1、12021/7/22概况概况1 1APTE发生后肺动脉压力呈不同程度升高3UCG、CTPA可用于全面评估肺动脉压力、心功能2经尸检证实，肺动脉压力的升高程度不仅与栓塞面积大小有关，也会造成肺血管径线及心功能的相应改变22021/7/22lAPTE发生后大约有80%患者存在PAH，mPAP增高并不明显，一般不超过35mmHg-40mmHglmPAP持续 30mmHg时提示预后较差，5年存活率只有30%lmPAP持续50mmHg时5年生存率仅为14%mPAP（mmHg）5年生存率30%14%3050032021/7/22pAPTE发生后，PASP常常于栓塞发生后30分钟内急剧增高，于1-2小时达峰
2、p早期便出现栓子溶解，这与血栓局部机械性变化及内源性血栓溶解有关p大部分栓子大约在28天左右可以完全溶解，肺动脉压力多于38-42天左右而恢复至稳定状态Grosse C，et al.Radiographics.2010.30(7):1753-177742021/7/22nAPTE患者其肺动脉压力能否恢复到正常与治疗是否及时、心肺储备、栓塞范围、血栓形成时间、血流动力学改变、患者自身纤溶系统活性等因素有关n达到稳定状态下的肺动脉压力大小与APTE发生后的初始肺动脉压力大小及患者的年龄有关，当初始肺动脉压力50mmHg，年龄65岁的患者即使达到稳定状态其肺动脉压力也较高52021/7/2280%6
3、0%40%-50%25%-30%40mmHg猝死风险大猝死风险大死亡风险大死亡风险大肺动脉压力开始升高肺动脉压力开始升高肺动脉压力正常肺动脉压力正常尸检结果62021/7/22死亡率1.9%死亡率83%Wu AS,et al.Radiology.2004.230(3):831-835.大部分APTE患者栓塞面积30%栓塞面积60%者1年内死亡率为83%栓塞面积大者短期内死亡率高72021/7/22栓塞面积与栓塞面积与PASP之间正相关之间正相关肺动脉压力随着肺动脉压力随着栓塞面积的增加栓塞面积的增加而升高而升高栓塞面积超过栓塞面积超过33%时时PASP大于大于41mmHg，当栓，当栓塞面积超过
4、塞面积超过40%时时PASP大于大于70mmHg研究结果82021/7/22p当前有关栓塞面积的研究结果均来源于尸检结果pQanadli等学者发现，APTE患者的肺血管阻塞程度可以通过CTPA得以量化，量化结果可视为栓塞面积（%）p用于评估栓塞程度的评分方法包括Mastora评分、Miller评分、Qanadli评分、Walsh评分等，其中Qanadli评分因计算简单、重复操作性强、与肺动脉造影相关性强的优点应用最为广泛Qanadli SD,et al.AJR Am J Roentgenol.2001.176(6):1415-142092021/7/22对中央型肺栓塞（肺动脉主干及肺叶动脉栓塞
5、）、周围型栓塞肺栓塞（节段肺动脉及亚段肺动脉栓塞）及混合型肺栓塞（包括中央型及周围型）的肺血管阻塞情况对5条肺动脉主干(0-25%)、6条肺叶动脉(0-30%)、20条亚段肺动脉(0-100%)的阻塞程度进行5个等级的评分阻塞0-25%计1分，阻塞25-49%计2分，阻塞50-74%计3分，阻塞75-99%计4分，阻塞100%计5分最后对不同部位的阻塞分数进行整合，整合结果即为Mastora评分结果，分数越高阻塞程度越严重Mastora I,et al.Eur Radiol.2003.13(1):29-35计算方法较繁琐计算方法较繁琐102021/7/22肺动脉造影结果节段肺血管存在栓子计1分
