国内情况国内情况我国缺乏流调资料。我国缺乏流调资料。北京安贞医院发现病例数：北京安贞医院发现病例数：9797年年1515例、例、9898年年3232例、例、9999年年6060例、例、0000年年6363例。例。北京朝阳医院北京朝阳医院19961996年以前诊断年以前诊断PTE3PTE38 8例例/年，年，19991999年以后明显增加，年以后明显增加，20022002年诊断年诊断PTE215PTE215例、例、DVT124DVT124例，例，20032003年年1 15 5月诊断月诊断PTE115PTE115
7、例、例、DVT52DVT52例。例。绝大多数绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，检报告，PE的尸检检出率高达的尸检检出率高达6779。漏诊的原因：医生对该病认识不足、缺乏必要的漏诊的原因：医生对该病认识不足、缺乏必要的诊断手段。诊断手段。少见而多发少见而多发肺血栓栓塞症符8危险因素l 原发性原发性：由遗传变异引起，包括：由遗传变异引起，包括V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。l 继发性继发性
8、：指后天获得的易发生：指后天获得的易发生DVTDVT和和PTEPTE的多种病的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。性肿瘤和口服避孕药等。l 年龄年龄可作为独立的危险因素。可作为独立的危险因素。小于小于4040岁岁原因不明原因不明反复发作反复发作有阳性家族史有阳性家族史肺血栓栓塞症符9继发性危险因素包括：继发性危险因素包括：骨折和创伤骨折和创伤外科手术外科手术脑卒中脑卒中妊娠或产褥期妊娠或产褥期口服避孕药口服避孕药长途旅行长途旅行长期卧床长期卧床/制动制动肥胖肥胖吸烟吸烟高龄高龄 肾病综合征血液粘滞度过高血小板异常真性红
9、细胞增多症恶性肿瘤充血性心力衰竭急性心肌梗死置入人工假体巨球蛋白血症中心静脉插管肺血栓栓塞症符10病理和病理生理病理和病理生理l 引起引起PTEPTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深下肢深静脉静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉近端深静脉(约占约占50%50%90%)90%)。l 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧
10、性的血栓栓塞更为常见。的血栓栓塞更为常见。肺血栓栓塞症符111.血栓来源血栓来源：下腔静脉上腔静脉右心腔下肢深静脉盆腔静脉丛颈内和锁骨下静脉内插入或留置导管静脉内化疗2.血栓部位血栓部位：多发单发双侧单侧下肺上肺右肺左肺病理和病理生理病理和病理生理肺血栓栓塞症符12病理和病理生理病理和病理生理l血液瘀滞l血液的高凝状态l静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的基本原因静脉血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%肺血栓栓塞症符13栓子脱落栓子脱落血栓形成血栓形成诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。发病机制发病机
11、制肺血栓栓塞症符14病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺血栓栓塞症符15病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞肺血栓栓塞症符16病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死肺血栓栓塞症符17l肺梗死很少出现肺泡内气体弥散肺动脉支气管动脉肺血栓栓塞症符18出血、坏死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕l肺梗死肺血栓栓塞症符19l呼吸功能改变l血液动力学改变l神经体液介质变化病理生理病理生理肺血栓栓塞症符20呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物质低氧血症支气管痉挛肺不张 累及胸膜胸腔积液肺泡内渗出毛细血管通透性
12、肺血栓栓塞症符21血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量右心室急剧扩大低血压急性肺源性心脏病右心衰竭休克心绞痛冠脉灌注肺血栓栓塞症符22临床表现临床表现常见症状咳嗽咯血呼吸困难惊恐晕厥胸痛PI三联征不足30腹痛临床症状的严重程度差别极大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。临床上出现所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30。肺血栓栓塞症符23呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80809090）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40407070）或心绞痛样疼痛（或心绞痛样疼痛（4 41212）晕厥（晕厥（11112020）烦躁不安、惊恐甚至
13、濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（5555）咯血（咯血（11113030）咳嗽（咳嗽（20203737）心悸（心悸（10%10%1818）症状症状肺血栓栓塞症符24体征l一般体征：l呼吸系统：l循环系统：发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张胸腔积液颈静脉充盈、搏动P2亢进及其它病理性杂音肺血栓栓塞症符25下肢DVT的症状和体征l 在注意在注意PTE的相关症状和体征并考虑的相关症状和体征并考虑PTE诊断的诊断的同时，要注意发现是否存在同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢，特别是下肢DVT。l 下肢下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛主要表
