1、l涪陵中心医院消化内科涪陵中心医院消化内科l保肝药物保肝药物?l护肝药物护肝药物?l防治肝细胞损伤的药物防治肝细胞损伤的药物l保肝药物临床使用非常普遍保肝药物临床使用非常普遍l我国是肝炎大国我国是肝炎大国,肝病肝病患者众多患者众多l肝功异常可发生于肝功异常可发生于多种疾病多种疾病 或因或因多种药物多种药物引起引起解热镇痛药物解热镇痛药物降血脂药降血脂药抗生素等抗生素等l保肝药物保肝药物种类繁多种类繁多作用各异作用各异价格相差也很大价格相差也很大虽然本类药物毒副作用轻微虽然本类药物毒副作用轻微安全性较好安全性较好l如果选择和用药方法不当也会影响治疗如果选择和用药方法不当也会影响治疗效果效果l增加
2、患者经济负担增加患者经济负担l甚至产生某些不良反应甚至产生某些不良反应l能够促进能量代谢能够促进能量代谢,保持代谢所需各种酶的保持代谢所需各种酶的正常活性正常活性,各种水溶性维生素各种水溶性维生素,如维生素如维生素C、复合维生复合维生素素B、辅酶辅酶A、ATPl脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担,一般不用。一般不用。格林福斯格林福斯l必需磷脂是必需磷脂是细胞膜细胞膜的重要组分，各的重要组分，各种肝病均存在肝细胞膜与细胞线粒种肝病均存在肝细胞膜与细胞线粒体超微结构损伤并伴磷脂丢失体超微结构损伤并伴磷脂丢失,细胞细胞呼吸与能量合成不足这一呼吸与能量合成不足这一
3、中心环节中心环节。l 此类药物系此类药物系自大豆油自大豆油中提取的中提取的一种一种磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱,其中大部分为其中大部分为人体不能自身合成的必需磷脂人体不能自身合成的必需磷脂1,2 二亚油磷脂酰胆碱二亚油磷脂酰胆碱,为目前疗为目前疗效肯定的保肝药物。效肯定的保肝药物。Carbon碳Linoleic acid亚油酸Hydrogen氢Phosphorus磷Polar group=choline 极性基团=胆碱Oxygen氧Linoleic acid亚油酸绝大多数多烯磷脂酰胆碱(PPC)分子在两个烃基侧链上都是含有不饱和双健的亚油酸，这是“必需”磷脂与其他所有磷脂的重要区别。多烯磷脂酰胆碱的分
4、子结构多烯磷脂酰胆碱的分子结构多烯磷脂酰胆碱(PPC 分子结构例图二亚油酰胆碱(DLPC)l采取补充外源性磷脂采取补充外源性磷脂,将将多不饱和磷多不饱和磷脂脂引入肝细胞膜结构内引入肝细胞膜结构内,替代内源性饱和替代内源性饱和磷脂磷脂,使膜流动性与跨膜转运系统活性增使膜流动性与跨膜转运系统活性增强强,受损的膜结构因之得以恢复。并且能受损的膜结构因之得以恢复。并且能明显改善营养物质和电解质的明显改善营养物质和电解质的跨膜过程跨膜过程,增加磷脂依赖性酶类的活性增加磷脂依赖性酶类的活性l高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器胞器膜膜相结合相结合,能为肝脏提供大量的能量
5、；能为肝脏提供大量的能量；l还可以分泌入胆汁还可以分泌入胆汁,改善胆汁中胆固醇和改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值磷脂的比值,增加胆汁成分的水溶性增加胆汁成分的水溶性,降低降低胆结石形成指数。胆结石形成指数。l口服或静脉给药均吸收迅速口服或静脉给药均吸收迅速,经经肝代谢肝代谢,大部分为机体利用大部分为机体利用,代谢代谢物自尿排出物自尿排出l同位素示踪同位素示踪实验表明实验表明,用药用药12 h 即可进入肝细胞内即可进入肝细胞内,并与血清磷并与血清磷脂进行持续交换脂进行持续交换。l代表药物：代表药物：易善复易善复肝得健针肝得健针l应餐后口服应餐后口服静脉用药应以不含电解质溶液稀静脉用药应以不含电解质溶