6、。右肺动脉满分为9分，左肺动脉满分为7分左、右肺分别划位3部分（上、舌、下/上、中、下），各部分无阻塞计0分，中度阻塞计1分，严重阻塞计2分，完全阻塞计3分。左、右肺满分均为为9分将以上两部分分值相加，结果即为Miller指数，最高分为34分G.A.H Miller,et al.British Medical Journal.1973.2.681-684计算方法较繁琐计算方法较繁琐112021/7/22p肺动脉造影结果p计算机后处理Walsh PN,et al.Circulation.1973.47.101-107有创操作下评估有创操作下评估122021/7/22CTPA下直接测量节段肺动脉及
7、亚段肺动脉的阻塞程度，并根据Qanadli评分方法计算栓塞面积。具体方法为：测量左右各10条节段肺动脉及20条亚段肺动脉(n)的栓塞程度(d)，每条节段肺动脉不存在栓子计0分、存在栓子但未完全阻塞管腔计1分、完全阻塞管腔计2分，其中若亚段肺动脉管腔阻塞，视为其所在节段肺动脉不完全阻塞，计1分，每条节段肺动脉总分不超过2分；若节段动脉以上出现栓子，则视为分支动脉完全阻塞，计满分。将测量的结果逐一相加，每个区域的最高分为20分，总分为40分，其公式为(nd)/40100，得出的数值为栓塞面积Qanadli SD,et al.AJR Am J Roentgenol.2001.176(6):1415-
8、1420方法简便，可重复性操作方法简便，可重复性操作132021/7/22204例确诊的急性肺栓塞（APTE）患者男性占44.9%(92例)，女性占54.6%(112例)平均年龄为59.7513.49岁(2488岁)，年龄65岁者占74.02%(151例)用Qanadli评分方法计算栓塞面积UCG检查评估肺动脉收缩压（PASP）肺动脉压力正常组(PASP70mmHg)142021/7/22l栓塞面积与PASP呈正相关，PASP随着栓塞面积的增加呈逐渐上升的趋势l栓塞面积33%时提示中度PAH，栓塞面积40%提示重度PAH栓塞面积（栓塞面积（%）肺动脉压力正常组肺动脉压力正常组17.713.6轻
9、度轻度PAHPAH36-40mmHg36-40mmHg18.313.8中度中度PAHPAH40-70mmHg40-70mmHg33.410.9重度重度PAHPAH70mmHg70mmHg40.615.7R R0.514P P0.000与尸检结果基本一致与尸检结果基本一致152021/7/22计算的栓塞面积计算的栓塞面积（%）尸检结果尸检结果肺动脉压力正常组肺动脉压力正常组17.713.620%70mmHg70mmHg40.615.7404050%50%肺动脉压力肺动脉压力40mmHg40mmHg162021/7/22健康成人PAH患者uPA21mmuPA/AA1uPA/AA1，重度PAH形成时
10、其PA径线往往超过35mm172021/7/22 The sensibility of CTPA in diagnosis with PAHTan RT，et al.Chest.1998.113(5):1250-1256Ng CS,et al.J ThoracImaging.1999.14(4):270-278182021/7/22DAlonzo GE认为：正常人的主肺动脉径线(PA)21mm主肺动脉径线/主动脉径线(PA/AA)1:1或者PA/AA1:1当PA35mm则提示恶性PAH。192021/7/22栓塞面栓塞面积（积（%）PA/AA肺动脉压肺动脉压力正常组力正常组17.713.60.