14、现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。肢易疲劳或肿胀加重。l 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。症状和明显体征。肺血栓栓塞症符26临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊诊 断断肺血栓栓塞症符27APTE临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表Dutch研究采用此表对临床疑诊研究采用此表对临床疑诊PTE患者进行评价。患者进行评价。其中低度可疑组中仅有其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断患者最终
15、诊断PTE。肺血栓栓塞症符28APTE诊断流程诊断流程肺血栓栓塞症符29发现可疑病人并排除其它疾病发现可疑病人并排除其它疾病 （存在危险因素；临床症状、体征；心电图；（存在危险因素；临床症状、体征；心电图；X X线胸片；动脉血气分析；超声心动图；线胸片；动脉血气分析；超声心动图；D-D-二聚体检测）二聚体检测）合理安排合理安排进一步检查以明确进一步检查以明确PTEPTE诊断诊断 （核素肺通气灌注扫描；螺旋（核素肺通气灌注扫描；螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT；核；核磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）；肺动脉造影）；肺动脉造影）寻找寻找DVTDVT的证据和危险因素的证据和危险因素 （超声
16、技术；（超声技术；静脉造影：是诊断静脉造影：是诊断DVTDVT的的“金标准金标准”；放射性核素静脉造影；肢体阻抗容积图；放射性核素静脉造影；肢体阻抗容积图；MRIMRI）技技 术术肺血栓栓塞症符30血气分析血气分析心电图心电图大多数病例表现为非特异性的心电图异常。典型的SQT波形（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）较为少见。心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。心电图正常不能排除本病。肺血栓栓塞症符31胸部胸部X X线平片线平片局部肺血管纹理变细、稀疏或消失局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark(Westemark征征)，肺野透亮度增加；肺野透亮度增加；肺
17、野局都浸润性阴影；肺野局都浸润性阴影；肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于肋膈角处则称之为的楔形阴影，如果该阴影位于肋膈角处则称之为HamptonHampton驼峰征；驼峰征；肺不张或膨胀不全；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横隔抬高；患侧横隔抬高；少中量胸腔积液征等。少中量胸腔积液征等。肺血栓栓塞症符32肺血栓栓塞症符33肺血栓栓塞症符34超声心动图超声心动图若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符
18、合PTE,即可作出诊断。可在肺动脉近端发现血栓而直接确诊。严重的PTE可以发现右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）主要发现：右心室和/或右心房扩大；室间膈左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不塌陷。肺血栓栓塞症符35右室明显增大，左室减小右室明显增大，左室减小肺血栓栓塞症符36l明确有无DVT 下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影下肢动静脉彩超l寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素肺血栓栓塞症符37肺血栓栓塞症符38血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系
19、统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物。对PTE诊断的敏感性高达92%100%,但其特异性低,仅为40%43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。正常值：500g/L为阳性。临床应用：用于肺栓塞的筛选，D-二聚体低于 500g/L可基本除外急性PTE；作为溶栓疗效判定的指标。肺血栓栓塞症符39l确诊检查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：CTPA 最常用MRPA有创检查用于碘造影剂过敏者肺血栓栓塞症符40肺血栓栓塞症符41肺血栓栓塞症符42来源：来源：阜外医院阜外医院“马赛克马赛克”征征肺血栓栓塞症符43肺
20、血栓栓塞症符44 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症符45右下肺动脉栓塞右下肺动脉栓塞肺血栓栓塞症符46肺血栓栓塞症符47核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描是是PTE无创、安全、有价值的诊断方法。无创、安全、有价值的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。气显像不匹配。临床分为临床分为4种情况：种情况：通气显像正常，灌注呈典型缺损通气显像正常，灌注呈典型缺损高度可能高度可能PTEPTE；无通气，也无灌注无通气，也无灌注可能是肺实质病变，也有可能是可能是肺实质病变，也有可能是肺梗死；肺梗死；无通气
21、，灌注正常无通气，灌注正常肺实质病变；肺实质病变；通气灌注均正常通气灌注均正常可除外肺栓塞。可除外肺栓塞。肺血栓栓塞症符48核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描l安全、无创及有价值的PE诊断方法。l肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损配合肺通气显像提高诊断准确性通气正常，灌注缺损通气异常，灌注缺损通气异常，灌注无缺损通气正常，灌注无缺损假阳性率高PTE肺血栓栓塞症符49 l血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)l支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)l局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)l肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)l肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)l肺切除术后