6、液稀释释l常用剂量常用剂量,口服口服2片片,每日每日3次次;l静脉静脉:2040 ml/d,维持量减半维持量减半l易复善可作为多不饱和脂肪酸和胆碱载体l易复善对脂质过氧化反应的影响l易复善可作为增溶剂l易复善可保护免疫性肝细胞l易复善可抗细胞纤维化l易复善可作为生物膜形成和再生的构成成分l易复善可增加生物膜流动性l易复善可调节膜结合酶系统的活性l易复善对脂蛋白代谢的影响l易复善对血流动力学的作用l易复善可转运药物或模拟HDL的作用通过易善复到达机体的磷脂与内源性磷脂酰胆碱通过脂肪酸模式进入机体的方式不同。1,2-二亚油酰磷脂酰胆碱是易善复的主要活性成分，正常情况下不存在于机体。药物的吸收：药物
7、的吸收：磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(PC)1-酰基溶血磷脂胆碱酰基溶血磷脂胆碱(1-Acyl-Lyso-PC)脂肪酸脂肪酸(FA)磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(PC)脂肪酸辅酶脂肪酸辅酶A(FA)磷脂酶磷脂酶A溶血溶血PC酰基酰基转移酶转移酶甘油磷脂酰胆碱甘油磷脂酰胆碱(GPC)脂肪酸脂肪酸(FA)甘油三酯甘油三酯(TG)Kennedy通路通路磷脂酰甘油磷脂酰甘油(GP)胆碱胆碱(C)+甘油磷脂酰甘油磷脂酰胆碱二酯酶胆碱二酯酶9050哺乳动物，口服游离不饱和脂肪酸改变内源性磷脂酰胆碱脂肪酸的效率不及50%，所以不能产生在1位和2位含多不饱和脂肪酸的分子。易善复适应症易善复适应症v急性或慢性肝炎急性或慢性肝炎
8、v肝硬化肝硬化v肝性昏迷肝性昏迷v肝中毒症肝中毒症v由各种原因引起的肝脏脂肪变性，胆汁瘀积由各种原因引起的肝脏脂肪变性，胆汁瘀积据国内外多组多中心报告据国内外多组多中心报告l重症肝炎重症肝炎给予基础磷脂给予基础磷脂1.21.8 gd静脉滴注静脉滴注,有效率有效率72%l慢性肝炎慢性肝炎每天口服每天口服6 粒粒,6 个月有效率个月有效率93.7%l脂肪肝脂肪肝有效率有效率80%l酗酒昏迷酗酒昏迷者每次用药者每次用药1.8 g,bid,静脉滴静脉滴注可加速清醒注可加速清醒l以本药联合干扰素治疗乙、丙型肝炎以本药联合干扰素治疗乙、丙型肝炎,对对减少停药反跳有较好作用减少停药反跳有较好作用l不良反应较
9、少见不良反应较少见,可有胃肠功能紊乱可有胃肠功能紊乱排便增多排便增多腹泻等腹泻等l含苯甲醇含苯甲醇,禁用于新生儿禁用于新生儿,妊娠前妊娠前3个月慎个月慎用用l氧化应激是临床氧化应激是临床肝细胞损伤肝细胞损伤的主要机制的主要机制之一之一l活性氧等活性氧等自由基自由基可与不饱和脂肪酸作用可与不饱和脂肪酸作用引发脂质过氧化反应引发脂质过氧化反应,损伤细胞膜损伤细胞膜,染色体染色体畸变畸变,DNA 断裂断裂l有效有效清除自由基清除自由基,防御脂质过氧化防御脂质过氧化就成为就成为抗肝细胞损伤的研究重点之一。抗肝细胞损伤的研究重点之一。l提供提供巯基或葡萄糖醛酸巯基或葡萄糖醛酸,增强解毒功能增强解毒功能l
10、肝泰乐、谷胱甘肽、硫普罗宁、青霉胺等。肝泰乐、谷胱甘肽、硫普罗宁、青霉胺等。l还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽主要在肝脏合成主要在肝脏合成,广泛分布广泛分布于各组织器官于各组织器官,它与体内过氧化物和自由基它与体内过氧化物和自由基结合结合,对抗氧化剂对巯基的破坏对抗氧化剂对巯基的破坏,保护细胞保护细胞中中含巯基的蛋白和酶含巯基的蛋白和酶,对抗其对脏器的损伤。对抗其对脏器的损伤。l不能不能与与VitB12、VitK3、抗组胺药、抗组胺药、磺胺、四环素混用。磺胺、四环素混用。l无明确不良反应和用药禁忌无明确不良反应和用药禁忌l硫普罗宁硫普罗宁(凯西来凯西来)提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基提供巯基、
11、解毒、抗组胺和清除自由基,保护保护肝细胞。肝细胞。l硫普罗宁硫普罗宁(tripronin)是一种含是一种含游离巯基的甘氨游离巯基的甘氨酸衍生物酸衍生物,主要机制是其对肝脏线粒体产生的自主要机制是其对肝脏线粒体产生的自由基清除作用由基清除作用 l口服易吸收口服易吸收l肝脏代谢肝脏代谢l大部分由尿排出大部分由尿排出l不良反应不良反应:过敏过敏;消化道反应消化道反应;味觉异常味觉异常;蛋白尿蛋白尿;粒细胞减少等。粒细胞减少等。l禁忌禁忌:过敏过敏;重症肝病、肾病重症肝病、肾病;妊娠及哺乳妇女妊娠及哺乳妇女;l慎用慎用:儿童儿童l本品宜饭后服本品宜饭后服,多饮水。多饮水。l剂量剂量:口服口服10020
