1、系统性血管炎的诊断与治疗系统性血管炎的诊断与治疗 空军总医院呼吸科空军总医院呼吸科 张张 波波病例1 男性，69岁 因双下肢红肿、瘀点、瘀斑溃疡伴剧烈疼痛2周于04年12月18日入院 入院时胸片正常 初诊：变应性血管炎 治疗：强的松30-45mg/d，环磷酰胺200mg/d 皮损好转 2月后出现胸闷、气短，发热 血象正常，PaO235-47mmHg,PaCO247mmHg,FiO25L/m病理 真皮血管内皮细胞肿胀,管壁纤维素样变性血管周围炎细胞浸润,可见嗜中性粒细胞诊断 重症肺炎 ARDS 弥漫性肺泡出血 急性间质性肺炎治疗 甲强龙500mg/d,3d;320mg/d,2d;240mg/d,
2、2d;120mg/d,3d,80mg/d,3d 环磷酰胺 200mg/d,5d;200mg/隔日1次,2周病例2 女性，48岁。间断咳嗽、咯痰伴喘息9年，加重3月伴鼻塞于2004年9月来诊。有过敏性鼻炎病史30余年。近3年来患者经常发生肺炎，反复交替、多部位，抗炎治疗后好转。每次肺炎发生时查血常规白细胞总数均增高（1015109/L），血嗜酸粒细胞百分比（7%11%）。2003年6月家庭装修后出现咳嗽、胸闷、喘息加重，门诊间断静脉注射多种抗生素效果不佳。2003年9月咳嗽、喘息症状加重，并出现发热，体温波动在39。C左右。血常规：白细胞4.63109/L,淋巴细胞19.4%,嗜中性粒细胞56.
3、2%，嗜酸性粒细胞17.7%。外周血嗜酸性粒细胞计数0.820.96109/L 血沉74 104mm/h。胸片示双肺多发性浸润影初步诊断（1）双侧肺炎（2）支气管哮喘（3）过敏性鼻炎（4）肺结核待排 给静脉应用头孢唑林钠联合丁胺卡那霉素治疗3d，无效。加用左氧氟沙星静脉注射，3d后仍无效 继续用左氧氟沙星联合阿奇霉素治疗5d，体温仍无法控制。诊断 嗜酸性粒细胞性肺炎 嗜酸性粒细胞增多症 Churg-Strauss 综合征 过敏性肺炎病例3 男性，69岁。自2005年1月11日开始颜面部发红，局部溃烂、渗出，从前额开始，逐渐向下及头皮发展。考虑皮肤过敏（对染发剂过敏），对症治疗1周后好转 皮损向
4、下逐渐发展，躯干部明显 2周后逐渐出现乏力，运动后喘息 皮损再次加重，红肿、破溃、疼痛明显 既往有长期吸烟历史，吸烟指数500年支 WBC10.3109,N83%,Hb154g/L血沉97mm/1h 胸片示双肺间质性改变,以左下肺为重 加用泼尼松30mg/天口服 入院4天后出现发热，体温高达39-40.C PH7.421，PCO234.7mmHg，PO274.9mmHg，2天后呼吸困难继续加重 再次拍胸片发现双肺部炎症继续加重 CT胸部检查发现两肺弥漫性呈间质性改变并胸膜下肺大泡形成 肺功能检查：显示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能重度下降。ANCA）阴性 强的松45mg/天，环磷酰胺200m
5、g/隔日 用药后皮疹明显好转，呼吸困难减轻诊断过程中忽略的问题 血清CPK、LDH增高 没有及时进行肌电图检查 没有做肌肉活检 肌电图示肌源性损害最终诊断 皮肌炎 继发性肺纤维化血管炎临床现状 属于少见病，但决非罕见。国内外缺乏权威的流行病学资料 临床表现复杂多样，属于跨学科、专业的疾病，医师对该类疾病认识不足，误诊、漏诊、误治多见 肺脏为主要的靶器官之一，但是肺疾病的诊断治疗中的盲区 ANCA促进了该类疾病的认识和发现定义和分类 系统性坏死性血管炎累及肺脏小血管的一类疾病的统称 肺血管炎病因各异，机理不明，但病理改变有共同之处 肺血管炎属于病理诊断，而非确切的临床诊断 本质上归属于风湿免疫性
6、疾病 分类复杂、混乱流行病学 西方国家总体发生率15-30/10万人/年（50y)ANCA相关性血管炎20/百万/年 高峰年龄65-74岁 大血管炎多见于东南亚国家儿童 日本500/百万(5Y)具有地理和种族的差异1993年Chappel Hill会议分类 大血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎）中血管炎（结节性多动脉炎、川崎病）小血管炎 韦格纳肉芽肿 皮肤白血球破碎血管炎 Churg-Strauss综合征 过敏性紫癜 显微镜下多血管 孤立性肺毛细血管炎 原发性冷球蛋白血症 其他分类方法 特发性血管炎 继发性血管炎 ANCA相关性血管炎ANCA相关性血管炎 非肉芽肿性 显微镜下多血管炎 药物性(7-