11、910.17轻度轻度PAHPAH18.313.80.970.16中度中度PAHPAH33.410.91.060.18重度重度PAHPAH40.615.70.170.11R R0.5140.469P P0.0000.000R=0.226P33%时提示中度PAH栓塞面积40%时提示重度PAH202021/7/22栓塞面栓塞面积（积（%）PA肺动脉压肺动脉压力正常组力正常组17.713.628.85.03轻度轻度PAHPAH18.313.830.84.01中度中度PAHPAH33.410.932.56.67重度重度PAHPAH40.615.735.55.76R R0.5140.383P P0.000
12、0.000R=0.210P0.05PA随着肺动脉压力升高其数值逐渐增加，只有达到重度PAH阶段后增加显著 212021/7/22研究发现除上述指标之外，PA/椎体径线、节段肺动脉径线与mPAP亦呈正相关(RPA=0.42，R节段肺动脉/伴随支气管径线=0.19，RPA/AA=0.48，RPA/椎体=0.23，R节段肺动脉=0.24，P0.05)，但是相关性略差；亚段肺动脉径线与mPAP并无相关性(R=0.02，P=0.3)。222021/7/22R=0.153P70mmH70mmHg g40.615.71.630.34R R0.5140.25P P0.0000.000PA/椎体随着肺动脉压力升
13、高其数值逐渐增加，只有达到重度PAH阶段后增加显著 232021/7/22栓塞面栓塞面积（积（%）RPA肺动脉压肺动脉压力正常组力正常组17.713.620.144.48轻度轻度PAHPAH18.313.817.92.50中度中度PAHPAH33.410.920.053.46重度重度PAHPAH40.615.723.254.47R R0.5140.25P P0.0000.000R=0.173P11.7cm/s提示存在PAHp开展不成熟，应用并不广泛Sanz J,et al.Radiology.2007.243(1):70-79.Devaraj A，et al.Radiology.2010.25
14、4(2):609-616.Revel MP，et al.Radiology.2009.250(2):558-566.322021/7/22332021/7/22约0.5%-4%的APTE患者发展为CTEPH，表现为发病后3个月PASP仍37mmHg、活动耐量下降、WHO心功能-者PASP51mmHg，同时CTPA显示亚段及其以上肺动脉可见栓子关于发生机制尚不完全清楚，认为与肺小血管病变、凝血因子增高、高磷脂抗体、高纤维蛋白原、纤维蛋白原异常分解、纤维蛋白原-链异常唾液酸化作用及慢性金黄色葡萄球菌感染等有关342021/7/22初始肺动脉压力较高和肺动脉高压持续时间长者，尤其初始PASP50mm
15、Hg、接受规范治疗3个月后PASP仍然37mmHg者易发展成CTEPH国内学者研究发现，PASP每增加20mmHg，CTEPH的发生率将增加5.0倍由于栓子内皮化演变为血管壁的一部分以致抗凝治疗无效，需要采取手术治疗352021/7/22l三尖瓣环收缩期运动幅度（TAPSE）：与PASP正相关，但相关性并不强，R=0.26lTei指数：存在争议。国外学者认为中、重度肺动脉压力升高与Tei指数呈正相关，但是由于轻度PAH不足以引起右心功能损害继而不会影响Tei指数升高；国内学者认为Tei指数个体差异较大，与肺动脉压力程度无关（P45mmHgp以UCG测得的PASP 分级：36mmHg-40mmH
16、g、40mmHg-70mmHg、70mmHgp临床上以PASP分级方法应用较多Galie N,Hoeper MM,Humbert M,et al.Eur Heart J.2009.30(20):2493-537.372021/7/22pAPTE最常见的死因为右心衰竭，其30天、1年内的死亡原因多为心力衰竭pAPTE发生后，短时间内肺循环阻力增加、右室后负荷急剧升高，发生以右室扩大为主的心脏结构变化；持续低氧状态会进一步加重肺动脉压力、血流动力学恶化，进而加重右心负荷并逐渐出现机能障碍Humbert M.Eur Respir J.2007.30(1):1-2Wood KE.Chest.2002.