12、0 mg,每日每日3次。次。静脉静脉6001 200 mg/d,分分12次。次。l进入体内主要参与进入体内主要参与嘌呤类核苷酸嘌呤类核苷酸的合成的合成,具有促具有促进肝细胞再生作用。进肝细胞再生作用。l通过提供通过提供游离巯基游离巯基并活化超氧化物歧化酶并活化超氧化物歧化酶SOD。l保护与促进肝脏多种酶的活性。保护与促进肝脏多种酶的活性。l增强肝脏的解毒功能。增强肝脏的解毒功能。l稳定肝细胞膜与线粒体稳定肝细胞膜与线粒体膜膜l抑制成纤维细胞增生抑制成纤维细胞增生l对各型肝炎包括对各型肝炎包括药物及酒精性肝药物及酒精性肝病、脂肪肝病、脂肪肝等均有疗效。等均有疗效。lTAD 由谷氨酸、甘氨酸组成由
13、谷氨酸、甘氨酸组成,l结构中含有活性的结构中含有活性的-SH 基团基团,在体内在体内谷氨酰循环谷氨酰循环中提供谷酰基以维持中提供谷酰基以维持细胞的正常代谢与膜完整性。细胞的正常代谢与膜完整性。l在肝细胞受损时在肝细胞受损时,TAD 可为可为谷胱甘肽过氧谷胱甘肽过氧化酶提供还原剂化酶提供还原剂,从而抑制或减少自由基从而抑制或减少自由基产生产生,保护肝细胞免受损害。保护肝细胞免受损害。l适用于适用于各种急慢性肝病各种急慢性肝病,常用常用600-1200mg加加10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml 中静脉滴注中静脉滴注,4 周为周为1 个疗程个疗程临床症状及肝功能缓解率临床症状及肝功能缓解率82
14、.6%。l褪黑素褪黑素(melatonin)是由松果体全合成和是由松果体全合成和分泌的一种激素。分泌的一种激素。l新近的研究发现它还是一种强抗氧化剂新近的研究发现它还是一种强抗氧化剂,具有具有肝细胞保护作用肝细胞保护作用。l褪黑素可通过抗氧化及抗炎作用而发挥褪黑素可通过抗氧化及抗炎作用而发挥保肝疗效。保肝疗效。l褪黑素的抗氧化作用与其化学结构密切褪黑素的抗氧化作用与其化学结构密切相关。相关。l有有类激素作用类激素作用 主要为甘草甜素制剂：主要为甘草甜素制剂：复方甘草酸单铵复方甘草酸单铵(强力宁强力宁)甘草酸二铵甘草酸二铵(甘利欣甘利欣)复方甘草甜素复方甘草甜素(美能美能)等等本类药物作用机制包
15、括本类药物作用机制包括:l 有肾上腺皮质激素样作用有肾上腺皮质激素样作用,无无明显明显 皮质皮质激素样副作用激素样副作用;l 促进胆色素代谢促进胆色素代谢,减少丙氨酸氨基转移减少丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶释放酶和天冬氨酸氨基转移酶释放,有有退黄退黄和和解毒解毒作用作用;l 诱生诱生IFN及白细胞介素及白细胞介素,有抗病有抗病毒作用毒作用,提高提高NK细胞活性和细胞活性和OKT4/OKT8 比值比值,有杀伤异常细胞的作用有杀伤异常细胞的作用;l 激活激活网状内皮系统网状内皮系统,增强单核增强单核巨巨噬细胞的功能噬细胞的功能l 抑制抑制肥大细胞肥大细胞释放组织胺释放组织胺,有抗过敏作用有
16、抗过敏作用;l抑制细胞膜磷酸酶抑制细胞膜磷酸酶A2(PL2A2)和前列和前列腺素腺素E2(PGE2)的形成的形成,有抗炎作用有抗炎作用;l 抑制自由基和过氧化脂质抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成的产生和形成,对肝细胞有保护作用对肝细胞有保护作用,降低脯氨羟化酶的活降低脯氨羟化酶的活性性,阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积,有抗有抗纤维化作用纤维化作用;l 调节钙离子通道调节钙离子通道,保护溶酶体膜及线保护溶酶体膜及线粒体粒体,减轻细胞的损伤坏死减轻细胞的损伤坏死;l 促进上皮细胞产生黏多糖促进上皮细胞产生黏多糖,对治疗和预对治疗和预防感染有一定作用。防感染有一定作用