7、21 days after drug onset)青霉素、氨苄青霉素、磺胺药、别嘌呤 醇、乙内酰脲、肼苯哒嗪、硫氧嘧啶肉芽肿性 变应性肉芽肿性血管炎 韦格氏肉芽肿非ANCA相关性血管炎 免疫复合物介导 过敏性紫癫 冷球蛋白血症 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 干燥综合征 药物诱导 感染诱导 乙型肝炎病理改变 肺间质细胞聚集、水肿、纤维素沉着与坏死 肺毛细血管通透性增加 红细胞渗出 肺泡出血，小血管内血栓形成 肺泡上皮细胞增生，巨噬细胞增多，形成肉芽肿 病程迁延发展为弥漫性肺间质纤维化或阻塞性肺气肿临床症状特点（一）中老年人发病较多 多数患者有全身非特异性症状，长期发热有时是突出的临床表现 呼吸
8、道症状无特异性，咯血有提示意义，部分患者胸片显示弥漫性浸润但可始终无咯血，BALF发现血性液体提示诊断，Dlco增高提示肺泡内出血，影象学表现多样，多变。病程迁延，后期发展为肺纤维化或阻塞性肺气肿，与IPF和COPD难以区分临床症状特点（二）多器官/系统损害的证据肾脏肾脏：血尿、急进型肾功能衰竭皮肤皮肤：充血/出血性皮疹、皮下结节、皮肤溃疡、紫癜、黏膜溃 烂、网状青斑神经神经：末梢神经炎、神经根炎、根性疼痛 颅神经损伤、脑梗塞、脑出血胃肠道：胃肠道：厌食、恶心、呕吐、腹痛、便血心脏：心脏：心脏缺血、心力衰竭、心律失常、心包积液等五官：五官：鼻窦炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎、中耳炎、视神经炎骨关节：
9、骨关节：关节炎、关节肌肉疼痛 辅助检查特点（一）胸片表现呈多样性：弥漫性肺间质改变、弥漫性肺泡炎、间质水肿、片状浸润影、结节状影、空洞形成、胸腔积液等 病变变化，迁移 后期肺气肿或肺间质纤维化征象 肺功能可呈阻塞或限制性通气功能障碍弥漫性气腔实变 毛细血管炎引起的肺出血进入肺泡腔 急性期 大片气腔实变，充气支气管征，磨玻璃样表现。2-3天后，出血吸收进入间质，实变影逐渐演变成网状。如无再出血，1-2周，胸片可恢复正常。反复出血可导致肺间质纤维化。显微性结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，Goodpastures 综合征，Wegeners granulomatosis，Behcets disease
10、 等Wegeners granulomatosis 影像学表现 单发或多发圆形高密度影，直径从几毫米到10厘米，结节内厚壁空洞，洞壁不规则，实变区可呈楔形，靠近胸膜，肺出血少见，支气管受累时可有肺不张。20-25%有胸腔积液。microscopic polyarteritis nodosa磨玻璃样表现microscopic polyarteritis nodosa 实变，少量积液变态反应性血管炎和肉芽肿（Churg Strauss syndrome）影像学表现 周围型分布，类似过敏性肺炎或呈多发结节状分布，与WG比较，空洞少见，心脏增大，有心包积液。Churg Strauss syndrome
11、 多发片状实变，心包积液，磨玻璃样高密度影Churg Strauss syndrome多发边界不清的片状结节状浸润Goodpastures syndrome两肺大片致密影，活检证实为出血、含铁血黄素沉着、间质性炎症SLE with DPH辅助检查特点（二）化验检查：贫血 WBC增高，嗜酸性细胞分类和计数重要 血沉明显增快，CRP显著增高，RF、ANA部分患者呈阳性 尿检查异常，蛋白尿、镜下血尿、管型尿，肌酐、尿素氮增高、内剩肌酐清除率异常等辅助检查特点（三）pANCA（MPO）液相活检 cANCA（PR3）病理诊断是确诊的依据，常用的活检部位是肾脏、皮肤、肌肉、肺脏 诊断思路和诊断 最关键问题