17、121(3):877-905Condliffe R,et al.Rheumatology(Oxford).2011.50(8):1480-6李召琴,等.中国超声医学杂志.2011.27(7):628-631382021/7/22急性大面积PTE发生后造成的PAH可导致RV/LV0.6，当RV/LV0.9时30天内不良事件的发生率将大大提高，RV/LV1.5提示肺动脉压力恶性升高，30天内死亡率极高接受溶栓、抗凝治疗后24-30小时后心功能改善，97.7%的患者其右心结构及右室前壁运动可在1个月内恢复至正常范围若疾病进展、血栓机化扩展、肺动脉压力持续升高水平状态的情况下右心则由代偿期进入失代偿期
18、，发生右室肥大、左室功能障碍等，这一过程大概需要6个月392021/7/22u当肺血管阻塞达35%-40%时右室压力开始升高，或出现轻度RVD；40%者则提示恶性RVD；50%时出现心指数下降u大面积APTE时RV/LV 0.6u非大面积APTE患者也有40%存在潜在的血流动力学障碍，不能忽视其发生RVD的可能Qanadli SD,et al.AJR Am J Roentgenol.2001.176(6):1415-1420.402021/7/22栓塞面积栓塞面积（%）RV/LV肺动脉压力肺动脉压力正常组正常组17.713.60.5530.32轻度轻度PAHPAH18.313.80.460.2
19、2中度中度PAHPAH33.410.90.670.23重度重度PAHPAH40.615.71.483.55R R0.5140.33P P0.0000.000R=0.396P33%时时RV/LV0.6412021/7/22右室射血分数（RVEF）、右室流出道缩短分数（RVOTfs）、右室面积变化分数（FAC）、Tei指数、三尖瓣环收缩期运动幅度（TAPSE）、三尖瓣环收缩期加速度、右室等容收缩期加速度（IVA）、右室内压力变化速率（dp/dt）反映RV收缩功能:TAPSE及RVEF，后者评估RV功能最准确当RVEF35%时认为右心功能正常，反之则为RVDTAPSE17.7%等同于RVEF35%，
20、也可用于判断右心功能状态Kind T,et al.J Cardiovasc Magn Reson.2010.12:35.432021/7/22右室面积变化分数（RVFAC）综合了RV横向收缩面积变化及纵向收缩面积变化，可以更准确的评估RV收缩功能并且与PAH 造成的血流动力学改变有很好的先关性RVFAC=100(RV end-diastolic area RV end-systolic area)/RV end-diastolic areaMauritz GJ,et al.Chest.2012.141(4):935-943442021/7/22APTE后出现PAH的患者接受溶栓或抗凝治疗后其右
21、心功能会在治疗的第8天左右恢复至稳定状态，其中初始肺动脉压力高、高龄人群的心功能恢复情况较为不理想。初始肺动脉压力对心功能的远期恢复情况影响不大。Ribeiro A等对研究人群进行了1年的随访发现，对于生存者而言，即使肺动脉初始压力不同，1年后的心功能并无明显差异，基本可恢复至正常范围452021/7/22l右心导管金标准lUCG：三尖瓣反流速度、主肺动脉直径、RV/LV0.6、主肺动脉血流加速时间、右室射血前期时间与加速时间比值、三尖瓣环收缩期运动幅度lCTPA：PA、PA/AA、RPA、肺动脉直径/伴随的支气管直径l磁共振：RPA扩张程度、右室流出道舒张期壁厚和收缩期直径及收缩期横截面积、
22、肺动脉应变力、最快血流速度、射血加速时间、肺动脉平均流速以及射血时间、肺动脉峰流速462021/7/22u成年人PAH诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管检查mPAP25mmHgu有创操作，广泛开展受限472021/7/22健康成人PAH患者三尖瓣的返流速度2.8m/s，PASP36mmHg主肺动脉直径健康成人为9-29mm（含正常高限）RV/LV0.6主肺动脉血流加速时间（AT）（124.118.5）ms右室射血前期时间与加速时间比值（PET/AT）3.4m/s时，提示PASP达37mmHg-50mmHg，50mmHgPA29mmRV/LV0.6AT1.1重度PAH者则RV/LV1.5、AT80ms482021/7/22注：注：文档资料素材和资料部分来自文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请网络，如不慎侵犯了您的权益，请联系文库客服，我们将做删除处理，联系文库客服，我们将做删除处理，感谢您的理解。感谢您的理解。