17、。l本类药物口服吸收不完全本类药物口服吸收不完全,不受食物影响不受食物影响,主要经胆汁排出。主要经胆汁排出。l常见常见副作用副作用有低钾、水钠潴留、浮肿。有低钾、水钠潴留、浮肿。l严重严重低钾低钾或或高钠血症高钠血症、充血性心力衰竭充血性心力衰竭和和肾功能衰竭肾功能衰竭者禁用者禁用,妊娠妇女和新生儿妊娠妇女和新生儿慎用。慎用。l静脉给药宜以葡萄糖液溶解静脉给药宜以葡萄糖液溶解l常用剂量常用剂量:口服口服甘草酸二铵甘草酸二铵150 mg,每日每日3次次l复方甘草甜素复方甘草甜素2片片,每每 日日3次次;l静脉静脉复方甘草酸单铵，每次复方甘草酸单铵，每次40100 ml/d;l甘草酸二铵甘草酸二铵
18、150200 mg/d;l复方甘草甜素复方甘草甜素60100 ml/dl肝内胆汁淤积时内源性疏水性胆汁酸在肝肝内胆汁淤积时内源性疏水性胆汁酸在肝内潴留内潴留,可可干扰生物膜的脂质成分干扰生物膜的脂质成分,破坏肝破坏肝细胞细胞,还可诱导还可诱导肝细胞凋亡肝细胞凋亡,因此因此抗胆汁淤抗胆汁淤积积就成为治疗胆汁淤积型肝病的重要措施。就成为治疗胆汁淤积型肝病的重要措施。l某些抗胆汁郁积药物还某些抗胆汁郁积药物还直接保护直接保护肝细胞。肝细胞。l熊去氧胆酸熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)属亲水性胆汁酸属亲水性胆汁酸,不易通过细胞膜不易通过细胞膜,不会损伤不会损伤肝细胞肝细胞
19、,能通过能通过“胆汁胆汁-肝脏短路机制肝脏短路机制”促发促发胆汁流胆汁流,从而减少胆汁淤积从而减少胆汁淤积,改善肝功能。改善肝功能。lUDCA 不仅可以通过不仅可以通过稀释毒性胆盐稀释毒性胆盐保护肝保护肝细胞膜不受其毒性侵害细胞膜不受其毒性侵害,而且还能直接保护而且还能直接保护肝细胞。肝细胞。UDCA 还可通过如下机制作用还可通过如下机制作用l(1)UDCA 可抑制毒性胆汁酸诱导的可抑制毒性胆汁酸诱导的线粒体渗透性转线粒体渗透性转运运,并可作为并可作为抗氧化剂抗氧化剂防御氧化过度造成的肝细胞损防御氧化过度造成的肝细胞损伤伤;l(2)通过免疫调节作用抑制血清细胞间粘附分子通过免疫调节作用抑制血清
20、细胞间粘附分子-1 的合成及增强对它的清除作用的合成及增强对它的清除作用,减少细胞毒减少细胞毒T 细胞细胞(CTL),从而抑制从而抑制CTL 对靶细胞的攻击作用对靶细胞的攻击作用;l(3)抑制抑制TGF-1,从而从而抑制抑制肝细胞凋亡。肝细胞凋亡。020406080100治疗前治疗4 周治疗8 周治疗1 2 周小剂量组大剂量组联合治疗组050100150200治疗前治疗4 周治疗8 周治疗1 2 周小剂量组大剂量组联合治疗组lS-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(S-adenosyl2methionine,SAM)作为作为甲基供体和甲基供体和生理性巯基化合物生理性巯基化合物的前体参与体内重要的生的前体参与
21、体内重要的生化反应。化反应。l体外研究发现体外研究发现,SAM可可减少减少毒性胆汁酸所诱导毒性胆汁酸所诱导的原代培养大鼠肝细胞的的原代培养大鼠肝细胞的凋亡凋亡,但是这种作用但是这种作用与与SAM依赖的依赖的GSH 的合成无关。的合成无关。l提示提示SAM 可直接抗肝细胞凋亡。可直接抗肝细胞凋亡。外源性外源性SAM 还可增加细菌内毒素还可增加细菌内毒素(lipopolysaccharide,LPS)诱导诱导鼠巨噬细鼠巨噬细胞合成胞合成IL-10,抑制抑制LPS 激发肝脏激发肝脏Kupffer 细胞表达细胞表达TNF-。显示显示SAM 还可能通过还可能通过免疫调节免疫调节作用来实现作用来实现其保肝