12、是想到肺血管炎的可能 坏死性血管炎的临床特点为诊断提供线索 积极获得病理学证据 各个疾病的诊断标准可供临床参考体 会(1)当患者出现发热、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状时，不应仅仅考虑肺感染性疾病，特别是长期抗炎无效或抗结核治疗无效，伴有咯血，肾脏损害，皮肤损害，周围神经损害等情况时更应怀疑血管炎的诊断；体会（2）难以解释的肺部体征伴有多系统损害时应考虑肺血管炎的可能，如病史不典型的肺气肿，不明原因的湿罗音等体会（3）血沉显著增快，C反应蛋白明显增高，抗中性粒细胞胞浆抗体阳性高度提示血管炎的诊断，风湿多肽抗体及类风湿因子的检测对排除结缔组织病继发性血管炎有帮助。体会（4）皮损处及肾脏活检对确诊极
13、有帮助，肺组织活检十分困难，孤立性肺血管炎诊断需做肺活检。肺泡灌洗液发现肺泡内出血对诊断也有很强的提示作用。相关论文目录相关论文目录 1.张波，高和，彭渤，发热-肺部湿罗音-皮疹-顽固性胸痛（）。中华医学杂志，2002；82（14）：9992.张波，高和，彭渤，发热-肺部湿罗音-皮疹-顽固性胸痛（）。中华医学杂志，2002；82（15）：1070-10713.张波，高和，于红，小血管炎的肺脏表现6例报告并文献复习。中国呼吸与危重病监护杂志，2004；3（4）：219-2224.张波，高和，彭渤，血管炎3例报告并文献复习。中华实用医药杂志，2003，3（15）：1413-14145.张波，王蓉美
14、，王东，发热、咯血、急性呼吸衰竭（弥漫性肺泡出血）。世界急危重病医学杂志，2005，2（2）：637-6396.张波，王蓉美，王东，顽固性喘息、反复游走性肺炎、血嗜酸性粒细胞增高（Chrug-Strauss 综合征）。世界急危重病医学杂志，2005，2（2）：733-7357.张波。Chrug-Strauss 综合征1例报告。临床肺科杂志，2004，9（4）：4338.伦立德，黄志芳，张波。急性肾功能衰竭伴双肺磨玻璃和蜂窝肺一例。中华结核和呼吸杂志，2005；28（2）：1019.张波，彭渤，王肇原。血管炎致肺纤维化2例报道。空军总医院学报，2005，21（2）：10810.张波。肺血管炎的诊
15、断和治疗。临床肺科杂志，2004，9（4）：374-37611.北京医学会呼吸疾病专业委员会（通讯作者，纪树国）。肺小血管炎座谈会纪要。中华结核和呼吸杂志，2003；25（7）：431-43312.纪树国，张波。肺小血管炎的诊治。心肺血管病杂志，2003，22（1）：59-6113.张波，纪树国。肺血管炎。见：蔡后荣，张湘燕，周贤梅 主编。弥漫性肺疾病：影像学、病理、临床。贵州科技出版社，2004，P261 治 疗 糖皮质激素（冲击与维持剂量）免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨碟令）血浆置换（严重肺泡出血者）大剂量免疫球蛋白（短期效果好）其他治疗预后 长期预后差 糖皮质激素相关副作
16、用大 免疫抑制剂起关键作用 注意泌尿系统毒性和血液、消化系统毒性典型病例介绍 男性，77岁 2004年12月起全身肌肉酸痛、乏力、伴双下肢水肿5月 以双下肢及髋周围肌肉疼痛为主 食欲明显下降、消瘦、间断低热 活动后气短、咳嗽 经常出现一过性皮疹，四肢多见 有甲状腺次切历史，慢支病史16年，肺结核史 2002年诊断为甲减，长期口服甲状腺素片 体检：双肺湿罗音辅助检查（04年12月）WBC10*109,N66.4%,L20%,E3.8%Hb115g 尿常规:WBC(-),Pr(-),潜血200cells/ul,尿沉渣RBC3.6-5.9E/ul(140mm/h,CRP83.3mg/L,RF114I
17、U/ml(0-25)ANA弱阳性,抗ENA抗体系列(-),抗DNAs(-)IgG26.9g/L,IgA5.06g/L,IgM1.11g/L,C30.73g/L,C40.1g/L,结核抗体、支原体、军团菌抗体阴性初步诊断 慢性支气管炎、肺气肿 肺纤维化？结缔组织病 类风湿性关节炎？甲状腺功能低下 下一步应做哪些检查？进一步检查 心脏超声：左心室舒张功能减退 腹部超声：肝脏非均质改变，右肾囊肿 气钡双重灌肛未发生异常 胸部CT示双肺慢性间质性炎症 心电图正常 听力检查：神经性耳聋 肌电图：周围神经损害2004年2月2月7日:WBC7.6*109,N76.4%,L20%,Hb92g/L2月16日:E