22、灌注缺损的原因灌注缺损的原因肺血栓栓塞症符50肺血栓栓塞症符51来源：来源：安贞医院安贞医院左侧血流减少左侧血流减少肺血栓栓塞症符52肺血栓栓塞症符53正常正常肺血栓栓塞症符54血流中断、减少血流中断、减少肺血栓栓塞症符55鉴别诊断l以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病l以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其他心脏病肺血栓栓塞症符56最常误诊的疾病：最常误诊的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重症肺炎、胸膜炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、张力性气胸六、晕厥七、休克肺血栓栓塞症符57急性肺血栓栓塞症：急性肺血栓栓塞症：1.1.大面积肺栓塞大面积肺栓塞(massive PE)(mass
23、ive PE)：临床上以休克和临床上以休克和低血压为主要表现即体循环动脉收缩压低血压为主要表现即体循环动脉收缩压90mmHg90mmHg，或较基础值下降或较基础值下降40mmHg40mmHg，持续，持续15min15min以上。以上。2.2.非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞(non-massive PE)(non-massive PE)：未出现休克和低血压的未出现休克和低血压的PTEPTE。一部分病例临床出现。一部分病例临床出现右心功能不全，或超声心动图有右心室运动功能减右心功能不全，或超声心动图有右心室运动功能减弱弱(右心室运动幅度右心室运动幅度5mm),5mm),归为次大面积归为次大面积PTE
24、(sub-PTE(sub-massive PTE)massive PTE)亚型。亚型。肺血栓栓塞症符58急性PTE的临床诊断分型1.1.大面积大面积PTEPTE：休克和低血压休克和低血压 病理生理标准：病理生理标准：SBPSBP90mmHg 90mmHg 或较平时下降或较平时下降40mmHg40mmHg，持续时间持续时间15min15min。须排除其它致血压下降原因；须排除其它致血压下降原因；解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2 2个肺叶个肺叶 或或7 7个肺段个肺段 肺血栓栓塞症符592.2.非大面积非大面积PTEPTE：不符合以上大面积不符合以上大面积PTEPTE标准的标准的PTEP
25、TE。此型患者中此型患者中,一部分人的超声心动图表现有右心室运一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积面积PTEPTE亚型。亚型。超声心动图标准超声心动图标准:右室壁运动幅度右室壁运动幅度5mm5mm，RVRV径径/LV/LV径径0.60.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压等等肺血栓栓塞症符60一般治疗一般治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术 肺血栓栓塞症符61早期死亡风险早期死亡风险危险指标危险指标
26、可能治疗可能治疗方案方案休克或低休克或低血压血压右心室功右心室功能不全能不全心肌损伤心肌损伤高危高危15%+（+）（+）溶栓溶栓非高危非高危中危中危3-15%+溶栓？溶栓？住院住院+低低1%早期出院早期出院治疗治疗肺血栓栓塞症符62肺血栓栓塞症符63一般治疗一般治疗1.1.一般处理一般处理1)严密监护2)绝对卧床3)保持大便通畅，避免用力4)对症处理：焦虑和惊恐、胸痛、发热、咳嗽等。肺血栓栓塞症符642 2呼吸循环支持治疗：呼吸循环支持治疗：1)导管或面罩吸氧2)机械通气：无创或经气管插管，避免气管切开。3)纠正右心功能不全：（血压尚正常的病例，可给多巴酚丁胺和多巴胺）4)纠正休克：（可增大多
27、巴酚丁胺和多巴胺的剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等）5)审慎使用液体负荷疗法。肺血栓栓塞症符65溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗目的：溶栓治疗目的：渡过危险期；渡过危险期；缩小或消除血栓；缩小或消除血栓；缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；防止再发。防止再发。肺血栓栓塞症符66溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症q大面积大面积PTEPTE（伴有休克和（或）低血压）（伴有休克和（或）低血压）q次大面积次大面积PTEPTE伴有右室运动功能减退或出现伴有右室运动功能减退或出现右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行溶栓，但有争议。溶栓，但有争议
28、。q主要是主要是2 2周内的新鲜血栓栓塞周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好愈早愈好,2,2周周以上的也可能有效以上的也可能有效.肺血栓栓塞症符67溶栓治疗的绝对禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证：有活动性内出血；有活动性内出血；近期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。溶栓治疗的相对禁忌证：溶栓治疗的相对禁忌证：近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于 10010010109 9L L妊娠或分娩妊娠或分娩细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病等出血性疾病等2 2周内的大手术周内的大手术器官活检器官活检不能以压迫止