22、作用。其保肝作用。最近的研究显示表达肝脏最近的研究显示表达肝脏SAM合成酶的合成酶的基因敲除小鼠于基因敲除小鼠于8月龄即可自发出现脂肪性月龄即可自发出现脂肪性肝炎肝炎,并异常表达与线粒体功能缺陷相关并异常表达与线粒体功能缺陷相关抑抑制素制素1(prohibitin 1),而对离体大鼠肝细胞而对离体大鼠肝细胞的实验显示的实验显示,SAM 可调节抑制素可调节抑制素1 含量。含量。可见可见SAM对于维护正常肝功能具有重要对于维护正常肝功能具有重要意义意义l茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩甙的有茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩甙的有效成分效成分,l有利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、解热、有利胆、退黄、降
23、酶、保肝、利尿、解热、提高免疫力提高免疫力等作用。等作用。l成人用量成人用量:40 60 ml,用用10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250 ml或或500 ml稀释后静脉滴注稀释后静脉滴注,每日每日1 次。次。l苦黄注射液苦黄注射液 l促肝细胞生长素促肝细胞生长素(HGF)是一种多肽类活是一种多肽类活性物质性物质,能促进肝细胞的能促进肝细胞的DNA 的合成的合成,能能保护肝细胞膜保护肝细胞膜,增加枯否氏细胞功能增加枯否氏细胞功能,抑制抑制肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)的作用的作用,对重型肝炎对重型肝炎应早期应用应早期应用:80 120mg,静脉点滴静脉点滴,1 次次/d,疗程疗程13 月。月
24、。l可增加可增加DNA 及蛋白质的合成及蛋白质的合成,有利于肝细有利于肝细胞的再生胞的再生,l用于重型肝炎用于重型肝炎:10%G.S 250-500ml 加加入胰高血糖素入胰高血糖素1mg,普通胰岛素普通胰岛素10 单位静单位静脉点滴脉点滴,1 次次/d,疗程疗程412 周。周。l生长激素生长激素(GH)是人体主要的促进蛋白质是人体主要的促进蛋白质合成的激素合成的激素,GH为肝细胞生长因子之一为肝细胞生长因子之一,可促进摄取的氨基酸进入肝内可促进摄取的氨基酸进入肝内,加速活化加速活化的氨基渗入核糖体的多肽链中的氨基渗入核糖体的多肽链中,直接刺激直接刺激肝脏合成蛋白质肝脏合成蛋白质,逆转负氮平衡
25、逆转负氮平衡,呈明显的呈明显的“潴氮潴氮”效应。效应。l作为细胞核分裂增殖的重要调节剂作为细胞核分裂增殖的重要调节剂,GH 作作用于肝细胞膜上的用于肝细胞膜上的GH受体受体,产生产生胰岛素样胰岛素样生长因子生长因子(IGF),显著增加肝细胞显著增加肝细胞RNA 的的合成及含量合成及含量,促进肝细胞再生促进肝细胞再生,增加肝内能增加肝内能量代谢。量代谢。l每次每次4 IU,每周每周23 次皮下注射次皮下注射,共共8 周。周。清蛋白于用后清蛋白于用后4 周显著回升。适用于慢性周显著回升。适用于慢性肝病、肝硬化低蛋白血症。对失代偿期肝肝病、肝硬化低蛋白血症。对失代偿期肝硬化硬化,GH 可防止或延迟肝
26、性脑病和肝肾综可防止或延迟肝性脑病和肝肾综合征的发生合征的发生。均为合成五味子丙素时的中间体均为合成五味子丙素时的中间体,对对细胞色素细胞色素P450 酶活性有明显诱导作用酶活性有明显诱导作用,从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。毒能力。(1)联苯双酯联苯双酯:其突出的其突出的优点优点是：是：l降酶迅速降酶迅速l应用方便应用方便l价格低价格低l罕见不良反应罕见不良反应作用机制作用机制：l增强肝脏的解毒功能增强肝脏的解毒功能l减轻肝脏的病理损害减轻肝脏的病理损害l保护肝细胞保护肝细胞,促进肝细胞再生促进肝细胞再生,从而改善肝功能从而改善肝功能l缺点是易反跳
27、缺点是易反跳l临床应用降酶效果明显临床应用降酶效果明显,且随疗程的延长而且随疗程的延长而提高。提高。l但多数降酶效果较好的药物但多数降酶效果较好的药物,停药后均易反停药后均易反跳跳,所以应改变一些医生应用此药的误区所以应改变一些医生应用此药的误区:害害怕反跳而不敢使用怕反跳而不敢使用,因为其药理作用决定了因为其药理作用决定了其降酶的效果。其降酶的效果。l用法：用法：10 粒（粒（15mg）/次次,3 次次/d,逐渐减逐渐减量量,以防止反跳以防止反跳,疗程疗程36 月月(2)百塞诺百塞诺(双环醇片双环醇片):l为为联苯双酯联苯双酯结构结构类似药物类似药物,2550mg,3 次次/d,疗程疗程6
