1、肺血栓栓塞症防治策略能够来源于或其中特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢(约占5090)。而的血栓所占比例较小。2654例患者使用多普勒超声检测出DVT,同时都不是由远端DVT延伸而来S、L Hill,et al、The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis、American Journal of Surgery、1997,173:485-490大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中,814例最初存活的PTE患者中,死亡7%,死亡13%,死亡18%。PTE已成为每年有5万20万死
2、于PTE,PTE每年发生率超过10万例,的住院患者中每年有PTE患者6、5万例,而在每年发生PTE的病例不少于6万例过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升对近15年尸检患者研究发现,PTE的发病率已由1960年的1、1%上升到现在的2、8%的流行病学调查发现,PTE的发病率接近欧美对2003年2月2003年4月间233例大手术患者,于手术后310d进行超声检查,DVT检出率为47、64%对103例DVT病例进行回顾性研究,发现PTE的发生率为44、7%,有发生DVT危险因素者占88、3%,对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究
3、发现,DVT发生率为21、7%PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40岁心脏病变-心房纤颤低温疗法慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉炎手术外伤怀孕StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamageStasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage如下肢与盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥
4、胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。有资料统计,PTE的临床症状中,呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%是反映的颈静脉充盈、搏动,肿胀、压痛、僵硬、色素沉着与浅静脉曲张等。即有诊断意义。70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。PaCO2减少,pH值升高,伴或不伴PaO2下降,肺泡-动脉氧分压差增大,均利于PTE的诊断。是交联纤维蛋白的特异性降解产物,体内凝血与纤溶系统激活时,D-二聚体水平可显著提高。当。D-聚体对PTE诊断的敏
5、感较高(92%100%),但特异性差。80%PTE患者在发病后1236h或数天内出现X线胸片异常,其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜渗出,X线胸片关于PTE的诊断,其敏感性,特异性均较低。是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%,对检出外周性PTE有较高价值,可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。敏感度高达100%,特异度为95%能直截了当与间接显示PTE征象,诊断敏感性与特异性80%90%是诊断PTE的金标准,敏感性约98%,特异性为95%98%。然而该项检查的相关并发症为2%5%,死亡率为1%,故限制了广泛的应用。确诊率为14%44%,CT关于肺段水平的PTE有更高的准
6、确性在完成胸部扫描的同时能够进行下腔静脉系造影检查,敏感度57%100%,特异性78%100%即收缩压1/10DVT发生后,许多患者身体衰退,如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等远远重于治疗主要有肝素、低分子肝素、华法林、合成戊糖与抗血小板因子等。包括药物与非药物两种方法年龄小于40岁,小手术,无其他危险因素者,坚持早期持续活动非大型外科手术,患者年龄4060岁不伴其他危险因素,或小手术伴有其他危险因素者,推荐小剂量UFH(5000U,bid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓与溶栓治疗指南,Chest,2004,9有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤
7、的患者,推荐药物(小剂量UFH,tid或LMWH3d),。年龄大于60岁,或年龄4060岁之间伴其他危险因素者,推荐小剂量UFH(5000U,tid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓与溶栓治疗指南,Chest,2004,9普外25%妇科16%髋关节置换5060%膝关节置换4084%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67100%中风55%Geerrs WH Heic JA,Clager GP et al、Prvention of Venous Thrombolism、Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy、Ch
8、est,2001,119:1325-1756主要为机械的预防方法,包括通过弹力作用通过置于小腿周围的促使静脉血回流,同时可一旦确诊为PTE应该马上进行系统的与规范化的治疗。据统计,未经治疗的PTE病死率高达25%30%。而接受治疗者的病死率仅为2%8%。绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者,给予氧气吸入;合并呼吸衰竭时,可使用机械通气酌情使用血管活性药物主要适用于关于若但鉴于估计存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259有活动性内出血近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病
9、学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):2592周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血15d内的严重创伤难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg)细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259关于大面积PT
10、E,因其对生命的威胁极大,文献提示低血压与缺氧是PTE马上溶栓的指标。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259常用的溶栓药物有UK、SK与rtPA。三者溶栓效果相仿,临床上可依照条件选用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259qSK250000IU,静注30min,随后以10000IU/h持续静滴24h。4400IU/kg,静注10min,随后以2200IU/(kg、h)持续静滴12h;20000IU/(kg、h)持续静滴2h。qrtPA50100mg持续静滴2h。中华医学会呼
11、吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259治疗前应测定基础APTT、PT及血常规;注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血,凝血功能障碍,血小板减少,未予控制的严重高血压等。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):25920005000IU或按80IU/kg静注,继之以18IU/(kg、h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT一次,依照测定结果调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1、52、5倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定APTT一次。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞
12、症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259一般依照体重决定给药剂量,不需监测APTT与调整剂量,使用较普通肝素方便,疗效不低于普通肝素。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259在UFH/LMWH开始应用后的第13d内加用口服华法林,初始剂量为3、05、0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用45d,当连续两天测定的PT延长至1、52、5倍时,即可停止使用UFH/LMWH,单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为36个月。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者:用导管碎解与抽吸血栓或行球囊血管成型,同时还可进行局部溶栓。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259为防止下肢DVT再次脱落导致PTE,可安装下腔静脉滤器。置入滤器后,如无禁忌证,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259感谢您的聆听！