29、血部位的血管穿刺不能以压迫止血部位的血管穿刺2 2个月内的缺血性中风个月内的缺血性中风1010天天d d内的胃肠道出血内的胃肠道出血15d15d内的严重创伤内的严重创伤1 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压（收缩压（收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg肺血栓栓塞症符68常用的溶栓药物常用的溶栓药物尿激酶尿激酶（urokinase,UKurokinase,UK）链激酶链激酶（streptokinase,SKstreptokinase,SK）重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rec
30、ombinat(recombinat tissue-type plasminogen cativator,rtPA)tissue-type plasminogen cativator,rtPA)肺血栓栓塞症符69中华医学会推荐方案l 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h;另2h方案:20000IU/kg ivd 2hl 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应l 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA):50mg持续静滴2
31、h 需同时应用肝素肺血栓栓塞症符70溶栓并发症及注意事项l主要的并发症是出血，发生率约为5。避免作穿刺，要使用保留针头。要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。备血。l应高度个体化l溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定l溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行l有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓期间肺血栓栓塞症符71抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗是PTE的基础治疗抗凝的目的：a.防治复发及发展防治复发及发展 b.帮助自身纤溶机制帮助自身纤溶机制溶解血栓溶解血栓肺血栓栓塞症符72抗凝治疗抗凝治疗抗凝的适应症：l 不具肺栓塞溶栓指征者，单独不具肺栓塞溶栓指征者，
32、单独 抗凝治疗。抗凝治疗。l肺栓塞溶栓后，肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次测定一次PT或或APTT,当当 降至正常值降至正常值2倍时。倍时。抗凝的禁忌症：活动性出血活动性出血凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少血小板减少未予控制的严重高血压未予控制的严重高血压肺血栓栓塞症符73抗凝药物抗凝药物普通肝素（以下简称肝素）普通肝素（以下简称肝素）低分子肝素低分子肝素(栓复欣、速避凝、克塞等）栓复欣、速避凝、克塞等）华法林（华法林（warfarinwarfarin）肺血栓栓塞症符74（1）先予负荷量2000-5000IU或按80IU/kg iv，继之18IU/kg/h持续vd（2）开始治疗24h内，每4h
33、测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍（3）达到稳定水平以后,测APTT一次/天（4）使用的3-5日复查PLT计数。肝素用法肝素用法至少5天降低超过降低超过50%或或100*10E9/L时停时停用用肺血栓栓塞症符75低分子肝素的推荐用法：低分子肝素的推荐用法：根据体重用根据体重用100IU/Kg100IU/Kg或或1mg/Kg1mg/Kg皮下注射，每皮下注射，每1212小时小时1 1次。次。低分子肝素的优点：低分子肝素的优点：血小板减少出血的发生率低、一血小板减少出血的发生率低、一般不需监测凝血指标和调整剂量。但对于有严重肾功能般不需监测凝血指标和调
34、整剂量。但对于有严重肾功能不全（肌酐清除率不全（肌酐清除率30ml/min30ml/min）或有严重出血倾向者应选）或有严重出血倾向者应选用肝素抗凝。用肝素抗凝。疗程：疗程：肝素或低分子肝素须至少应用肝素或低分子肝素须至少应用5d5d，直到临，直到临床情况平稳。对大面积床情况平稳。对大面积PTEPTE或髂股静脉血栓，肝或髂股静脉血栓，肝素约需用至素约需用至10d10d或更长。或更长。肺血栓栓塞症符76华法林华法林（warfarinwarfarin）使用与注意使用与注意在肝素/低分子肝素开始应用后的第13d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.05.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，
35、因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用45d。应监测国际标准化比率（INR）和凝血酶原时间（PT）,并根据其结果调节华法林的剂量。使INR稳定在2.03.0之间，连续2天后停用肝素。一般口服华法林的疗程至少为36个月。肺血栓栓塞症符77华法林使用的禁忌征l 妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗l 产后和哺乳期妇女可用l 育龄妇女服用华法林者需注意避孕华法林的并发症及处理l 主要是出血l INR高于3.0无阻于提高疗效,但出血机会增加l 华法林所至出血可用维生素K拮抗l 华法林可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死肺血栓栓塞症符78介入治疗介入治疗 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器慢慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗 手术手术（肺动脉血栓摘除（剥脱）术肺动脉血栓摘除（剥脱）术）华法林华法林 放置下腔静脉滤器放置下腔静脉滤器肺血栓栓塞症符79预预 防防l1.机械预防措施 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 腔静脉滤器l2.药物预防措施 肝素 低分子量肝素 华法林end肺血栓栓塞症符80