28、月左右月左右,应逐渐减量应逐渐减量l应用后如降酶效果差应用后如降酶效果差,可增加剂量至可增加剂量至50mg/次次,3 次次/d。坪消化(3)五味子五味子:易反跳。易反跳。(4)垂盆草冲剂垂盆草冲剂:缺点同上。缺点同上。(5)山豆根注射液山豆根注射液(肝炎灵注射液肝炎灵注射液):作用机理作用机理与联苯双酯相似与联苯双酯相似,降酶效果明显降酶效果明显,24ml 肌肌肉注射肉注射,1 次次/d,疗程疗程2月左右月左右,缺点也是易于缺点也是易于反跳反跳,停药前也应逐渐减量停药前也应逐渐减量(6)齐墩果酸齐墩果酸：4080mg,2 次次/d。(7)水飞蓟素水飞蓟素(益肝灵及复方益肝灵益肝灵及复方益肝灵)
29、:34 片片/次次,2 次次/d。(8)澳泰乐澳泰乐冲剂：冲剂：1 袋袋/次次,3 次次/d。(9)五灵丸五灵丸(10)护肝宁护肝宁(以垂盆草为主以垂盆草为主,加入丹参加入丹参,灵芝灵芝及虎杖及虎杖):45 片片/次次,3 次次/d。(11)肝乐欣肝乐欣。(12)肝胆清肝胆清:具有清热解毒具有清热解毒,舒肝利胆舒肝利胆,软肝软肝缩脾的作用缩脾的作用,可用于肝胆疾患。可用于肝胆疾患。(13)肝泰舒肝泰舒:具有保肝改善肝功能的作具有保肝改善肝功能的作 用。用。(14)朝阳丸朝阳丸(丹丹)。(15)护肝片护肝片:是最为简单廉价的保肝药物。是最为简单廉价的保肝药物。(16)乙肝健乙肝健(分分A、B 片
30、片):包括藏药和黄芪包括藏药和黄芪,甘甘 草等成分。草等成分。(17)草仙乙肝草仙乙肝胶囊胶囊:可改善肝脏中的蛋白质合可改善肝脏中的蛋白质合成。成。(18)甘草甜素甘草甜素 (片剂及复方甘草甜素注射液片剂及复方甘草甜素注射液):日本配方日本配方国产制剂是国产制剂是强力宁强力宁及及甘利欣甘利欣。本药是从中药甘草提取的有效成分本药是从中药甘草提取的有效成分有抗炎有抗炎,保护肝细胞膜及改善肝功能的作用保护肝细胞膜及改善肝功能的作用本药结构与本药结构与类固醇类固醇相似相似,但它无皮质激素的但它无皮质激素的不良反应。不良反应。l(19)强力宁强力宁:4060ml 加入加入10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液2
31、00ml 中静脉点滴中静脉点滴,1次次/d,停药前均应逐停药前均应逐渐减量。渐减量。(20)甘利欣甘利欣:30ml 加入加入10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液200ml 静脉点静脉点滴滴,1 次次/d；口服口服:3 粒粒(150mg),3 次次/d,停药前停药前也应逐渐减量。也应逐渐减量。以上两种制剂以上两种制剂(19、20)在在低钾低钾,高钠血症及高钠血症及高血压高血压,心衰心衰,肾衰时禁用肾衰时禁用,因有时可引起水因有时可引起水,钠钠储留储留,引起水肿或血压升高引起水肿或血压升高,而甘草甜素此副作而甘草甜素此副作用相对少见。用相对少见。体内某些血管活性物质可以调节肝体内某些血管活性物质可以调节
32、肝细胞的功能细胞的功能,发挥肝细胞保护因子的作发挥肝细胞保护因子的作用。用。前列腺素前列腺素E1(prostaglandin E1,PGE1)是近些年研究较多的内源性保护因是近些年研究较多的内源性保护因子之一。子之一。l前列腺素前列腺素E (PGE):前列腺素前列腺素E 具有具有广泛广泛的生物活性的生物活性,能明显降低能明显降低TNF 的水平的水平,并能减轻内毒素引起的肝细胞坏死并能减轻内毒素引起的肝细胞坏死,且具有保护肝细胞膜的功能。且具有保护肝细胞膜的功能。l用法：用法：10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml 中加入中加入PGE,100200g静脉点滴静脉点滴,1520 滴滴/min,1