18、SR125mm/h,Cr177,GOT50,GPT80,尿潜血200cell,RBC17.8E/ul2月21日:BUN22.9,Cr254,GOT98,GPT612月24日:尿三杯试验:全程血尿,管型2-3个 24小时尿蛋白1140mg/24h3月1日:Hb81g/L,Cr478下一步检查重点 ANA1:80(弱阳性)ANCA(IIF法):P-ANCA 1:640阳性(300RU/ml(90%)鼻窦、耳、鼻咽部、口咽部 E-N-T检查具有特殊意义 病理活检往往无特征性改变 气管、支气管受累（10-30%）声门下狭窄、大气道狭窄 呼吸困难、喘息、喘鸣 流速-容量环变化Wegener肉芽肿临床特征
19、 肺受累（55-90%）单发或多发结节影伴或不伴空洞形成 弥漫性肺泡渗出或肺泡-间质浸润 提示肺泡出血或肉芽肿性炎症 局限性浸润或实变 纵隔淋巴结肿大 胸膜受累 肾脏受累（节段性局灶肾小球肾炎，70-85%）血尿、蛋白尿、管型、急性肾衰 Wegener肉芽肿肺表现Wegener肉芽肿临床特征 眼受累（20-50%）结合膜炎、巩膜炎、视神经炎、视网膜炎 神经系统受累（10-54%）中枢神经受累：脑梗塞或出血、颅神经麻痹 周围神经受累：单神经炎或多神经炎 皮肤受累（14-50%）紫癜、皮下结节、丘疹、瘀点、瘀斑、溃疡 非特异性斑疹、斑丘疹Wegener肉芽肿临床特征 消化道受累（4-10%）腹痛、
20、腹泻、消化道出血、穿孔 心脏受累（8-15%）心包炎、心律失常、心肌病 与预后明确有关 全身非特异症状（30-80%）肌痛、乏力、发热、关节疼、体重下降Wegener肉芽肿治疗 稳定患者 强的松1mg/kg/d 3-6月或缓解后减量 环磷酰胺1-2 mg/kg/d（为减轻毒性反应可以硫唑嘌呤或氨甲喋呤在3个月后替代环磷酰胺）重症患者（PGN、DAH、CNS）甲强龙1g/d+环磷酰胺0.2/d,IV,3d 血浆置换CSS临床特征 几乎所有患者有哮喘史 70%患者有副鼻窦炎、过敏性鼻炎和/或鼻息肉 全身非特异性症状多见 肺浸润38-77%，胸腔积液3%（Eos）周围神经病变64-75%皮肤损害40
21、-70%消化道症状37-42%心包炎23%，心肌炎13%血Eos增高、1/3到1/2患者pANCA阳性 糖皮质激素治疗为主，重症患者可用环磷酰胺病例介绍 男性，72岁，ID4311 间断咳嗽、咳痰8年，加重伴痰中带血丝10天于2007-2-5入院 2003年曾因支气管扩张入院治疗 无明显呼吸道症状化验检查 WBC11.6G,N70.5%,L20.3%,E1.9%,Hb82g/L CRP58.4mg/L,ESR140mm/h PH7.411,PaO267.2mmHg,PaCO235.4mmHg 抗核抗体弱阳性,抗ENA系列(-)尿潜血10cell/ul,尿Pr(-)肿瘤系列,结核抗体阴性初步诊断
22、 ILD 弥漫型肺泡出血综合征 结缔组织病肺损害?其他诊断?支气管扩张症进一步检查 纤维支气管镜 ANCA检查 IIF-ANCA P1:320,MPO-ANCA109U/ml(20)副鼻窦影像检查 治疗 强的松10mg,3次/d 1月后逐渐减量病情演变 停用激素治疗2月后 2007年5月18日再次因咳嗽、咳痰伴发热1周入院 WBC7.4G,N70.9%,L20.3%,Hb79g/L CRP42.3mg/L,ESR100mm/h 尿RBC2-4/HP，尿潜血阳性 P-ANCA（+），抗MPO抗体62%(23%)抗PR3抗体38%（17%)诊断与治疗 ANCA相关性小血管炎 WG?MPA?治疗 强
23、的松45mg/d,2week 强的松30mg/d,4week 环磷酰胺200mg/d,Po,3week 环磷酰胺200mg/d,Po,2次/weekp 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