33、 次次/d,疗程疗程714d。l能保护肝细胞、降低胆红素能保护肝细胞、降低胆红素,可用于可用于暴发性肝炎暴发性肝炎和淤胆型肝炎和淤胆型肝炎的治疗的治疗l大量的临床试验证实水飞蓟素和苦参大量的临床试验证实水飞蓟素和苦参素等天然活性成分可保护肝细胞、改素等天然活性成分可保护肝细胞、改善肝功能。善肝功能。1水飞蓟素水飞蓟素水飞蓟素水飞蓟素(silymarin)系从水飞蓟果实中系从水飞蓟果实中分离精制的一种天然黄酮木脂素混合物分离精制的一种天然黄酮木脂素混合物,主主要由水飞蓟宾、水飞蓟宁、水飞蓟亭组成要由水飞蓟宾、水飞蓟宁、水飞蓟亭组成,是目前公认的具有保肝作用的天然活性成是目前公认的具有保肝作用的天
34、然活性成分分,其主要机制为清除自由基、抗脂质过氧其主要机制为清除自由基、抗脂质过氧化作用。化作用。此外还有此外还有:(1)抗炎及免疫调节作用抗炎及免疫调节作用。水飞蓟宾水飞蓟宾可抑制可抑制TNF-,INF-,IL-4,IL-2 和可诱导型一氧化氮合酶在肝内的表达和可诱导型一氧化氮合酶在肝内的表达,增增加加IL-10 的合成的合成,从而抑制从而抑制T 细胞介导的肝细胞介导的肝损伤损伤;(2)促进肝细胞修复和再生促进肝细胞修复和再生水飞蓟素制剂利加进入肝细胞后可与雌水飞蓟素制剂利加进入肝细胞后可与雌二醇受体结合并激活二醇受体结合并激活,活化的受体可增强肝活化的受体可增强肝细胞核内细胞核内RNA 聚
35、合酶聚合酶I 活活性性,使核糖体使核糖体RNA 转录增强转录增强,胞浆内核糖体数目增多胞浆内核糖体数目增多,促进酶及促进酶及结构蛋白等的合成结构蛋白等的合成,并间接促进细胞并间接促进细胞DNA 的的合成合成,有利于肝细胞的修复和再生。有利于肝细胞的修复和再生。2 .苦参素苦参素苦参素苦参素(oxymatrine)亦称为苦参碱或氧亦称为苦参碱或氧化苦参碱化苦参碱,是中药苦豆子的主要有效成份。是中药苦豆子的主要有效成份。苦参素碱可能通过抗脂质过氧化和抗肝苦参素碱可能通过抗脂质过氧化和抗肝纤维化作用而实现其抗免疫性肝损伤作纤维化作用而实现其抗免疫性肝损伤作用用,且疗效与丹参相似。且疗效与丹参相似。l
36、 祖国传统医学对急慢性肝病的治疗均祖国传统医学对急慢性肝病的治疗均有独到之处有独到之处,许多药物均有明显保肝降酶许多药物均有明显保肝降酶功效功效,许多方剂安全有效许多方剂安全有效,临床应用很广。临床应用很广。1.丹参丹参 11.姜黄姜黄2.白芍白芍12.灵芝灵芝3.当归当归13.甘草甘草4.川芎川芎14.桃仁桃仁5.三七三七15.大黄大黄6.黄芪黄芪16.紫草紫草 7.冬虫夏草冬虫夏草 17.珍珠草珍珠草 8.五味子五味子 18.五味子五味子 9.猪苓猪苓 19.垂盆草垂盆草10.防己防己20.水飞蓟水飞蓟l不同程度的保肝作用不同程度的保肝作用l作用机制十分复杂作用机制十分复杂l综合作用综合作
37、用l确切效果难客观评价确切效果难客观评价(1)有黄疸者有黄疸者,如血清胆红素轻度升高如血清胆红素轻度升高 (2)(0.05l增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性l激活PPARl降低血浆脂肪酸浓度l细胞内脂质再分布l动物实验发现口服可降低ECM沉积和HSC激活（1）曲格列酮：已停用（2）罗格列酮（II-3）：开放实验l30位肝活检证实的NASH患者l4mg每天两次，持续48周，25例患者完成实验l结果：胰岛素敏感性增强，ALT降低（104至42U/L）组织学气球样变和窦周纤维化明显改善，但72周随访肝功能各项指标反跳回治疗前水平l副作用：血红蛋白降低，体重增加和多梦（3）吡格列酮（吡格列酮（II-3）
38、l18例例NASH口服口服48周（周（30mg/天）天）l所有患者所有患者ALT降低（平均降低降低（平均降低50U），），13例患者例患者（72%）ALT正常，正常，MRI显示肝脂肪量和体积减显示肝脂肪量和体积减少，糖和少，糖和FFA对胰岛素敏感性增加对胰岛素敏感性增加l脂肪变、细胞损伤、实质炎症脂肪变、细胞损伤、实质炎症Mallory小体和纤维小体和纤维化明显减轻（所有化明显减轻（所有P6.64mmol/LlLDL-C4.16mmol/LlHDL-C0.90mmol/LlTG2.26mmol/Ll氯贝丁酯：无效氯贝丁酯：无效l贝特类（贝特类（II-2）l他汀类（他汀类（II-2）l普罗布考（
39、普罗布考（II-1）l基础治疗半年不能减轻基础治疗半年不能减轻5%体重体重l每月减重每月减重102cm,女性女性85cm TG1.69mmol/l HDL-G：男性男性1.04 mmol/l,女性女性130 mmHg空腹血糖空腹血糖6.1 mmol/l西布曲明奥利司他例数1312体重10.28.4%IR 47%40%AST 41%39%ALT 59%58%GGT 27%25%B超脂肪变118ALP9%14%l体重：合理减重速率为体重：合理减重速率为0.45-0.9kg/周周l内脏脂肪贮积改善内脏脂肪贮积改善l转氨酶复常转氨酶复常l多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱l熊去氧胆酸熊去氧胆酸l维生素维生素
40、El甜菜碱甜菜碱lN乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸l牛磺酸牛磺酸1.急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎多为自限性经过多为自限性经过,保肝药物应用宜遵循保肝药物应用宜遵循简单、安全简单、安全原则原则,忌大量、多种滥用忌大量、多种滥用。一般给予维生素、肝泰乐一般给予维生素、肝泰乐,可再选用一可再选用一种中药如茵栀黄等。种中药如茵栀黄等。2.慢性病毒肝炎慢性病毒肝炎病程迁延病程迁延,病毒难于清除病毒难于清除,肝脏损伤与自肝脏损伤与自体免疫反应相关体免疫反应相关,保肝治疗是主要手段。保肝治疗是主要手段。此时选用抗炎保肝药物更为适当此时选用抗炎保肝药物更为适当,适当辅适当辅以营养补充类药物和中草药以营养补充类药物和
41、中草药,比如比如美能美能、维生素类维生素类、易善复易善复等。等。3.自身免疫性肝病自身免疫性肝病往往要应用激素和免疫抑制剂往往要应用激素和免疫抑制剂,保肝药保肝药物选用有物选用有类激素作用类激素作用的抗炎类为佳的抗炎类为佳,如如强强力宁力宁、双环醇双环醇片或片或复方甘草甜素复方甘草甜素等。本类等。本类疾病多有胆汁淤积表现疾病多有胆汁淤积表现,须加用利胆药物须加用利胆药物如如腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸熊去氧胆酸。4.药物性肝炎药物性肝炎发病机制包括药物直接损伤肝细胞和发病机制包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等过敏反应等,往往伴肝内胆汁淤积往往伴肝内胆汁淤积,重症须重症须应用应用糖皮质激素糖
42、皮质激素,较轻者以选抗炎类较轻者以选抗炎类(如复如复方方甘草酸单铵甘草酸单铵)和和利胆药物利胆药物为主为主;同时可加同时可加用解毒类药物如用解毒类药物如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽(泰特泰特),减轻药物毒性减轻药物毒性,促进药物排出。促进药物排出。5.先天性疾病先天性疾病主要是肝豆状核变性主要是肝豆状核变性,过多铜沉积于肝过多铜沉积于肝组织组织,应用应用青霉胺青霉胺和和硫普罗宁硫普罗宁。对于各种。对于各种先天性黄疸患者先天性黄疸患者,各种药物效果均不理想。各种药物效果均不理想。6.其他疾病并发肝脏损害其他疾病并发肝脏损害如全身重症感染或肝脓肿等如全身重症感染或肝脓肿等,以治疗以治疗原发病为主原发病为主,保肝治疗参考急性病毒性肝保肝治疗参考急性病毒性肝炎。炎。l保肝药物很多，应遵循循证医学证据选保肝药物很多，应遵循循证医学证据选用用l治疗时宜选用治疗时宜选用1-3种，不宜种类太多种，不宜种类太多l避免加重肝脏负担和经济负担避免加重肝脏负担和经济负担l注意药物间相互作用和不良反应注意药物间相互作用和不良反应
